Содержание материала

Разделение болей на висцеральные и соматические, несмотря на большую практическую и теоретическую ценность, является несколько искусственным. В живом организме не встречается чисто висцеральных или соматических болей. Чаще всего наблюдаются боли смешанного характера. При объяснении и описании болей мы опираемся главным образом на субъективные указания больного. Интенсивность болей также в значительной мере зависит от психического состояния больного. Человек сильного и уравновешенного типа, а также слабого типа может ввести врача в заблуждение: первый преуменьшает значение наблюдаемых симптомов, второй — преувеличивает его. Несмотря на эти возражения, определение характера болей играет важную практическую роль.
Типичные плохо локализованные висцеральные боли указывают скорее на вовлечение в процесс только самого органа без брюшины (боли в подложечной области и при болезни желудка, боли в области пупка в первый период аппендицита).
Хорошо локализованные соматические боли могут указать на вовлечение в процесс париетальной брюшины (острая боль при перфорации язвы желудка, типичные боли, изменяющиеся при остром панкреатите в зависимости от оттока поджелудочного сока).

Иррадиация болей при раздражении диафрагмальной брюшины
Рис. 13. Иррадиация болей при раздражении диафрагмальной брюшины. Раздражение центральной части, иннервируемой через диафрагмальный нерв (на схеме обозначено точками) вызывает иррадиацию болей в область плечей или в надключичную область. Раздражение периферической части диафрагмы, иннервируемой межреберными мышцами, вызывает напряжение межреберных мышц и боли в заштрихованной области.
Изменение характера и локализации висцеральных болей, переходящих в острые колющие соматические боли, указывает на то, что первоначальный процесс, протекающий внутри органа, переходит его границы, вовлекая в процесс париетальную брюшину (например, тупая боль около пупка в первой стадии аппендицита с момента перехода воспаления на париетальную брюшину сменяется острой болью, при правильном положении отростка локализованной в правой подвздошной области). Осознание этого факта имеет большую практическую ценность, так как больной острым заболеванием брюшной полости неожиданно жалуется на «иную боль», чем та, которая беспокоила его раньше. Врач должен понять, что речь идет о переходе процесса на брюшину.
Знание типичных направлений иррадиации болей живота, которые иногда могут ощущаться очень далеко от раздражения, облегчают распознавание больного органа. Иррадиация болей живота в правое или левое плечо говорит о существовании патологического процесса в средней части диафрагмы (рис. 13).
Распознать больной орган можно по иррадиации болей (табл. 1).

Таблица 1 Локализация, иррадиация и перемещение болей при некоторых заболеваниях органов брюшной полости


Локализация боли или перемещение ее

Предположительный диагноз

Перемещение или иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх D5—D6

Перемещение или иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх

 

Диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Локализация болей в надчревной области — D4—D10

Локализация болей в надчревной области

Диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной  кишки, острые заболевания желчного  пузыря (начальная висцеральная боль),  болезни поджелудочной железы (передней стенки), болезни пищевода, стенокардия

Межлопаточная область - D6

Воспалительные изменения или прободение язвы желудка в малый сальник, закупорка пузырного протока камнем (переход воспалительных изменений на lig. hepatoduodenalis), прободение язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, воспаление пищевода
1

Иррадиация болей из надчревной области влево — D6—D8

Иррадиация болей из надчревной области влево

Язвенная болезнь желудка, острые изменения хвоста поджелудочной железы, непроходимость привратника в результате язвы двенадцатиперстной кишки и рака. Болезни желчного пузыря (редко)

Иррадиация болей из надчревной области вправо D6—D8

Язва двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря, язва пилорической части желудка (редко)

Локализация боли или перемещение ее

Предположительный диагноз

Межлопаточная область правая или левая
d8

Правая: язва двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря, болезни головки поджелудочной железы Левая: язва желудка, изменения хвоста поджелудочной железы, изъязвление рака ободочной кишки, болезни желчного пузыря (редко)

Область поджелудочной железы — D12

Область поджелудочной железы

Болезни поджелудочной железы

Иррадиация вниз (D10) — захват почки или селезенки

захват почки или селезенки

Иррадиация в правый нижний квадрант, яичко или бедро — язва двенадцатиперстной кишки. Иррадиация в нижнюю часть живота — язва желудка, изменения селезенки, желудочно-кишечная язва (резекция, анастомоз), язва тонкого кишечника

Правая или левая надключичная область

Правая или левая надключичная область

 

Правая: болезни пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, язва двенадцатиперстной кишки (редко), абсцесс печени
Левая: поражение купола левой половины диафрагмы грыжей или перфорацией желудка, левый поддиафрагмальный абсцесс, высокая язва после анастомоза, разрыв селезенки

Поясничная область, иррадиация или перемещение болей вниз в направлении Dl0

 

Почечнокаменная болезнь, непроходимость лоханки и мочеточника, инфильтрат забрюшинного пространства

 

Локализация боли или перемещение ее

Предположительный диагноз

Область пупка

Область пупка

Вздутие тонкого кишечника: третьей части двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок

Правая надчревная область, правая подвздошная область, перемещение или иррадиация болей в надчревную область

перемещение или иррадиация болей в надчревную область

Вздутие слепой кишки

Левая средняя область живота, левая подвздошная область

Левая средняя область живота, левая подвздошная область


Вздутие левой половины поперечной ободочной кишки

Левое подреберье, перемещение или иррадиация болей в левую подвздошную область

Вздутие селезеночного угла

Область над лонным сочленением, иррадиация или перемещение болей назад в крестцовую область

Вздутие конечного отрезка сигмовидной кишки, растяжение мочевого пузыря, болезни малого таза (воспаление придатков, воспаление тазовой брюшины)

Примечание. Таблица составлена на основании данных Смита (J. А. М. А., 1954, 156, 1956) и Джонса (С. М. Jones, Digestive tract pain, New York, Macmillan, 1938). Проверено в клинике.