Содержание материала

Термином «синдром спру» обозначается состояние, возникающее вследствие нарушения всасывания пищевых веществ из тонкой кишки и повышения проницаемости ее капилляров для белков кровяной плазмы. В легких случаях клиническая картина синдрома спру обусловлена диареей и нарушениями всасывания пищевых веществ. В клинической картине тяжелых случаев доминируют признаки, возникающие в связи с большими потерями белка с калом.
Указанные нарушения в классической форме встречаются при тропической спру. Подобное же заболевание в странах умеренного климата получило название «нетропическое спру», «целиакия спру», «глютеновая энтеропатия». Синдром спру, по клиническим признакам не отличимый от целиакии-спру, может быть иногда первым проявлением диффузных болезней соединительной ткани.

В настоящее время в синдром спру включаются также аминоптериновая энтеропатия, непереносимость альфа-1- и альфа-2-лактоглобулинов и некоторых других белков коровьего молока, непереносимость белков козьего молока и некоторые другие болезни, встречающиеся главным образом в детском возрасте.
В практической работе терапевта чаще встречается целиакия-спру (глютеновая энтеропатия). Механизм ее возникновения окончательно не выяснен. Характерные изменения слизистой оболочки при этой болезни вряд ли можно признать специфическими, так как они встречаются и при тропической спру, и при коллагеновой спру, которые принято считать самостоятельными болезнями.

Целиакия-спру может начаться в любом возрасте, но чаще всего она начинается в детстве. Обычно на втором году жизни вскоре после добавления в диету прикорма из муки злаковых у ребенка появляется диарея, которая при отсутствии лечения может продолжаться в течение всего детства. Иногда диарея появляется впервые в возрасте 5—6 лет. Дистрофия, отставание в росте продолжаются в подобных случаях до периода полового созревания, когда все признаки болезни полностью исчезают. Рецидив болезни возникает обычно между 20 и 40 годами.
Приблизительно в 20% случаев болезнь начинается в зрелом возрасте. Диарея и другие клинические признаки целиакии-спру у одного из наших больных появились впервые только в пожилом возрасте. Как и в детском возрасте, целиакия-спру у взрослых протекает волнообразно со сменой обострений и ремиссий, обусловленных терапией.

В 80—95% случаев целиакия-спру начинается с диареи, к которой присоединяются исхудание, быстрая утомляемость и мышечная слабость. Это первая стадия болезни, при которой наблюдается выраженное нарушение функции кишечника без клинических признаков недостаточности всасывания электролитов и витаминов.
В тяжелых случаях стул бывает жидким, бледно окрашенным, пенистым с резким, прогорклым запахом. Суточный объем его достигает 4 л. Частота его — 10—15 раз в сутки. Характерная особенность — способность плавать на воде. Одновременно с диареей более чем у половины больных отмечается резкое вздутие живота и определяется шум плеска в слепой кишке.
В 5—20% случаев целиакии-спру стул имеет консистенцию оконной замазки. Из-за повышенной липкости он с трудом смывается с раковины. Характерными считаются полифекалия, сероватый цвет стула и его склонность плавать на воде из-за большого содержания жира и газа. У некоторых больных отмечается чередование периодов запора с периодами кашицеобразного стула. Исхудание больных определяется тяжестью и обширностью поражения. Аппетит сохранен или даже повышен. Недостаточность всасывания пищевых веществ частично компенсируется их повышенным потреблением. Во время обострений болезни появляется анорексия, которая в течение нескольких недель может привести к резкому усхуданию больного. Быстрая утомляемость наблюдается уже в ранних стадиях болезни.
Появление клинических признаков недостаточности всасывания электролитов и витаминов указывает на наступление следующего этапа болезни. Его нетрудно диагностировать по присоединению к диарее анемии, глоссита, пурпуры, кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гиперкератоза кожи, ночной полиурии, мышечной слабости. Особенно характерно для этих больных резкое уменьшение силы проксимальных мышц верхних конечностей, ночная полиурия и тетания.

Когда целиакия-спру протекает без диареи, она обычно не диагностируется до тех пор, пока не разовьется достаточно отчетливо анемия, обусловленная недостаточностью всасывания железа, витамина B12, фолиевой кислоты. Железо, как известно, всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, поэтому анемия в большинстве случаев оказывается железодефицитной. Проксимальные отделы тонкой кишки первыми вступают в контакт с содержащимся в диете глютеном и поражаются значительно сильнее других ее отделов. Витамин B12 всасывается в дистальных отделах подвздошной кишки. Дефицит этого витамина встречается только в наиболее тяжелых случаях целиакии-спру, протекающих с поражением и проксимального, и дистального отделов тонкой кишки.
Железодефицитная анемия в 2—10% случаев оказывается наиболее ранним признаком целиакии-спру. Присоединение к ней лейкопении и тромбоцитопении наблюдается при распространении процесса на дистальные отделы тонкой кишки. К недостаточности всасывания железа и фолиевой кислоты в подобных случаях присоединяется недостаточность всасывания витамина B12 и кальция, что проявляется развитием парестезии, тетании, остеопороза иногда со спонтанными переломами костей. Недостаточность всасывания калия проявляется ночной полиурией, мышечной слабостью. Недостаточность всасывания витамина А обнаруживается по гиперкератозу кожных покровов, куриной слепоте, недостаточность всасывания витамина К — по гипопротромбинемии, наклонности к кровоточивости.
В самых тяжелых случаях целиакии-спру к признакам недостаточности всасывания пищевых веществ присоединяются нарушения белкового обмена, которые выражаются в повышенном проникновении белков кровяной плазмы в просвет желудочно-кишечного тракта и в высокой экскреции их с калом. Это приводит к развитию гипопротеинемии за счет главным образом гипоальбуминемии. У больных появляются отеки вначале на дорсальной поверхности стоп, позднее развиваются анасарка и водянка полостей. Как и при других энтеропатиях с повышенными потерями белка, скорость синтеза альбумина у больных целиакией-спру повышена.
В этом периоде болезни рентгенологический метод исследования позволяет выявить изменения тонкой кишки, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение. Характерные рентгенологические признаки целиакии-спру: дилатация тонкой кишки, утолщение ее складок, огрубение или даже полное исчезновение рельефа ее слизистой оболочки, неравномерное распределение бария с образованием значительных скоплений его в отдельных участках тонкой кишки, отделенных друг от друга участками, не содержащими бария. Дилатация всегда более выражена в тощей, а сегментация — в подвздошной кишке.

Диагноз и дифференциальный диагноз целиакии-спру значительно облегчается данными аспирационной биопсии. Для целиакии-спру характерно поражение главным образом слизистой оболочки тонкой кишки. В типичных случаях поверхность слизистой выглядит плоской из-за отсутствия ворсинок. Эпителиальные клетки становятся кубовидными, а иногда даже плоскими, их протоплазма — базофильной, ядра теряют базальное расположение, щеточная кайма ворсинок часто исчезает. Крипты слизистой оболочки становятся более глубокими. Характерно увеличение числа недифференцированных клеток и числа митозов в криптах. Заметно увеличивается число лимфоцитов и плазматических клеток в lamina propria пораженных участков тонкой кишки. Особенно характерным является увеличение числа клеток, продуцирующих иммуноглобулины класса М.
После перевода больного на аглютеновую диету все указанные клинические, рентгенологические и гистологические признаки целиакии-спру полностью исчезают.
Отеки и асцит при целиакии-спру нередко сочетаются с увеличением печени, в которой обнаруживают обычно жировую инфильтрацию. Хотя указанная комбинация признаков часто встречается также и при сердечной недостаточности, дифференциальный диагноз целиакии-спру от болезней сердца, как уже указывалось, может быть проведен без труда у постели больного. Главными дифференциально-диагностическими признаками, отличающими синдром спру от сердечной недостаточности, являются: длительное волнообразное течение болезни, ее связь с диареей, зависимость ремиссий от применения аглютеновой диеты, мягкость отеков, бледность, а не цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, нормальные размеры сердца, нормальная ЭКГ, отсутствие признаков застоя крови в малом круге кровообращения.
Значительное исхудание в сочетании с периодически наступающей диареей нередко наблюдается при алиментарной дистрофии. Приблизительно у 30% этих больных отеки сочетаются с увеличением печени. Асцит развивается значительно реже. Отеки и водянка полостей возникали у этих больных под влиянием гипо-протеинемии и гипоальбуминемии — постоянных признаков алиментарной дистрофии. Рецидивы диареи вызываются либо присоединением инфекции, чаще всего бациллярной дизентерии, либо раздражением желудочно-кишечного тракта грубой и неполноценной пищей.
Гипопротеинемия при целиакии-спру возникает вследствие повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт. Она относится к разряду гиперкатаболических гипопротеинемий. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия при алиментарной дистрофии наступают вследствие замедления синтеза белков кровяной плазмы. Если определение скорости синтеза альбумина оказывается невозможным, дифференциальный диагноз между алиментарной дистрофией и целиакией-спру может быть проведен и достаточно надежно по результатам осмотра больных. При алиментарной дистрофии весьма часто встречаются признаки пеллагры, которая при целиакии-спру не встречается.
Целиакия-спру и кишечная лимфангиэктазия имеют очень много общих признаков. Обе болезни сопровождаются отеками, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. При обеих болезнях может отсутствовать диарея. Сравниваемые болезни легче всего отличать друг от друга по анамнезу, данным аспирационной биопсии, характеру нарушений обмена витаминов и электролитов, результатам пробной терапии.
Целиакия-спру и кишечная лимфангиэктазия начинаются в детстве. Отеки при кишечной лимфангиэктазии появляются вне связи с диареей, тогда как при целиакии-спру они всегда возникают после более или менее продолжительного периода диареи. Анемия (железодефицитная или В12-дефицитная) встречается в каждом случае более или менее тяжелой целиакии-спру. Одновременно с анемией у этих больных наблюдаются признаки гипокалиемии, гипокальциемии и описанные выше нарушения внешнего вида слизистых оболочек и кожных покровов.
Анемия относится к числу весьма редких осложнений кишечной лимфангиэктазии. Отеки при кишечной лимфангиэктазии появляются и могут существовать в течение длительного времени при нормальном составе красной крови, чего никогда не наблюдается при целиакии-спру. Нарушения кальциевого обмена при кишечной лимфангиэктазии не встречаются, а нарушения калиевого обмена развиваются только под влиянием длительного и систематического применения мочегонных средств.
Известное дифференциально-диагностическое значение имеют и результаты рентгенологического исследования. Изменения тонкой кишки, типичные для целиакии-спру, никогда не встречаются при кишечной лимфангиэктазии. Дилатация тонкой кишки при кишечной лимфангиэктазии выражена всегда весьма умеренно, рельеф ее слизистой оболочки хотя и становится более грубым, но полностью не исчезает. Поперечный диаметр тощей кишки при целиакии-спру иногда увеличивается в 2—3 раза и может достигать 5—6 см, а рельеф ее слизистой иногда даже не удается определить.
Наиболее убедительные данные могут быть получены посредством аспирационной биопсии. В биоптате больного кишечной лимфангиэктазией всегда обнаруживаются изменения лимфатических сосудов, а в биоптате от больного целиакией-спру — характерные признаки атрофии слизистой оболочки. Не менее убедительное дифференциально-диагностическое значение имеют и результаты пробного применения аглютеновой диеты: она совершенно неэффективна при кишечной лимфангиэктазии и приводит к исчезновению всех клинических и лабораторных признаков целиакии-спру.