Содержание материала

Различия в топографии прямой кишки у женщин связаны с наличием иных органов половой сферы.
У новорожденной девочки дно прямокишечно-маточного углубления отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на глубину 12,7 мм. С ростом это расстояние увеличивается и к 20 годам достигает 60—80 мм. Брюшинно-промежностный апоневроз, фиксирующий самую низкую часть брюшины к сухожильному центру промежности, отделяет внебрюшинные отделы прямой кишки от влагалища (рис. 190).
Мочевой пузырь у девочек располагается глубже, чем у мальчиков, что, по-видимому, можно связать с отсутствием у них предстательной железы. Передняя стенка пузыря расположена внебрюшинно и прилежит к передней стенке живота и таза. Сзади и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями кишок. Здесь он покрыт брюшиной до уровня расположения шейки матки. У девочек первых лет жизни высоко расположенный мочевой пузырь не имеет зоны соприкосновения с влагалищем. Лимфатические сосуды мочевого пузыря образуют широкие анастомозы с сосудами матки и влагалища. Эти связи замыкаются в лимфатических узлах, расположенных в основании широкой связки матки. Отсюда лимфа направляется в узлы, расположенные по ходу внутренней подвздошной вены.
Мочеточники, вступая в малый таз, перекрещиваются с сосудами яичника, заложенными в поддерживающей связке яичника. На боковой стенке таза мочеточники прилежат к яичникам, отделяясь от них лишь париетальной брюшиной. Затем мочеточники вступают в основание широкой связки матки, они прикрывают место отхождения маточной от внутренней подвздошной артерии. На некотором протяжении мочеточники и маточные артерии идут параллельно, но, не доходя до шейки матки, a. uterina делает резкий поворот медиально, пересекая мочеточник сверху. Последний, направляясь к мочевому пузырю, прилежит к переднебоковой стенке влагалища.
У новорожденной матка имеет почти цилиндрическую форму, несколько сдавленную в переднезаднем направлении. У нее хорошо развита шейка, несколько хуже — тело. На месте перехода шейки в тело имеется небольшой перешеек. Дно матки не выражено и нередко имеет седловидное очертание. Надвлагалищная и влагалищная порции шейки матки почти одинаковой длины. Шейка обращена назад и вниз. Внутренний зев не сформирован и зияет, без четких границ, переходит в полость матки. Наружный зев имеет форму поперечной щели и, как правило, открыт.
У новорожденной большая часть матки располагается выше плоскости входа в полость малого таза и занимает положение anteversio, угол между телом и шейкой матки (положение anteflexio) не выражен.

Топография органов малого таза у новорожденной девочки
Рис. 190. Топография органов малого таза у новорожденной девочки.
1 — правый мочеточник; 2 — общие подвздошные артерия и вена; 3— внутренние подвздошные артерия и вена; 4 — матка; 5 — пузырно-маточное углубление; 6 — прямокишечно-маточное углубление; 7 — брюшинно-промежностный апоневроз; 8 — прямая кишка; 9 — влагалище; 10—мочеиспускательный канал; 11 —лобковый симфиз; 12 — мочевой пузырь; 13 — яичник; 14 — маточная труба; 15 — пупочная артерия (под брюшиной); 16 — наружные подвздошные артерия и вена.

Брюшина покрывает спереди тело и дно матки, оставляя свободной шейку. Переходя на мочевой пузырь, она образует пузырно-маточное углубление, дно которого располагается на уровне верхнего края лонного сочленения. Задняя поверхность матки полностью покрыта брюшиной. Последняя опускается до заднего свода влагалища и лишь затем поворачивает на переднюю стенку прямой кишки. Образуемое при этом прямокишечно-маточное углубление имеет вид узкой глубокой поперечной щели, дно которой находится на уровне I копчикового позвонка.
С боков матки брюшина переходит в широкие связки, расположенные во фронтальной плоскости. У боковых стенок таза к заднему листку связок фиксированы яичники, а в свободных верхних краях залегают маточные трубы (tubae uterinae), спереди от которых лежат круглые связки матки. Последние толщиной 1 мм начинаются от углов матки, направляются вперед и кнаружи и вступают во внутреннее отверстие пахового канала. В основании широких связок рядом с переднебоковой поверхностью матки проходят мочеточники.
Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, отходящими от внутренних подвздошных артерий, а также ветвями яичниковых артерий, которые начинаются от брюшной аорты. Кровь оттекает по трем направлениям: в систему яичниковых вен (от верхнего отдела матки), в систему маточных вен (от тела и шейки матки) и непосредственно во внутренние подвздошные вены (от нижней части шейки матки и прилегающих стенок влагалища).
В иннервации матки принимают участие ветви маточно-влагалищного сплетения, которые расположены в клетчатке вблизи шейки матки. Лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным около аорты и нижней полой вены, по ходу внутренних подвздошных сосудов, а также к паховым и частично к крестцовым узлам.
Яичники у новорожденных девочек чаще имеют цилиндрическую форму. Длина их составляет около 1,9 см, ширина — 0,6 см, толщина — 0,25 см, масса — 5—6 г. Поверхность яичников гладкая, с ростом ребенка появляется бугристость, которая усиливается в период половой зрелости.
У новорожденных девочек яичники расположены высоко — вне полости малого таза, сильно отклонены кпереди. При резко выраженной антефлексии и антеверсии матки они могут доходить до области внутреннего отверстия пахового канала. Опускание яичников начинается с первых недель после рождения и к 5-летнему возрасту они уже лежат в полости малого таза. Передний край яичника посредством брыжейки фиксирован к задней поверхности широкой связки матки, задний край свободный, внутренняя поверхность его соприкасается с петлями кишок, наружная прилежит к боковой стенке таза в том месте, где под брюшиной залегает мочеточник. Верхний, трубный, конец частично прикрыт бахромками трубы и фиксирован к боковой стенке таза поддерживающей связкой (lig. suspensorium ovarii), в толще которой залегают артерия и вена яичника. Нижний, маточный, конец соединен с телом матки собственной связкой яичника (lig. ovarii proprium), залегающей в толще широкой связки матки.
В иннервации яичников принимают участие plexus coeliacus и plexus mesentericus superior. Лимфатические сосуды направляются вдоль яичниковых и маточных сосудов в парааортальные регионарные лимфатические узлы.
У новорожденной маточные трубы имеют три части: короткую интерстициальную, заложенную в стенке матки, длинный перешеек, непосредственно переходящий в воронкообразное расширение — infundibulum. Воронка маточной трубы открывается в брюшную полость отверстием — ostium abdominale, края которого имеют многочисленные одинаковые по длине бахромки. У девочек старшего возраста различают, кроме того, и ампулу, на которую приходится до половины длины маточной трубы.
Маточные трубы заложены в верхней части широкой связки матки. Они относительно длинные и имеют извитой ход. Вдоль нижнего края трубы располагаются ветви маточной и яичниковой артерий. Положение труб зависит от наклона матки. Они могут находиться рядом с передней стенкой живота и граничить с пупочной артерией, с прямой кишкой и даже с тазовым отделом мочеточников. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется ветвями яичниковой и маточной артерий.
Влагалище у новорожденной девочки имеет вид трубки, сплющенной в переднезаднем направлении. Общая длина влагалища — 35—40 мм, передняя стенка ее на 3—5 мм короче задней, в силу чего оно слегка дугообразно изогнуто. Сзади влагалище граничит с прямой кишкой, отделяясь от последней брюшинно-промежностным апоневрозом. Передняя стенка прилежит к мочеиспускательному каналу, но не соприкасается с мочевым пузырем. Верхний конец влагалища, прикрепляясь к шейке матки, образует глубокие своды. Задний свод принимает участие в формировании прямокишечно-маточного углубления.
По мере опускания матки и мочевого пузыря в полость малого таза передняя стенка влагалища начинает граничить не только с мочеиспускательным каналом, но и с мочевым пузырем. Своды влагалища несколько уплощаются, складчатость слизистой оболочки усиливается. Наружняя соединительнотканная оболочка уплотняется, становится более прочной ее связь с фасциями мочеполовой диафрагмы. По бокам влагалища увеличивается количество околоорганной клетчатки, в которой располагаются лимфатические узлы, маточно-влагалищное венозное и нервное сплетения, маточные артерии и мочеточники.
В кровоснабжении влагалища принимают участие аа. uterinae, vesicales, rectalis media, pudendae internae. Венозный отток осуществляется во внутренние подвздошные вены. Регионарные лимфатические узлы расположены по ходу внутренних подвздошных сосудов и в паховой области. Иннервируется оно ветвями внутреннего подвздошного сплетения.
Мочеиспускательный канал у новорожденной короткий. Его длина обычно около 10 мм. Женская уретра слегка изогнута кпереди соответственно уровню нижнего края лонного сочленения. Наружное отверстие открывается в преддверии влагалища и окружено валиком слизистой оболочки. Впереди уретры над диафрагмой таза находится венозное сплетение, ниже мочеполовой диафрагмы — ножки клитора. Сзади уретра плотно сращена с передней стенкой влагалища.

Мочеполовая область у девочек

Мочеполовая область включает большие и малые половые губы и образования, расположенные между ними. Большие половые губы представляют собой кожные складки, в толще которых находятся жировая клетчатка и венозные сплетения.


Рис. 191. Топография промежности девочки.
1 — наружное отверстие уретры; 2 — луковица преддверия влагалища; 3 — глубокая артерия и вена клитора; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — промежностные сосуды и нервы; 6 — большая ягодичная мышца; 7 — прямокишечнокопчиковая связка; 8 — мышца, поднимающая задний проход; 9 — внутренние половые артерия и нерв; 10—наружный сфинктер заднего прохода; 11—седалищно-пещеристая мышца; 12 — луковично-губчатая мышца; 13 — отверстие влагалища.

Большие губы соединяются между собой валиками — передней и задней спайками. Щелевидное пространство, ограниченное большими половыми губами, называется половой щелью. Кожа больших половых губ содержит потовые и сальные железы, а внутренняя поверхность ее напоминает слизистую оболочку. В подкожной клетчатке заканчиваются волокна круглой связки матки (lig. teres uteri). В основании больших половых губ рядом с малыми лежат венозные сплетения (рис. 191).

Малые половые губы по направлению кзади постепенно сглаживаются, переходя в ямку преддверия влагалища. Впереди обе малые половые губы соединяются с помощью двух ножек. Одна из них огибает клитор сверху и образует крайнюю плоть клитора, другая ножка прикрепляется к головке клитора и формирует уздечку.

Внутренние поверхности малых половых губ соприкасаются друг с другом, прикрывая преддверие влагалища. Последнее ограничено с боков малыми половыми губами, спереди — клитором, сзади — frenulum laborum pudendi. В преддверие влагалища открываются мочеиспускательный канал, влагалище, выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала находится кпереди от влагалища на специальном сосочке.
Кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала лежит отверстие влагалища, которое сужено за счет девственной плевы. В бороздку, ограниченную половыми губами и девственной плевой, открываются выводные протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы). В толще мягких тканей преддверия влагалища лежит луковица преддверия, соответствующая пещеристым телам у мальчиков. Луковица преддверия влагалища разделена на две симметричные части, которые охватывают с боков отверстие влагалища.