Содержание материала

 Клинико-рентгенологические данные и биомеханическое изучение нагрузки культи в приемной гильзе протеза показывают, что малоберцовая кость и особенно участок, расположенный ниже ее головки, играют важную роль в опороспособности усеченной конечности.

Между тем деформации малоберцовой кости наблюдаются также довольно часто и в значительной степени осложняют протезирование. В этом разделе рассматриваются «изолированные» искривления малоберцовой кости: отведение малоберцовой кости кнаружи (fibula valga) встречалось у 15% (41 культя), смещение кости кверху — у 14% (39 культей), варусное искривление — у 2% (6 культей). Сочетанные девиации малоберцовой и вместе с большеберцовой костью наблюдаются чаще, чем изолированные, имеют одинаковое направление с последней и те же причины возникновения.
Смещение эпифиза кости кверху—в проксимальном направлении — может происходить по нескольким причинам.
Выше сообщалось о смещении после костнопластических ампутаций у детей. Более интенсивный, по сравнению с большеберцовой, рост малоберцовой кости при наличии костного блока в дистальном отделе приводил к постепенному растяжению передней и задней связок головки и смещению ее на 1—1,5 см вверх, иногда до уровня щели коленного сустава.
Однако смещение эпифиза малоберцовой кости в проксимальном направлении наблюдается и на культях без костного блока. Смещение малоберцовой кости в данном случае, по нашему мнению, происходит под влиянием фрикционных усилий при нагрузке культи в приемной гильзе протеза. Как известно, после сформирования культи по мере атрофии мягких тканей по наружной поверхности ее рельефно выступает головка малоберцовой кости. Участок ниже головки, по данным биомеханических (тензометрических) исследований, воспринимает значительные усилия в приемной гильзе; несколько меньшей степени нагрузка имеет место и по ходу диафиза малоберцовой кости (сила F — на рис. 25). По внутренней и наружной грани большеберцовой кости воздействуют также силы F1 и F2. Силу F можно разложить на горизонтальную и вертикальную составляющие. Суммация вертикальных составляющих дает силу— равнодействующую, вызывающую смещение малоберцовой кости в проксимальном направлении. Длительное и все более нарастающее (вследствие увеличения массы тела детей или усиления варусной деформации) воздействие этих сил постепенно ведет к растяжению передней и задней связок головки и смещению ее.

Рис. 25. Схема смещения эпифиза малоберцовой кости вверх.

Р — масса тела, R — реактивная сила опоры; F, F1, F2 — силы, действующие на культю в приемной гильзе протеза, R1 — сумма вертикальных составляющих, приводящих к смещению
Еще более значительные осложнения при протезировании представляют комбинированное смещение головки малоберцовой кости вверх и отклонение всей кости кнаружи (fibula valga). Кроме обычного отклонения малоберцовой кости кнаружи, нередко наблюдается искривление диафиза с углом, открытым кнаружи, что еще более осложняет протезирование.
По исследованиям Я. И. Лурье (1955), fibula valga образуется под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследствие чего нет препятствий вальгусному отклонению малоберцовой кости.
При анализе причин деформации диафиза культи малоберцовой кости следует учесть, что место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы располагается не строго на вершине головки, а по наружной поверхности, простирающейся частично и на метафиз, т. е. ниже уровня зоны роста (рис. 26). На этом рисунке четко определяется также дефект межкостной мембраны в проксимальном отделе голени. Тяга двуглавой мышцы бедра — сила F (рис. 26, а) — стремится установить малоберцовую кость по направлению ее волокон, чему в норме препятствуют связки головки малоберцовой кости, межкостная мембрана, удерживающие малоберцовую кость от смещения (сила R). После ампутации голени в верхней трети вследствие ослабления фиксации культи малоберцовой кости за счет межкостной мембраны возникает относительное усиление воздействия двуглавой мышцы (F,). Это изменяет направление действия усилий сжатия R1 (рис. 26, б). По направлению этой силы продолжается рост малоберцовой кости, вызывая искривление ее.
Приведение и варусное искривление малоберцовой кости встречаются значительно реже и объясняются влиянием стягивающих рубцов, изменяющих направление усилия сжатия и растяжения, на зону роста и способствующих возникновению деформации.
Смещения эпифиза малоберцовой кости с отклонением дистального ее конца, а также деформации отражаются на протезировании, поскольку эта кость испытывает нагрузку при стоянии и ходьбе в протезе.

Анализ скиаграмм проксимального отдела голени детей 12—13 лет показывает, что при перемещении головки малоберцовой кости (любой этиологии) хотя бы на 1 см вверх обязательно возникает смещение ее и кнаружи (во фронтальной плоскости), и кзади (в сагиттальной плоскости) в среднем на 8 мм.

Рис. 26. Схема действия сил при отведении кнаружи и искривлении диафиза культи малоберцовой кости.
Объяснение о тексте.

Выстояние же головки вверх и кнаружи затрудняет подгонку приемной гильзы и изгиб шин голени вблизи от коленного шарнира. Отклонение же дистального конца малоберцовой кости кнаружи, встречающееся нередко в сочетании с описываемой деформацией, придает «вальгусной» культе голени булавовидную форму. Если отклонение малоберцовой кости возникает после ампутации в период роста, то оно, как правило, сочетается с искривлением ее, что еще более затрудняет протезирование. Таким больным трудно подогнать протезы с жесткой приемной гильзой контактного типа, и они пользуются шинно- кожаными протезами.