Содержание материала

Описторхоз человека обложка

Е. С. Белозеров, Л. И. Виноградов
ОПИСТОРХОЗ ЧЕЛОВЕКА

Алма-Ата, «Казахстан», 1978.
Заражение людей описторхозом происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной рыбы, инфицированной метацеркариями сосальщика.
В предлагаемой брошюре рассматриваются пути заражения человека и животных, описывается клиническая картина болезни, диагностика и лечение. Излагаются основные моменты профилактики болезни.
Брошюра рассчитана на широкий круг читателей.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ОПИСТОРХОЗА

Возбудитель описторхоза — небольшой плоский червь, называемый кошачьим сосальщиком, или описторхом (Opisthorchis). Впервые обнаруженный у кошки, он был описан в 1884 г. Ривольта (Rivolta) как Distomum felinetim и первоначально считался паразитом определенного круга млекопитающих, не привлекая внимания медицинских работников.
После описания описторхоза у людей, сделанного впервые профессором Томского университета К. Н. Виноградовым в 1891 году, прошло много лет, прежде чем удалось констатировать широкое распространение этого гельминтоза среди населения нашей и ряда зарубежных стран. К этому времени был расшифрован цикл развития паразита, и стало ясно, что описторхоз приурочен к бассейнам многих рек, т. е. его распространение носит очаговый характер.
В нашей стране был вскрыт ряд таких очагов, крупнейшие из которых расположены в бассейнах рек Днепра, Волги и Камы, Оби и Иртыша. Обь-иртышский очаг по своим масштабам является одним из крупных. Первоначально считалось, что центром обь-иртышского очага является Тобольский север, где этот гельминтоз широко распространен среди населения и домашних плотоядных животных. Вскоре здесь была вскрыта и сильная зараженность многих видов рыб личинками описторха. В это время кошачий сосальщик получил еще одно, новое название — сибирский сосальщик. Однако в дальнейшем многочисленные случаи констатации описторха у населения других районов, удаленных от этого общепризнанного центра, показали, что данный очаг занимает практически территорию всего бассейна Оби и Иртыша, в том числе и Прииртышье Казахстана.
Плоское тело описторха (рис. 1) покрыто кожно-мускульным мешком, не имеет полости, и все внутренние органы лежат в рыхлой массе паренхиматозных клеток.

Кошачий сосальщик (описторх)
Рис. 1. Кошачий сосальщик (описторх).
1. Ротовая присоска, 2. Ветвь кишечника, 3. Брюшная присоска, 4. Матка, 5. Желточники, 6. Яичник. 7. Семенник.

Его узкий передний конец постепенно расширяется к середине, а задний конец оканчивается округло. Длина паразита обычно колеблется в пределах 5—13 мм при ширине около 1—3 мм. На узком переднем конце расположена ротовая присоска, в глубине которой находится ротовое отверстие. Оно ведет в мускулистую, способную сокращаться глотку. Последняя переходит в пищевод, разделяющийся на два ствола кишечника. Они тянутся вдоль тела по его боковым сторонам и оканчиваются слепо. Поэтому ротовое отверстие выполняет функции и анального.
Несколько кзади от ротовой располагается брюшная присоска. Наличие этих присосок характерно для многих паразитических червей, называемых сосальщиками. С помощью присосок они прикрепляются к тканям внутренних органов, а мощная глотка, работающая как насос, захватывает пищу. Наличие двух присосок в свое время послужило поводом для названия этого паразита двуусткой.
Кошачий сосальщик не имеет кровеносной системы и органов дыхания, нервная и выделительная системы примитивны, но хорошо развиты у этих паразитов органы размножения — половая система. Они гермафродиты, т. е. каждый червь имеет и мужские и женские половые органы и при отсутствии партнера способен осуществить самооплодотворение.
Мужская половая система представлена двумя семенниками, расположенными в задней части тела. От них отходят семяпроводы, которые, сливаясь, образуют семяизвергательный канал. Он оканчивается своеобразным совокупительным органом — циррусом.
Женская половая система устроена более сложно. Она имеет яичник, семяприемник, два сильно развитых желточника, матку. Последняя представляет собой очень длинную свернутую петлями трубку и занимает среднюю часть тела паразита. Ее отверстие сближено с циррусом и лежит несколько кпереди от брюшной присоски, образуя здесь так называемую половую клоаку. При копуляции матка выполняет функции влагалища.
Оплодотворенные яйца в большом количестве накапливаются в матке. Здесь они покрываются плотной оболочкой с крышечкой на одном из полюсов и по мере созревания выделяются через отверстие матки наружу.
Кошачий сосальщик чаще всего паразитирует в печени, заселяя ее желчные протоки и желчный пузырь. У зараженных людей можно встретить различное количество паразитов — от единиц до нескольких тысяч. Известны случаи, когда у одного человека находили до 20 тысяч и более кошачьих сосальщиков. При большом количестве паразитов их можно встретить и в поджелудочной железе. Живя в этих органах, они активно питаются, нарушая при этом целостность пораженных тканей, выделяют вредные для нашего организма продукты своей жизнедеятельности и после оплодотворения формируют в своих матках яйца. Каждый сосальщик способен вырабатывать до 900 яиц в сутки на протяжении почти всей своей жизни. Если учесть, что продолжительность жизни этих паразитов исчисляется годами (в отдельных случаях до 30 лет), то легко представить огромное количество яиц, выделяемых каждым паразитом за время своего существования.
Выделенные яйца попадают в желчные протоки печени, в желчный пузырь, а с желчью — в кишечник. Из поджелудочной железы они попадают в кишечник по ее протоку. Смешиваясь с перевариваемой пищей, они проходят кишечник и вместе с калом выбрасываются наружу. Таким образом, если у человека обитает несколько десятков или сотен паразитов, что обычно наблюдается при данном заболевании, то такой человек каждые сутки вместе с калом выделяет во внешнюю среду десятки тысяч яиц кошачьего сосальщика. Но эти яйца не заразны для человека, поэтому больной описторхозом человек не может заразить окружающих людей. Выделенным с калом яйцам предстоит пройти долгий и сложный путь развития, и не всем из них удается его завершить.
Прежде всего яйца паразита должны попасть в воду (рис. 2). Происходит это различными путями: каловые массы с яйцами могут находиться на берегу водоема, и их могут смывать туда весенние ручьи и дожди. Содержимое уборных, расположенных на берегах, также легко попадает в водоемы. Пароходы, баржи и другие суда зачастую имеют судовые уборные (гальюны), открывающиеся прямо в воду. Бывали случаи, когда канализационные коллекторы без всякой очистки сбрасывали содержимое непосредственно в реки. Все это значительно облегчает паразиту осуществление первого условия его развития — попадание яиц в воду. 
Схема цикла развития описторха
Рис. 2. Схема цикла развития описторха.
1. Половозрелая форма в печени. 2. Одно из выделенных яиц. 3. Яйцо с развившимся мирацидием. 4. Стадии развития в битинии: а) спороциста, б) редия, в) церкарий. 5. Метацеркарий в тканях рыбы.

Яйца, оставшиеся на суше, через некоторое время погибают. Оказавшись в воде, яйцо начинает развиваться. При этом в нем из запаса питательных веществ формируется очень маленькая, покрытая ресничками личинка — мирацидий. Дальнейшее развитие паразита может произойти только в том случае, если это яйцо с уже развившимся мирацидием будет проглочено первым промежуточным хозяином описторха — моллюском, битинией (Bithynialeachi). Если же оно съедено другим видом моллюска или же останется в воде, то находящийся в яйце мирацидий погибает.
Как и многие другие моллюски, битинии обитают в водоемах и при опасности втягивают свое тело в спирально закрученную в виде конуса раковину. Раковина битиний имеет еще и крышечку, которая закрывает ее отверстие. Размеры битиний небольшие — около 1 —1,5 см. Они населяют в основном неглубокие водоемы или мелководные зоны больших озер со стоячей или медленно текущей водой. Такие водоемы или их зоны очень часто уже к середине лета высыхают, но битинии не погибают, а, закопавшись в грунт и закрыв крышечкой свои раковины, выживают до следующей весны. Ползая по дну водоема, по погруженным в воду растениям и другим предметам, битинии собирают с них корм и при этом могут вместе с кормом проглотить лежащее на дне микроскопически мелкое яйцо описторха.
В кишечнике битинии у проглоченного яйца открывается крышечка и из него выходит находившийся там мирацидий. Он проникает в ткани моллюска, теряет свои реснички, начинает активно питаться за счет тканей битинии, растет и превращается в новую личиночную форму — спороцисту. Внутри спороцисты образуется множество зародышевых клеток, каждая из которых в дальнейшем развивается в личинку следующего поколения — редию. Но и на этом процессе развитие не завершается. В каждой из многочисленных редий вновь образуется много зародышевых клеток и каждая из них опять дает начало новым, очень своеобразным хвостатым личинкам — церкариям. Они активно пробуравливают стенку тела битинии и выплывают в воду. Таким образом, достаточно битинии проглотить хотя бы одно яйцо кошачьего сосальщика, как в результате описанных выше процессов внутри этого моллюска образуется несколько сотен микроскопически мелких хвостатых личинок паразита.

Эти вышедшие из моллюска мельчайшие церкарии парят в воде, периодически вращая хвостом, не питаются и могут прожить в таком состоянии около суток. За это время они должны встретить второго промежуточного, или, как его еще называют, дополнительного хозяина. Таким хозяином для кошачьего сосальщика являются многие виды карповых рыб: язь, елец, плотва, линь, гольян, пескарь и некоторые другие. Плавая около дна, рыбы могут встретить таких парящих в воде церкариев. При контакте с рыбой эти личинки начинают активно вращать хвостом, проникают в кожу рыбы, отбрасывают хвост и движутся сквозь кожу в мышцы. В подкожном жировом слое или в поверхностных слоях мышц личинки останавливаются и покрываются относительно толстой, сложно устроенной защитной оболочкой. Так образуется новая и последняя стадия — метацеркарий. Размеры метацеркария вместе с оболочкой около 0,3 мм в диаметре, так что в тканях рыбы увидеть ее невооруженным глазом практически невозможно. Здесь метацеркарий дальше не развивается, но, питаясь за счет организма рыбы, может жить длительное время. Его дальнейшее развитие произойдет только в том случае, если ои вместе с рыбой будет съеден человеком или каким-либо плотоядным млекопитающим — кошкой, собакой, волком, лисицей и т. п., которые для кошачьего сосальщика являются уже окончательными хозяевами.
Съеденная рыба переваривается, растворяется и оболочка личинки. Активно двигаясь, личинка находит впадающие в кишечник протоки желчного пузыря или поджелудочной железы и проникает по ним в эти органы. Здесь паразит остается на всю жизнь, быстро растет и, достигнув половой зрелости, начинает выделять яйца. Так осуществляется сложный жизненный путь кошачьего сосальщика. Следовательно, единственным источником заражения человека и млекопитающих животных является употребляемая в пищу рыба с находящимися в ней живыми метацеркариями.
Как видно из описания цикла развития, существование этого паразита связано с рядом факторов: наличием водоемов, населенных битиниями и карповыми рыбами, наличием зараженных людей или животных, степенью загрязнения водоемов их фекальными массами. Все это приводит к неравномерному, локальному распространению описторхоза, в том числе и на территории нашей республики.
Среди жителей Казахстана описторхоз длительное время не констатировали, если не считать отдельных описанных в литературе случаев (В. Г. Крепкогорская, 1932, А. Л. Геллер и В. Г. Крепкогорская, 1939). Н. А. Хохолькова в 1932 г. сообщила об отсутствии этого паразита у жителей Гурьева, Илецка, Кустаная и Кустанайской области. Однако в 1941—1942 годах было выявлено сразу 67 случаев описторхоза (1,4% от числа обследованных) в г. Павлодаре (Н. А. Сидоров, Н. А. Хохолькова, 1961). 

Позже К. А. Костина (1956) констатирует описторхоз у 13% жителей города и у 66% населения Павлодарской области. В следующем году Н. А. Хохолькова (1957) сообщает о пораженности этим гельминтозом 0,2% жителей Казахстана. Дальнейшие исследования показали чрезвычайно широкое распространение сибирского сосальщика в Прииртышье нашей республики.
Большую работу по изучению эпидемиологии описторхоза в Павлодарской области провел А. М. Пантюхов. Он констатировал наличие этого гельминтоза в различных пунктах области с поражением в отдельных из них до 41,6% населения (с. Иртыш). Пораженность описторхозом жителей г. Павлодара составляет 39,2%. За период с 1953 по 1971 г. в области выявлено 31 373 больных описторхозом (Л. М. Пантюхов, 1973). В г. Семипалатинске описторхоз найден у 7,6% жителей, а среди работников водного транспорта эта цифра достигает 32,5% (А. И. Рахманова, 1959). Выше по Иртышу эта инвазия встречается значительно реже. Во многих населенных пунктах Восточно-Казахстанской области отмечаются лишь отдельные случаи заболевания (А. В. Подлеснов, 1966). В целом по области процент поражения населения составляет всего 0,07% (Е. Г. Сидоров, Н. А. Хохолькова, 1961).
Большая работа по изучению биологии возбудителя и эпидемиологии описторхоза на территории Казахстана с 50-х годов проводится Институтом зоологии АН КазССР под руководством проф. Е. В. Гвоздева и Е. Г. Сидорова. Исследования, выполненные под их руководством рядом авторов, показали, что помимо Иртышского бассейна очаги этого гельминтоза наблюдаются и в ряде районов Центрального Казахстана на реках Шидерты, Силеты, Нуре, Нуринском водохранилище (Павлодарская и Карагандинская области), на реках Кон, Нуре, Куланутпес, Кургальджинской озерной системе (Целиноградская область), реках Тургай, Иргиз, Уил, Темир (Актюбинская область), Сарысу и Жилиншак (Джезказганская область), Шортанды (Тургайская область). Таким образом, из 19 областей Казахстана очаги описторхоза выявлены в восьми. Однако иртышский очаг описторхоза по экстенсивности и интенсивности поражения населения является самым крупным в республике. И это не случайно.
Дело в том, что распространение описторхозной инвазии среди населения определяется рядом обстоятельств. Так, не во всех районах республики одинаков удельный вес рыбы как продукта питания. Жители многих степных сел практически не используют ее в пищу или же употребляют в очень ограниченных количествах. Наоборот, население прибрежных пунктов Иртыша имеет возможность более или менее регулярно включать рыбу в свой рацион.
Большое значение имеет и видовой состав употребляемой в пищу рыбы: известно, что источником заражения этим гельминтозом могут быть лишь карповые рыбы. Немаловажное значение имеет и способ приготовления рыбных блюд. В плохо провяленной, плохо прожаренной и малосольной рыбе могут сохраняться живыми личинки паразита.
Вполне понятно, что риск заражения при прочих равных условиях определяется и степенью инвазии рыб метацеркариями описторха. Источником заражения рыб являются, как известно, моллюски битинии. Значит, наличие или отсутствие этих моллюсков в водоеме, их количество, степень их зараженности определяют и зараженность рыб. Моллюски заражаются, поедая яйца паразита, попадающие в водоем с фекалиями больных описторхозом людей и животных. Следовательно, чистота водоема, интенсивность и экстенсивность поражения этим паразитом населения и животных определяют возможность заражения моллюсков.
В Прииртышском очаге описторхоза наряду с людьми широко заражены домашние кошки, собаки, дикие лисицы, корсаки, хорьки. Однако ведущая роль в загрязнении водоемов, а значит, и в поддерживании очага описторхоза принадлежит здесь человеку. Прежде всего, этому содействует наблюдающийся еще сброс неочищенных канализационных стоков в реки, отсутствие на пароходах и баржах приемников для нечистот, туалеты на берегах со сбросом нечистот в воду или прибрежную зону и т. д.
Иначе обстоит дело в большинстве очагов описторхоза Центрального Казахстана. Небольшая плотность населения, редкие и часто удаленные от водоемов населенные пункты, незначительный удельный вес рыбы в питании местных жителей, казалось бы, создают все предпосылки для полного отсутствия описторхоза в этих степных краях. Однако, как впервые было установлено Е. Г. Сидоровым (Е. Г. Сидоров и М. С. Мальцева, 1964; Е. Г. Сидоров, 1965), и здесь существуют очаги этого гельминтоза, причем с чрезвычайно высоким (до 100%) заражением многих видов карповых рыб.
Дело в том, что в этих районах очаги описторхоза существуют вне зависимости от человека — это природные очаги. Циркуляция паразита в таких очагах осуществляется с включением моллюсков, рыб и диких млекопитающих, преимущественно тех, чей образ жизни связан с водоемами — водяной полевки и ондатры. На многих из таких водоемов, находящихся в зонах природных очагов описторхоза, осуществляют промысловый лов рыбы. Выловленную здесь зараженную рыбу зачастую увозят далеко за пределы описторхозного очага и там реализуют, подвергая тем самым угрозе заражения население отдаленных от мест вылова населенных пунктов.
Экстенсивность и интенсивность заражения моллюсков и рыб, т. е. напряженность описторхозного очага в Прииртышье Казахстана колеблются в различные годы, оставаясь в целом достаточно высокими. Эти колебания объясняются рядом обстоятельств, одним из которых является колебание численности промежуточного хозяина паразита — моллюска битинии.
Битинии являются типичными обитателями своеобразных, обычно небольших водоемов, пойм, которые отшнуровываются от русла реки. Вся жизнь обитателей таких водоемов, в том числе и битиний, тесно связана с гидрологическим режимом поймы. Он определяет и вероятность заражения этих моллюсков яйцами описторхоза. Дело в том, что, как правило, подобные водоемы ежегодно заполняются водой лишь при весеннем половодье. В это же время сюда заходит рыба, заносятся с водой яйца паразита и оседают здесь. После спада весенних вод эти водоемы остаются практически без рыбы, начинают мелеть, и к середине лета обычно многие из них полностью высыхают. Битинии остаются на усохших берегах до следующего половодья.
При очень высоком весеннем паводке такие водоемы не только заливаются водой, но и становятся проточными. Течение уносит из них битинии и после спада воды их численность оказывается здесь минимальной. При такой ситуации резко снижается и вероятность осаждения здесь яиц паразита, нахождения и поедания их битиниями. Поэтому после таких чрезвычайно высоких весенних паводков напряженность описторхозного очага значительно снижается. Восстановление численности битиний и их зараженности в подобных водоемах происходит лишь на третий год. Однако, если высокие уровни весеннего разлива будут наблюдаться систематически, то за это же время в пойме могут возникнуть новые, более высоко расположенные водоемы с благоприятными для битиний условиями.
Снижается напряженность описторхозного очага и при чрезвычайно низких уровнях весеннего разлива. В подобных случаях заселенные битиниями водоемы нс соединяются руслом реки и существуют некоторое время лишь за счет весенних талых и грунтовых вод. В таких условиях численность битиний резко возрастает и на второй-третий год достигает нескольких сотен моллюсков на каждом квадратном метре дна водоема. Однако сюда не заходит речная рыба, не попадают из реки и яйца паразита, т. е. происходит изоляция описторха от его первого промежуточного хозяина. Численность битиний заметно снижается и при зимнем обводнении поймы Иртыша, что стало осуществимо после зарегулирования его стока.
Следовательно, оптимальные условия для развития паразита и существования очагов описторхоза в Прииртышье Казахстана наблюдаются лишь при стабильном из года в год по высоте паводке Иртыша.