Содержание материала

РАЗДЕЛ X
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ1
Острые симптомы со стороны брюшной полости могут быть вызваны следующими заболеваниями поджелудочной железы: острым панкреатитом (pancreatitis acuta) и острым некрозом поджелудочной железы (necrosis pancreatis).
Острый панкреатит является острым бактериальным воспалением паренхим поджелудочной железы. При остром некрозе поджелудочной железы, протекающем сначала асептически, причиной заболевания является прежде всего некроз паренхимы и жировой ткани, а существующие при нем воспалительные изменения бывают вторичными.
Часто оба этих заболевания ошибочно определяются как pancreatitis acuta. Буткевич, указывая на патологоанатомические и патогенетические различия этих заболеваний, считает, что их смешивают в результате очень большого сходства клинического течения и частого перехода одной формы в другую. Панкреатит может привести к некрозу и, наоборот, в течение некроза может возникнуть воспаление, нагноение или гангрена поджелудочной железы, поэтому оба этих заболевания можно описывать вместе, называя их общим термином «острое заболевание поджелудочной железы»2.
Патологоанатомические изменения при острых заболеваниях поджелудочной железы могут состоять из:

  1. воспалительной инфильтрации поджелудочной железы (pancreatitis subacuta);
  2. первичного асептического некроза железистого эпителия (necrosis pancreatis);
  3. кровоизлияний, вызванных повреждением сосудов (apoplexia pancreatis);
  4. некроза жировой клетчатки в самой поджелудочной железе и окружающей ее (necrosis telae adiposae pancreatis);
  5. воспаление паренхимы поджелудочной железы, первичного или вторичного (pancreatitis acuta intestitialis);
  6. нагноения или гангрены поджелудочной железы (abscessus vel gangraena pancreatis).

Наиболее важное для возникновения острого некроза поджелудочной железы самопереваривание железистой и жировой ткани поджелудочной железы возникает в результате активации трипсина в панкреатических протоках. Активный панкреатический сок прорывает стенки протоков и
1. По Буткевичу.
2. Чистый панкреатит возникает в 15% случаев.
попадает в паренхиму железы, под капсулу, а после прорыва ее — в забрюшинное пространство или через отверстия в сальник в свободную брюшную полость.
Поджелудочный сок активируется желчью, которая из общего протока поступает в панкреатические протоки. Микроорганизмы не играют большой роли в возникновении некроза поджелудочной железы. Они вызывают гораздо реже встречающееся воспаление этой железы. Забрасывание желчи в панкреатические протоки происходит тогда, когда при оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку панкреатический проток соединяется с общим желчным протоком выше отверстия фатерова сосочка*.

* По данным Домбровского и Янковского, такие патологоанатомические отношения встречаются у 80—90% исследованных трупов.

Эти карманы являются пороками развития.

Причиной закупорки фатерова сосочка могут быть:
  1. камень, застрявший в его отверстии;
  2. спазматическое состояние сфинктера Одди;
  3. рубцевание или отек сосочка.

При таких благоприятных условиях для застоя желчи и панкреатического сока в тех случаях, когда давление в желчных путях становится значительно большим, чем в панкреатических путях (например, после очень жирной пищи), желчь забрасывается в панкреатические протоки. Активирующее влияние желчи на панкреатический сок бывает более сильным в присутствии бактерий, однако это не обязательно, так как сама желчь может активировать трипсин.
Острый некроз поджелудочной железы встречается чаще всего у людей с желчнокаменной болезнью, воспалительными изменениями и дискинезиями желчных путей, а также у людей полных, употребляющих много жиров, после злоупотребления пищей и т. д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина часто изменяется. Это легко понять, если знать, что она зависит от:

  1. интенсивности патологоанатомических изменений и обширности некроза железы;
  2. направления распространения панкреатического сока и экссудата.

Когда острый некроз поджелудочной железы охватывает главным образом переднюю часть органа, панкреатический сок собирается спереди под капсулой или после прорыва ее попадает в сумку сальника. В свободную брюшную полость панкреатический сок и экссудат проникают через отверстие сальника, малый сальник и lig. gastro-colicum. Проходя вниз и в стороны, они сильно раздражают брюшину, вызывая очаги некроза жировой клетчатки. Возникающие при этом клинические симптомы могут иметь характер; острого аппендицита, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, острого холецистита или острой непроходимости пищеварительного тракта.
Если некротические изменения охватывают главным образом прилегающую к позвоночнику заднюю поверхность панкреатической железы, то распространение панкреатического сока в забрюшинную клетчатку может клинически протекать так же, как почечная колика, воспаление лоханок, пионефроз и т. д. Панкреатический сок с воспалительным экссудатом из забрюшинного пространства может переходить в брыжейку тонкого кишечника, брыжейку поперечноободочной кишки lig. hepato-duodenale, забрюшинную околопочечную клетчатку, за толстый кишечник вплоть до слепой

кишки, за ободочной кишкой почти к прямой кишке и через диафрагму в околоплевральную клетчатку, вызывая плеврит. Находящееся в непосредственной близости с поджелудочной железой солнечное сплетение  подвергается постоянному раздражению воспалительным экссудатом и панкреатическим соком, а также давлению со стороны отекшей капсулы.
Направление стекания и проникновения панкреатического сока при остром некрозе поджелудочной железы
Рис. 95. Направление стекания и проникновения панкреатического сока при остром некрозе поджелудочной железы.
А — в свободной брюшной полости; В — в забрюшинном пространстве (Butkiewicz).

болезненность ниже XII ребра с левой стороны
Рис. 96. При остром некрозе поджелудочной железы, захватывающем хвост органа, очень часто возникает характерная болезненность ниже XII ребра с левой стороны. Больного следует осматривать в положении на правом боку.

Это может объяснить чрезвычайно сильные, неясно локализованные боли в надчревной  области, для успокоения которых иногда недостаточно даже введения морфина. Эта боль чаще носит постоянный, а не коликообразный характер. В зависимости от направления распространения поджелудочного сока боли могут иметь разную локализацию и иррадиацию: в плечи, люмбальную область, область левого подреберья в виде опоясывающих болей и т. д. Раздражение брюшины и солнечного сплетения вызывает симптомы со стороны брюшины. Болезнь обычно начинается остро, у 80% больных желчнокаменной болезнью после употребления жирной пищи, а также у тучных людей и алкоголиков. Сильные боли сначала сопровождаются характерной, очень частой рвотой малыми количествами содержимого желудка. Довольно быстро развивается шок, пульс становится ускоренным, слабого
наполнения, иногда совсем не прощупывается, давление падает, больной покрывается липким потом. Часто появляется синюшность конечностей и мраморность кожи [так называемый симптом Хольстеда (Halsted)]. Температура в случаях асептического некроза может быть нормальной (особенно в начале болезни).
В случаях некроза поджелудочной железы скудные результаты исследования часто не соответствуют тяжелому общему состоянию больного. Однако это не должно успокаивать бдительность врача.
При стекании воспалительного экссудата и панкреатического сока в брюшную полость возникает характерное для перитонита напряжение стенок живота, болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При распространении поражения в заднем направлении или в люмбальную область отмечается значительная болезненность при поколачивании области почек и напряжение люмбальной мышцы. Среди вздутого кишечника иногда пальпируется плотный тяж поперечноободочной кишки. При локализации некротических изменений в теле или хвосте поджелудочной железы появляется характерная болезненность в реберно-мышечном углу между XII ребром и m. sacro-spinalis sin. В брюшной полости появляется экссудат, присутствие которого вызывает болезненность при исследовании.
Лейкоцитоз обычно бывает высоким (до 30 000—50 000). В моче и крови уровень диастазы повышается [за нормальный уровень диастазы принимается 32 единицы Вольгемута (Wohlgemuth) в крови и 64 — в моче]. Этот симптом очень ценен для диагностики, однако надо помнить, что он бывает кратковременным и появляется главным образом в начальный период вместе с острыми симптомами. Исследование, произведенное через 48 часов после начала болезни или во время стихания симптомов, может не характеризовать степень патологических изменений. Уровень сахара и щелочной фосфатазы в крови может быть повышен [нормальным уровнем считается 1,5—4 единиц Боданьского (Bodanski) щелочной фосфатазы и 100—120 мг% сахара]. При рентгенологическом исследовании иногда в ранний период можно обнаружить характерную картину одиночно раздутой кишечной петли, так называемый ileus segmentalis.
При редко встречающемся остром панкреатите, неосложненном некрозом, клиническая картина бывает такой же, только заболевание протекает более мягко. Характерна высокая температура, сопровождаемая иногда ознобом. Шок встречается редко.
При остром первичном или вторичном воспалении поджелудочной железы (в фазе некроза) могут возникать следующие осложнения: нагноение или абсцесс поджелудочной железы, дугласова пространства или между петлями кишечника. Абсцесс, расположенный в забрюшинном пространстве или люмбальной области, иногда имитирует воспаление околопочечной клетчатки (paranephritis). Наблюдались также кровотечения, возникающие в результате переваривания селезеночной или брыжеечной вены, гнойное воспаление ствола или ветвей воротной вены (pylephlebitis), а также общий сепсис.
Установить диагноз трудно; ошибки встречаются и у опытных хирургов. Их можно избежать только тогда, когда хирург, имея дело с больным, у которого заболевание началось с острой боли в надчревной области, думает о возможном поражении поджелудочной железы. Диагностике может помочь:

  1. острое начало,
  2. характерный анамнез желчнокаменной болезни,
  3. очень сильные боли, локализованные вначале в надчревной области,
  4. постоянная, частая, но не обильная рвота,
  5. высокий лейкоцитоз, повышение уровня диастазы в моче и в крови,
  6. очень тяжелое состояние больного, какое обычно не встречается при других острых заболеваниях органов брюшной полости (за исключением заворота, желудка и кишечника),
  7. симптомы раздражения брюшины или напряженность и болезненность в поясничной области.