Содержание материала

Показания. Выпадение прямой кишки, неэффективность консервативной терапии в течение 5—6 мес.
Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опускают. Под таз подкладывают валик. Бедра разводят в стороны и приводят к животу. Голени находятся на подставках для ног. Ягодичные области выступают на 6—8 см за край стола.
Техника операции. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки. Под контролем пальца, отступя на 1 —1,5 см от заднего прохода, делают вкол иглы на 6, 3 и 9 ч. Иглу проводят на глубину 5—6 см и при извлечении ее в параректальную клетчатку медленно инъецируют 70° спирт (1—2 мл на 1 кг массы тела больного, но не более 20 мл). Введение спирта прекращают, не доходя до сфинктеров. По извлечении иглы места вколов покрывают пленкообразующей жидкостью.
Ошибки и осложнения. Введение спирта в стенку прямой кишки, в кожу и сфинктеры. В дальнейшем — наступает некроз. При введении спирта между задним проходом и лобком на 12 ч возникают некроз стенки мочеиспускательного канала, свищи.

ОПЕРАЦИЯ ТИРША ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания. Безуспешность консервативной и склерозирующей терапии.
Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опущен. Под таз подкладывают валик; бедра разводят в стороны и приводят к животу. Голени находятся на подставках для ног. Ягодичные области выступают на 6—8 см за край стола.
Техника операции. Отступя 1 см от заднего прохода, на границе пигментированного участка, на 3 и 9 ч наносят кожные разрезы длиной 2—3 мм. В прямую кишку вводят палец. Под его контролем через сделанные разрезы вокруг заднего прохода, в глубине подкожной клетчатки, с помощью иглы Дешана проводят шелковую нить (№ 6). Нить завязывают таким образом, чтобы палец сжимался ею только слегка. Для контроля после извлечения пальца вводят расширитель Гегара № 12, который примерно соответствует нормальному размеру заднего прохода у ребенка. Концы нити отсекают. На кожные раны накладывают швы хромированным кетгутом, которые покрывают пленкообразующей жидкостью.
При возникновении лигатурного свища (вариант нормального течения послеоперационного периода), спустя не менее 3 нед, выполняют второй этап операции: нить захватывают
через свищ глазным пинцетом, пересекают ножницами и извлекают. Рану не ушивают.
Ошибки и осложнения. При осуществлении разрезов на уровне 6 и 12 ч отмечается частое нагноение ран. Перфорируется стенка прямой кишки, если проведение нити не контролируется пальцем.

ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опущен. Под таз подкладывают валик. Бедра разводят в стороны и приводят к животу. Голени находятся на подставках для ног. Ягодичные области выступают на 6—8 см за край стола.
Техника операции. Кожу в области наиболее выраженного воспаления рассекают в радиальном от заднего прохода направлении. В рану вводят бранши зажима Бильрота для ревизии гнойной полости. После эвакуации гноя полость промывают перекисью водорода, осушают марлевым шариком, в нее вводят узкую марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского. Накладывают Т-образную повязку.

ИССЕЧЕНИЕ ПАРАРЕКТАЛЬНОГО СВИЩА

Показания. Чрес- и внесфиктерные параректальные свищи.
Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опущен. Под таз подкладывают валик. Бедра разводят в стороны и приводят к животу. Голени находятся на подставках для ног. Ягодичные области выступают на 6—8 см за край стола.
Техника операции. Задний проход максимально растягивают пальцами. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают тампоном, смоченным антисептическим раствором. Высоко в прямую кишку вводят большую полостную марлевую салфетку. В наружное отверстие свища инъецируют шприцем без иглы 1 % раствор метиленового синего и вводят пуговчатый зонд. Кожу вокруг наружного отверстия рассекают двумя очерчивающими разрезами, внутренние края которых тотчас захватывают зажимами Кохера. Произведя легкую тракцию за зажимы, осуществляют выделение свищевого ходя тупым (с помощью тупфера- препаровки) и острым путем. При этом края раны раздвигают зубчатыми крючками.
Внесфинктерный свищ отделяют от слизистой оболочки прямой кишки, после чего отсекают. После вскрытия раневого канала засыпают порошок антибиотика неомициновой группы и канал ушивают 2—3 рядами кетгутовых швов (№ 0). На кожную рану накладывают капроновые швы, которые покрывают пленкообразующей жидкостью. Затем задний проход растягивают боковыми зеркалами Дуайена и со стороны прямой кишки иссекают внутреннее отверстие свища. На края раны накладывают 2 ряда швов из хромированного кетгута (№ 0). Марлевую салфетку извлекают. В прямую кишку вводят широкий тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку.
При чрессфинктерных свищах свищевой ход иссекают у входа в сфинктер, затем рану расширяют радиально и сфинктер тупым путем обходят латеральнее. Выше жома вновь отыскивают свищевой ход и продолжают его выделение до слизистой оболочки прямой кишки. Участок неиссеченного свища, проходящий через сфинктер, тщательно выскабливают острой ложкой. В остальном операцию выполняют, как и при внесфинктерных свищах.
Ошибки и осложнения. При сильной тракции и недостаточно большом разрезе кожи происходит отрыв свищевого хода в процессе его выделения. При несвоевременной диагностике чрессфинктерного свища повреждаются волокна сфинктера. При оставлении ответвлений основного свищевого хода в дальнейшем возникает рецидив. При ушивании без иссечения рубцово-измененных тканей в области внутреннего свищевого отверстия в дальнейшем происходит рецидив.

ОПЕРАЦИЯ ГАБРИЭЛЯ

Показания. Полные или наружные подкожно-слизистые параректальные свищи и свищи, проходящие через подкожную часть сфинктера заднего прохода.
Техника операции. Задний проход максимально растягивают пальцами. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают антисептиком. Высоко в прямую кишку вводят марлевую салфетку. В свищевой ход вводят 1 % раствор метиленового синего и проводят пуговчатый зонд, на котором внутреннюю стенку рассекают на всем протяжении. Производят экстирпацию свищевого канала, тщательность которой контролируют синим окрашиванием его внутренней оболочки. Кожу, покрывающую свищ, иссекают в виде треугольника, вершина которого — внутреннее отверстие, основание — в области иссеченного наружного отверстия. Сближающие швы не применяют. На рану накладывают салфетку с мазью Вишневского, которую закрепляют Т-образной повязкой.
Осложнения. При оставлении ответвления от основного свищевого хода в дальнейшем возникает рецидив.

УДАЛЕНИЕ ПОЛИПА ПРЯМОЙ КИШКИ

Техника операции. После ректороманоскопии производят максимальное пальцевое расширение заднего прохода, в прямую кишку вводят зеркало Дуайена на 6 ч и подъемник на 12 ч. Выше полипа проводят марлевую салфетку. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают раствором рокала. Полип берут зажимом Люэра, прошивают у основания шелковой лигатурой (№ 0), перевязывают и отсекают. Марлевую салфетку извлекают. При полипе, расположенном на расстоянии 10— 15 см, стенку прямой кишки захватывают попеременно двумя абортцангами и поэтапно низводят до уровня 5—6 см от заднего прохода. Помощник удерживает кишку в таком положении, а хирург удаляет полип по описанной методике.
Полипы, расположенные на высоте от 15 до 30 см, удаляют электрокоагуляцией. При этом пассивный электрод фиксируют на ноге. Ректороманоскоп, покрытый изнутри электроизолирующим слоем, вводят до уровня полипа. После снятия окуляра через трубку вводят активный электрод-щипцы от бронхоскопического набора. Под контролем глаза полип скусывают и одновременно прижигают его ножку.
Ошибки и осложнения. При очень сильном затягивании лигатуры, особенно на фоне воспалительных изменений полипа, происходит ее прорезывание. При слишком близком к лигатуре отсечении полипа она соскальзывает. Оставление незамеченных полипов, если непосредственно перед операцией не производилась повторная ректороманоскопия. Кровотечение из слизистой оболочки при низведении высокорасположенного полипа, если абортцангом захватывают не всю стенку кишки, а только ее слизистую оболочку. Ожог слизистой оболочки прямой кишки при контакте с ней активного электрода во время прижигания ножки полипа.

БИОПСИЯ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания. Подозрение на ректальную форму болезни Гиршпрунга, рецидивы мегаколон после радикальной операции при клинической картине болезни Гиршпрунга и сомнительных рентгенологических данных.
Техника операции. Производят пальцевое расширение заднего прохода и прямую кишку растягивают в стороны боковыми гинекологическими зеркалами Дуайена и вверх — подъемником Дуайена. Слизистую оболочку обрабатывают антисептиками и в верхние отделы прямой кишки вводят большую полостную марлевую салфетку, смоченную раствором антибиотика неомициновой группы. Для более удобного извлечения салфетки в последующем ее предварительно прошивают шелковой нитью, которую фиксируют к бедру лейкопластырем.
Боковыми зеркалами растягивают заднюю стенку прямой кишки и в месте предполагаемой биопсии прошивают двумя шелковыми швами (№ 2/0). Биопсию производят не ниже 4 см от внутреннего сфинктера. Для этого шелковые «держалки» подтягивают максимально вниз и в стороны. Между ними слизистую оболочку рассекают на протяжении 2,5—3 см. На боковые края раны накладывают дополнительные разводящие швы- держалки (шелк № 2). Слизистую оболочку тупым путем отсепаровывают от мышц на площади 1,5Х1,5 см. Мышечную оболочку захватывают зажимами «москит» и с помощью нейрохирургических ножниц для вскрытия оболочек производят биопсию циркулярного и продольного ее слоев размером не менее 1X1 см. На дефект мышечной оболочки накладывают узловые шелковые швы (№ 2/0), на слизистую оболочку — кетгутовые (№ 4/0). Салфетку с антибиотиками удаляют за нить. В прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского.
Ошибки. Поверхностная биопсия лишь одного циркулярного слоя делает операцию бесполезной, так как интрамуральные ганглии находятся между циркулярным и продольным мышечными слоями. Иссечение слишком малого участка также сводит на нет операцию ввиду недостаточного количества гистологических срезов для исследования. Биопсия участка ткани менее чем в 3—3,5 см от прежнего рубца также окажется бесполезной из-за послеоперационного склерозирующего процесса.