Содержание материала

РАЗДЕЛ VI
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит является наиболее частым острым заболеванием органов брюшной полости, требующим немедленного хирургического вмешательства. Результаты хирургического лечения у больных, оперированных в ранней стадии аппендицита, являются хорошими (по данным статистики, летальность не превышает 1,5—2%). Встречающиеся иногда неудачи, как правило, объясняются поздним установлением диагноза. Во избежание ошибок при диагностике этого заболевания нужно помнить, что клиническая картина острого аппендицита очень разнообразна, а то, что обычно считается классической симптоматикой аппендицита, соответствует чаще всего более позднему периоду заболевания, возникновения которого ждать не следует. Хирург должен диагностировать острый аппендицит как можно раньше, т. е. тогда, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, сочетающимся иногда с гиперемией и набуханием ближайшего участка брюшины, а не только тогда, когда возникает гнойный экссудат, фибринозные налеты или, что еще хуже, когда имеется разлитой перитонит.
Клиническая картина острого аппендицита зависит прежде всего от патологоанатомических изменений в червеобразном отростке или его окружении и анатомической локализации органа.
Патологоанатомические изменения в случаях острого аппендицита:
острый катаральный аппендицит (appendicitis catarralis);

  1. язвенный аппендицит (appendicitis ulcerosa);
  2. обширное, чаще всего гнойное воспаление всей стенки червеобразного отростка (appendicitis phlegmonosa);
  3. гангрена части или всего червеобразного отростка (appendicitis gangraenosa);
  4. перфорация червеобразного отростка (appendicitis perforative), вследствие которой может возникнуть:

а)   ограниченный перитонит в форме аппендикулярного абсцесса или аппендикулярного инфильтрата;

  1. разлитой перитонит.

Анатомическая локализация червеобразного отростка может быть различной (рис. 50). Наиболее часто встречаются следующие положения: 1) червеобразный отросток спускается в малый таз (так называемый тазовый червеобразный отросток; 2) червеобразный отросток расположен за слепой кишкой или параллельно ей (ретроцекальное положение или восходящий отросток); 3) червеобразный отросток расположен около гребня подвздошной кости (так называемый подвздошный отросток); 4) червеобразный отросток расположен между петлями кишок, направлен вверх или влево (селезеночное положение отростка).

Боли в животе при аппендиците
Рис. 51. Боли в животе при аппендиците.
А — начальные катаральные изменения слизистой (больной может не чувствовать никакой боли); В — непроходимость отростка, вызванная каловым камнем, отек слизистой, перегиб отростка, нагромождение в просвете воспалительного экссудата (больной чувствует разлитую болезненность в эпигастральной области);
С — вовлечение в процесс серозной оболочки, париетальной брюшины или перфорация отростка (больной жалуется на резкую, чаще острую боль в правой подвздошной области).

Однако клинические симптомы аппендицита зависят не только от локализации червеобразного отростка; они также обусловлены его размерами (длиной и толщиной) и размерами его брыжейки. Тазовый отросток может давать симптомы поражения мочевого пузыря, если он достаточно длинен и соприкасается с ним; подвздошный отросток соприкасается с подвздошными сосудами и т. д.
Для упрощения диагностики мы считаем основными приведенные выше четыре локализации червеобразного отростка, помня, однако, что это не исключает возможности других локализаций его.

расположение червеобразного отростка
Рис. 50. Анатомическое расположение червеобразного отростка.
1 — отросток, свисающий в малый таз: 2 — отросток в восходящем положении, расположенный за слепой кишкой: 3 — восходящий отросток, расположенный вдоль слепой кишки: 4 — отросток, расположенный на подвздошной кости; 5 — отросток, расположенный между кишечными
петлями.

Характер патологоанатомических изменений, длительность их существования, анатомическая локализация червеобразного отростка — все это влияет на клиническую картину аппендицита. Несколько упрощая вопрос, можно считать, что до момента перехода инфекционного процесса на брюшину клинические симптомы всецело обусловлены степенью паталогоанатомических изменений червеобразного отростка. Клиническая картина этого периода не зависит от локализации отростка. С момента охвата брюшины воспалительным процессом клинические симптомы зависят от обоих этих факторов. Наиболее характерные для этого периода боли в брюшной полости тесно связаны с локализацией червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендицита можно выделить два периода.
Первый период — ранний. Чаще всего больной в этой стадии еще не находится в больнице, он соответствует катаральному, язвенному и очень редко гнойному аппендициту.
Второй период, более поздний, соответствует гнойному, гангренозному или перфорированному аппендициту. Во время дежурства хирург чаще всего имеет дело с такими формами аппендицита.
Патологоанатомические изменения клинически проявляются нарастанием общих симптомов как в ранний, так и поздний период заболевания. К ним относятся: общее самочувствие больного, пульс, давление, температура, рефлекторная рвота, лейкоцитоз, плохо локализованные боли в эпигастриуме. Эти симптомы зависят только от вирулентности инфекции, проходимости червеобразного отростка и резистентности организма; на них не влияет локализация червеобразного отростка. Разная степень вирулентности инфекции и резистентности брюшины является причиной различной клинической картины, которая не всегда соответствует степени патологоанатомических изменений червеобразного отростка. В связи с этим о степени таких изменений в отростке трудно судить на основании клинических симптомов и наши выводы носят только предположительный характер.
Как уже отмечалось, локализация червеобразного отростка имеет решающее влияние на клиническую картину аппендицита в случае, если процесс затрагивает брюшину. Разная локализация и неодинаковая степень патологоанатомических изменений создают основы для весьма разнообразной симптоматологии, что часто затрудняет диагноз. К этому нужно добавить, что и реакция брюшины может быть разной. Вокруг червеобразного отростка, стенки которого инфицированы, могут возникать ограничивающие его конгломераты или появляется гнойный, серозный, серозно-гнойно-фибринозный экссудат. Больной отросток может быть окружен и ограничен от остальных районов брюшной полости сальником. В других случаях возникает аппендикулярный абсцесс или инфекция распространяется на брюшину, создавая картину разлитого перитонита.
Особенно тщательно следует проанализировать боли, появляющиеся при аппендиците. Они могут иметь двоякий характер.
Слабо локализованные разлитые висцеральные боли, ощущаемые больными в области эпигастриума или вокруг пупка (рис. 51), характерны для раннего периода аппендицита и возникают вследствие непроходимости червеобразного отростка, которая может быть вызвана комком кала, спайкой, набуханием слизистой, нагромождением воспалительных выделений в отростке и т. д. Эти боли настолько типичны, что некоторые авторы на основании клинических симптомов различают острый аппендицит и непроходимость отростка. Такое разделение имеет определенную ценность, так как объясняет, почему острый аппендицит часто начинается болями и в эпигастриуме, которые нельзя сразу же отнести за счет гастрита или желудочного расстройства. Типичная висцеральная боль в эпигастриуме может свидетельствовать об остром аппендиците, при котором хорошо известные боли в правой подвздошной области возникают только тогда, когда воспалительный процесс захватывает брюшину.
Хорошо локализованные соматические боли в правой подвздошной области соответствуют раздражению париетальной брюшины. В период, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, эти боли не наблюдаются. Воспалительные выделения из перфорированного червеобразного отростка или быстрый охват инфекционным процессом брюшины сопровождается очень сильными соматическими болями.
Клиническая картина зависит от существования перфорации отростка, захвата патологическим процессом брюшины и т. д. Знание связи клинических симптомов с патологоанатомическими изменениями значительно облегчает диагноз.