Содержание материала

Сочетание недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты почти всегда имеет ревматическую этиологию, редко развивается вследствие атеросклеротических изменений или септического эндокардита.
Периферические признаки (изменения артериальной пульсации), характерные для недостаточности аортальных клапанов (pulsus celer et altus), при сочетанном аортальном пороке сглажены, меньше выражен и типичный для стеноза устья аорты pulsus parvus et tardus, однако хорошо определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа у грудины, на сонных артериях или дуге аорты, если она прощупывается. Чем больше преобладает один из пороков, тем меньшее влияние на гемодинамику оказывает другой. Всегда имеются увеличение левого желудочка, определяемое перкуторно и рентгенологически, «аортальная» конфигурация сердца, отклонение электрической оси сердца влево с признаками гипертрофии и «систолической» перегрузки левого желудочка на электрокардиограмме. Аускультативно над областью аорты (второе межреберье справа у грудины) обнаруживаются грубый систолический шум, распространяющийся к сонным артериям, и мягкий диастолический шум (обычно протодиастолический, убывающий), распространяющийся вниз вдоль левого края грудины, нередко с максимумом в точке Боткина. Значительное преобладание одного из пороков может затушевать признаки другого: при резком стенозе устья аорты диастолический шум может быть, очень слабым и выявляется только при непосредственной аускультации (В. X. Василенко, 1934). Необходимо учитывать, что систолический шум на аорте почти всегда наблюдается и при «чистой» недостаточности аортальных клапанов (функциональный шум).
В связи с возможностью хирургического лечения очень важно определение степени каждого порока — стеноза и недостаточности. В связи с увеличением диастолического наполнения летого желудочка физические симптомы аортального стеноза, в частности систолическое дрожание и шум, усиливаются, II топ еще больше ослабевает. Это может привести к переоценке степени сужения. В таких случаях большое значение приобретают исследование артериального пульса, артериального давления, рентгенологическое изучение пульсации левого желудочка и аорты, анализ каротидной кривой. Оценка степени стеноза и недостаточности аортальпых клапанов при их сочетании является практически важной и в то же время весьма трудной задачей (Wood, 1958; Abelmann et al., 1959). Сосудистые признаки каждого порока, их выраженность ориентируют на преобладание того или другого порока в нарушении гемодинамики артериального кровотока. Наличие выраженных периферических признаков аортальной недостаточности, несомненно, свидетельствует о преобладании этого порока. Wood (1958) подчеркивает значение двухволнового пульса (pulsus bisleriens),выявление которого подтверждает подобное заключение.
Однако, по нашим наблюдениям, периферическая пульсовая волна по своему характеру нередко представляет сочетание элементов аортальной недостаточности и аортального стеноза, например, сравнительно крутого подъема с широкой платообразной вершиной (при малой амплитуде пульсовой волны). При этом в пользу преобладания аортального стеноза будут свидетельствовать значительное удлинение времени изгнания (по каротидной кривой), резкая «систолическая перегрузка» левого желудочка на электрокардиограмме или явления ишемии миокарда, отсутствие увеличенного пульсового давления.
Более точные сведения можно получить, измерив давление в полости левого желудочка и аорте. Функциональные симптомы (головокружение, обмороки, боли в области сердца) при комбинированном аортальном пороке наблюдаются, по-видимому, чаще, чем при «чистых» пороках, но зависят главным образом от степени сужения устья аорты. В отношении прогноза при комбинированном аортальном пороке основное значение имеет также степень стеноза.