Содержание материала

Отчетливое прекращение менструации наблюдается далеко не всегда. Чаще всего кровотечения из матки, появляющиеся во время внематочной беременности, больные считают менструациями, чем осложняют постановку диагноза. Поэтому следует интересоваться не только временем последней менструации, но и ее характером. После тщательного опроса врач узнает, что кровотечение имело место сразу после родов или после определенного периода задержки менструации. Такая менструация бывает менее обильной и более темной, чем обычное кровотечение из матки; она длится довольно долго, иногда с короткими интервалами.
Кровотечение, сочетающееся с отделением децидуальной оболочки, начинается с момента смерти эмбриона. В связи с этим при жизни плода некоторое время может и не быть кровотечения из матки.
Боли, на которые жалуются больные, бывают довольно сильными. Они локализуются, как правило, внизу живота или в люмбальной области, реже в середине живота выше лобкового сочленения. Иногда к ним присоединяются болезненные тенезмы. Боли могут сопровождаться чувством значительной слабости, даже кратковременными обмороками. Они имеют характер висцеральных или соматических болей. Повторяющиеся висцеральные боли вызываются сокращениями труб, локализованные соматические боли — раздражением брюшины кровью, стекающей в брюшную полость из труб. Если боли сопровождаются задержкой менструации, больные сами диагностируют аборт.
Исследование брюшной полости. При глубокой пальпации и надавливании над лобковым сочленением и лобковыми костями можно обнаружить болезненность с одной стороны живота. При этом иногда наблюдается незначительное мышечное напряжение.
При бимануальном исследовании вблизи матки можно обнаружить разных размеров опухоль, которую не всегда удается отделить от матки. Опухоль локализуется с той же стороны, с которой больная чувствует боли. При исследовании через несколько дней обнаруживается увеличение опухоли и опущение заднего свода.
Диагноз основывается на:

  1. задержке менструации или изменении ее характера,
  2. боли с одной стороны живота или в поясничной области,
  3. кровотечении из матки, при котором иногда можно обнаружить кусочки децидуальной оболочки,
  4. болезненности при пальпации внизу живота с одной стороны или сразу под лобковой костью,
  5. обнаружении небольшой опухоли при бимануальном исследовании через боковые или задние своды с той же стороны живота, с которой чувствуется боль.

Дифференциальный диагноз включает:

  1. острое воспаление неперфорированного червеобразного отростка (табл. 17),

Таблица 17
Острый неперфорированный аппендицит

 

Аппендицит

Неразорвавшаяся внематочная беременность

Менструация

Обычно регулярная

Почти всегда нарушения (регулярность и количество крови)

Кровотечения из матки

Чаще не бывает

Чаще есть

Начальные боли

В эпигастральной области

В гипогастральной области

Температура

Несколько повышена

Обычно нормальная

Рвота и тошнота

Бывают почти всегда

Не бывают

Бимануальное исследование

Болезненность при исследовании с правой стороны, иногда уплотнение, никогда нет подвижной, хорошо пальпируемой опухоли

Хорошо пальпируемая через боковые своды опухоль с той стороны, с которой обнаруживалась болезненность при пальпации

Анамнез

Не имеет значения
1

Чаще значительный период бесплодия, аборты и воспаление придатков

  1. угрожающий аборт,
  2. гидросальпинкс или пиосальпинкс.

Воспаление червеобразного отростка других локализаций не входит в дифференциальный диагноз.

Угрожающий аборт. В связи с тем, что при угрожающем аборте имеются кровотечения из матки, нарушения менструального цикла и увеличение матки, дифференциация с этим заболеванием иногда бывает трудной. При угрожающем аборте наблюдаются боли в области крестца, кровотечение имеет более постоянный характер, в крови можно обнаружить сгустки. Наиболее важным является результат бимануального исследования, при котором в случае нормальной беременности с угрожающим абортом, кроме увеличенной матки, не находят никакой опухоли в придатках. Иногда в более поздний период аборта можно обнаружить раскрытие наружного зева. При трубном аборте очень характерным является анамнез, на основании которого можно предполагать небольшие, повторяющиеся кровотечения в брюшную полость. При гинекологическом исследовании  обнаруживается опухоль характерной формы и консистенции; она чувствительна, но безболезненна.

Нужно помнить, что яйцевод при внематочной беременности тесно прилегает к телу матки, так что иногда вообще нельзя пропальпировать опухоль. В сочетании с кровотечением, увеличением и разрыхлением матки это может привести к ошибочному диагнозу аборта при нормальной беременности.
Большие диагностические трудности встречаются в тех случаях, когда при болях в животе и кровотечении из матки в придатках обнаруживается опухоль. Это может быть как при внематочной беременности, так и при старых воспалительных опухолях придатков, при небольшой неподвижной кисте и водянке яичника. Поставить правильный диагноз во время дежурства часто не удается, так как нет возможности тщательно наблюдать за больной.
Разрыв беременной трубы
Рис. 156. Разрыв беременной трубы

Разрыв внематочной беременности (graviditas extrauterina rupta). Острые симптомы заболевания появляются внезапно, среди полного здоровья, без продромального периода, при физическом усилии, работе, иногда даже во сне. Часто больная в этот период не представляет себе ясно, что она беременная.
Заболевание начинается внезапно пронизывающей болью, вызванной разрывом яйцевода или резкой реакцией на выливающуюся в брюшную полость кровь. Характерно, что боли после кратковременного ослабления или даже исчезновения периодически обостряются. Чаще всего больная чувствует боль внизу живота с одной стороны, реже во всей подчревной области, исключительно редко в надчревной области, в плечах и под ключицами. Иногда боли усиливаются при глубоком дыхании, иногда имеются симптомы со стороны мочевого пузыря.
Боли при типичной картине внематочной беременности сопровождаются внезапной слабостью, обмороком, коллапсом и симптомами острой анемии. Пульс очень быстрый, плохого наполнения, лицо бледное, покрыто холодным потом, температура и давление крови низкие, конъюнктива, язык и ногти бледные. Больная беспокойна, жалуется на слабость, временами глубоко дышит, иногда зевает, жалуется на жажду.
Живот в момент разрыва или сразу после него мягкий, болезненный только при глубокой пальпации или слегка напряженный. Иногда в брюшной полости имеется свободная жидкость. Кровотечение из матки бывает, как правило, небольшим имеет постоянный или прерывистый характер, причем кровь бывает коричневого цвета и исключительно редко содержит сгустки.
При бимануальном исследовании обнаруживается болезненность при перемещении матки в стороны и очень выраженная болезненность в дугласовом пространстве. Пальпация опухоли в придатках в этих условиях обычно невозможна, так как больная напрягает мышцы, защищаясь перед болезненным исследованием.
В начальный период непосредственно после разрыва внематочной беременности не отмечается опущения заднего свода и пополнения жидкостью дугласова пространства. Это происходит, по-видимому, потому, что больную исследуют в лежачем положении на спине, а кровь разливается по всему животу.
Поставить диагноз при типической картине заболевания не трудно. Следует основываться на:

  1. появлении внезапной, острой боли, сопровождающейся рвотой, обмороком или резкой слабостью,
  2. внезапно развившихся симптомах анемии,
  3. болезненности при пальпации живота, особенно в подчревной области,
  4. присутствии свободной жидкости в брюшной полости,
  5. болезненности при перемещении матки и при пальпации свода.

Дифференциальный диагноз. Такие острые заболевания органов брюшной полости, как перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, острая странгуляционная непроходимость, острый некроз поджелудочной железы, перфорация червеобразного отростка, перекручивание ножки кисты яичника, чаще всего исключить легко, так как при разрыве внематочной беременности нет характерного для всех этих заболеваний напряжения мышц стенки живота. В сомнительных случаях в пользу диагноза разрыва внематочной беременности говорят симптомы острой анемии и нарушения менструации. Инфаркт миокарда исключается на основании электрокардиографического исследования.
При внезапном остром кровоизлиянии другого происхождения (например, при подкапсулярном разрыве селезенки или разрыве печени) дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным. Некоторую помощь могут оказать бимануальное исследование и тщательно собранный гинекологический анамнез.
Гематома яичника (apoplexia ovarii), называемая также ruptura ovarii, возникает вследствие кровотечения из яичника в брюшную полость. Методом кровотечения является граафов пузырек, в котором при нормальном овуляционном цикле возникает кровоизлияние. По неизвестным причинам кровотечение может затянуться и усилиться до такой степени, что приобретает черты кровотечения.
Клиническая картина очень напоминает таковую при разрыве внематочной беременности с большим кровоизлиянием или даже не отличима от нее. Чаще всего после внезапной резкой боли появляются симптомы острого внутреннего кровоизлияния. Стенки брюшной полости, как правило, не напряжены. Во время операции иногда обнаруживается весьма незначительное по размерам место кровотечения. Дифференциация между кровотечением из яичника и разрывом внематочной беременности исключительно трудна. В пользу беременности и против кровотечения из яичника говорят прежде всего нарушения менструации.