Содержание материала

Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) у больных с разрывом матки зависит от ряда факторов, основными из которых являются объем и объемная скорость инфузий, время начала замещения кровопотери и качество вводимых сред.
Вопрос об оптимальном объеме ИТТ у больных в состоянии шока остается спорным и постоянно пересматривается с позиций новых данных о переливаемых средах — крови и кровезаменителях. Сравнительно недавно в акушерской практике доминировало положение о целесообразности замещения патологической кровопотери в родах в объеме «капля за каплю» [Бакшеев Н. С., Лявинец А. С., 1969; Сполуденная С. Т., 1971, и др.].
Иные требования к объему трансфузий предъявляли хирурги и реаниматологи. По данным И. С. Колесникова, Ю. Н. Шанина (1970), А. Н. Филатова, Ф. В. Баллюзека (1971), объем введенной крови должен быть больше потерянного, и при тяжелом шоке с кровопотерей 1000—2000 мл достигать 1,3—1,5 объемов кровопотери. Неадекватная трансфузионная терапия увеличивает вероятность нарушений в системе гемокоагуляции [Feszler G., 1971].

В последние годы многие вопросы ИТТ вновь пересмотрены, что связано с высоким процентом посттрансфузионных осложнений, внедрением в клиническую практику ряда эффективных кровезаменителей и проведением работ по созданию кровезаменителей-переносчиков кислорода.
Летальность от посттранфузионных осложнений составляет 1 : 1000—1 : 2000 [Mathieson D., 1962], 1 : 5000 [Doberneck R., Reiser Μ., 1964], а по более новым статистическим данным — от 0,1 до 1,0 % [Baker R., Nyhus L., 1970; Zockler Η., 1970]. Имеется прямая зависимость между увеличением числа летальных исходов от гемотрансфузий и соматической патологией у больных, а также объемом перелитой крови [Шалимов А. А. и др., 1970; Elman A. et al., 1979]. Все это требует более осторожного подхода к лечению гемотрансфузиями. R. Trudnowski (1966) считает, что только кровопотеря более 700 мл должна частично возмещаться кровью. Согласно С. Artz и соавт. (1955), потребность в количествах до 1500 мл может покрываться жидкостью, необходимость в количестве более 1500 мл требует введения крови и коллоидных растворов в соотношении 1:1, потребность в количествах более 4000 мл — введения этих объемов в соотношении 2:1. С. Hardaway и соавт. (1967) поддерживают за счет крови необходимый объем эритроцитов, а остальную кровопотерю замещают растворами с тем, чтобы в случае необходимости их можно было легко удалить из кровотока. Согласно М. Brutsh и соавт. (1978), в 90—95 % случаев кровопотеря может быть замещена только плазмозаменителями и эритроцитной массой. При кровопотере до 1000 мл авторы рекомендуют применять только плазмозаменители и солевые растворы, при кровопотере до 1500 мл—плазмозаменители, а эритроцитную массу вливать только при снижении гематокрита (Ht) до 30 %. Показаниями для трансфузий цельной крови авторы считают только тяжелые геморрагические диатезы с выраженной анемией. Аналогично мнение Н. Bergmann (1980), допускающего трансфузии цельной крови лишь при значительном падении показателя Ht. Ю. Шутеу и соавт. (1981) также полагают, что кровопотеря до 1000 мл у взрослого человека не является показанием для гемотрансфузии. Лишь снижение Нb до 70—50 г/л и снижение Ht до 30 % и ниже, свидетельствующее о кровопотере, превосходящей 1000 мл, являются основанием для введения крови.
Обращает на себя внимание, что, наряду с ограничением трансфузии цельной крови, имеет место тенденция к введению больших объемов кровезаменителей при шоке с целью создания гиперволемической гемодилюции. Подобная тактика существует на протяжении последних 10—15 лет. А. А. Шалимов и соавт. (1970) указывают, что «возможность перевосполнения при шоке и кровопотере существует скорее теоретически, так как в этом случае, как правило, возникает капилляроплегия».
 Гиперволемическая гемодилюция, обеспечивающая дозированное увеличение ОЦК и его резерва — внеклеточного объема, позволяет сохранить стабильную гемодинамику, свести к минимуму потребности в вазопрессорах и кардиотонических средствах [Белоярцев Ф. Ф., 1982]. Автор указывает, что гиперволемическая гемодилюция обеспечивает полноценное кровообращение на уровне периферических сосудов, способствует дезагрегации форменных элементов крови. На фоне гиперволемической гемодилюции меньше удельная потеря глобулярного и истинного плазменного объемов крови больного.
J. Carey и соавт. (1965) считают, что при кровопотере, достигающей 20 мл/кг, должно быть 2—3-кратное превышение объема инфузий растворов декстрана и рингер-лактата.
Ф. Ф. Белоярцев (1982) рекомендует следующие объемы инфузионно-трансфузионной терапии: при кровопотере, равной 10—12 % ОЦК, т. е. 500—700 мл, общий объем вводимых жидкостей составляет 150—200 % п состоит из плазмозамещающих и солевых растворов в соотношении 1:1. При кровопотере 15— 20% ОЦК, или 1000—1400 мл («средняя кровопотеря»), вводимый объем составляет 200—250 % и состоит из донорской крови в пределах 40 % от потерянной, солевых и коллоидных растворов в соотношении 1:1. При кровопотере 25—40 % ОЦК, или 1500—2000 мл («большая кровопотеря»), общий объем ИТТ не менее 300 %, замещение производят кровью (не менее 70% от потерянных количеств), солевыми и коллоидными растворами в соотношении 1 : 2. При массивных кровопотерях, составляющих 50—60 % ОЦК и более, или 2500—3000 мл и более, общий объем ИТТ на 300 % превышает кровопотерю. Первостепенное значение здесь приобретают гемотрансфузии, причем объем переливаемой крови составляет не менее 100 % от кровопотери, солевые и коллоидные растворы — в соотношении 1 : 3. Используют прямые трансфузии, введение препаратов крови.
Следует, однако, иметь в виду, что значительное разведение крови — более чем на 30 % — способствует резкому снижению ее кислородной емкости, развитию гипопротеинемии и, следовательно, нарушению свертывающего потенциала, а также другим нарушениям, представляющим прямую опасность для больного. Поэтому степень гемодилюции должна постоянно контролироваться Ht, ОЦК, ЦВД, диурезом, коагулограммами [Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В., 1971]. Авторы указывают, что при малой гемодилюции (на 10—15 % ОЦК) ее реологические преимущества неощутимы. Разведение крови на  25—30 % от исходного ОЦК способствует выявлению всех преимуществ, которые указаны выше — улучшению микрокровотока и дезагрегации эритроцитов, увеличению производительности сердца и др.
Общие потери жидкостей и электролитов у больного могут быть рассчитаны по одному из следующих параметров: показателю Ht, концентрации Нb в периферической крови и содержанию Na в плазме.

Если имеет место анурия, то 75 % введенной дозы переходит в интерстициальную жидкость в первые 2 ч после инфузии. Поэтому минимальное количество выделенной мочи должно быть около 600 мл/сут, а при лихорадке не меньше 1 л в сутки [Буянов В. М., 1978].
Очевидно, что представленные схемы расчета дефицита жидкости организма ориентировочны.
Точно так же измерение ОЦК у больных в состоянии шока и получаемые цифры его дефицита не отражают истинной кровопотери, частично скрытой за компенсаторной гемодилюцией и инфузионно-трансфузионной терапией. Несмотря на активную трансфузионно-инфузионную терапию, нормализация ОЦК происходит медленно — через 10 ч от начала ИТТ у больных с травматическим шоком III—IV степеней дефицит ОЦК составляет 1,0—1,4 л, или 20—28 % [Жилис Б. Г. и др., 1974].
Действительно, не вся перелитая кровь участвует в кровообращении и тем самым способствует восстановлению гемодинамики. Определенные ее количества, иногда большие, выходят из активной циркуляции, секвестрируясь в капиллярах и артериолах различных органов, переходят в гематомы, экстравазаты в областях раневых и операционных участков. 
Е. М. Вихляева (1977) отмечает, что у родильниц, перенесших компенсированную патологическую кровопотерю, т. е. не
Поэтому трансфузии равных кровопотере количеств крови не будут полностью корригировать дефицит ОЦК превышающую 400—600 мл, происходит резкое, в среднем на 1365 мл, снижение ОЦК в течение первого часа после окончания кровотечения. У родильниц с кровопотерей более 0,8 % от массы тела автор отмечает длительный период декомпенсации в виде нарушения общего состояния, наличия метаболического ацидоза, задержки процессов регенерации крови, повышения числа послеродовых заболевании. Эти процессы настолько связаны с кровопотерей, что, согласно Е. М. Вихляевой, по особенностям течения послеродового периода можно ретроспективно оценить степень замещения патологической акушерской кровопотери.
Собственные данные показали, что осложнение беременности поздним токсикозом, железодефицитной анемией, предлежанием плаценты и другой патологией ведет к резкому снижению физиологического прироста ОЦК к началу родов. Если у здоровых рожениц прирост ОЦК к началу родов по сравнению с небеременными женщинами составляет 16,03 мл/кг, то у рожениц с поздним токсикозом — лишь 1,34 мл/кг, у рожениц с избыточной массой тела — 3,04 мл/кг, у рожениц с предлежанием плаценты — 4,63 мл/кг, у рожениц с железодефицитной анемией прирост ОЦК отсутствует вообще.
Вместе с тем оперативные вмешательства в родах, патологические кровопотери ведут к резкому уменьшению ОЦК, причем дефицит ОЦК всегда больше учтенной наружной кровопотери. Так, операция ручного отделения последа и его частей, не сопровождающаяся значительной наружной кровопотерей, приводит к снижению ОЦК и ОП соответственно на 989 мл (или 12,51 мл/кг) и 471 мл (или 5,69 мл/кг). Учтенная наружная кровопотеря (со взвешенным бельем) при этом составляет 750±40 мл.
Аналогична динамика ОЦК у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, и у женщин, разрешенных операцией кесарева сечения. В группе родильниц с гипотоническим кровотечением (10 человек) средняя кровопотеря равнялась 740±54 мл. После остановки кровотечения и замещения кровопотери ОЦК и ОП оказались сниженными соответственно на 954 мл (13,28 мл/кг) и 491 мл (6,55 мл/кг). При операции кесарева сечения, произведенной у 22 рожениц по показаниям, не связанным с кровотечением (клинически узкий таз, рубец на матке и др.), средняя учтенная кровопотеря составила 595 + 43 мл, что несколько меньше данных, полученных Е. М. Вихляевой и соавт. (1971)—950,0± ±0,3 мл, В. А. Покровским, В. П. Маркиной (1968) —510,0± ±57,3 мл, С. Wilcox и соавт. (1959) — 1028 мл, J. Pritchard и соавт. (1962) —930,0 мл.
Операцию кесарева сечения во всех случаях выполняли с одновременной гемотрансфузией в объеме 250—750 мл и инфузией кровезаменителей в объеме 825 ± 11 мл. Тем не менее снижение ОЦК в раннем послеоперационном периоде составило 902 мл (17,61 мл/кг), снижение ОП — 554 мл, или 8,84 мл/кг.
В случаях массивных кровопотерь (более 30 % ОЦК), несмотря на ИТТ, аутогемодилюция в раннем восстановительном периоде была очень значительной (Ht 23,3±1,0 %) и отражала в определенной степени тяжесть состояния больных (у выживших и погибших Ht соответственно равнялся 26,5+1,8 и 20,5 ± ±1,7%).
В позднем восстановительном периоде (2—4-й дни после родов) компенсаторная гемодилюция не только сохранялась, но и значительно усиливалась: имело место резкое снижение ГО— до 773±50 мл или 13,10+0,76 мл/кг и Ht (23,9±1,5 %). ОЦК и ОП у них соответственно равнялись 3743+183 мл (63,47±3,63 мл/кг) и 2969+194 мл (50,43±3,50 мл/кг).
Следует подчеркнуть, что снижение ОЦК и ГО происходило несмотря на то, что во время интенсивного лечения больным осуществляли гемотрансфузии в объеме, большем, чем учтенная кровопотеря, и повторяли гемотрансфузии в последующие дни.
Очевидно, что одна из основных причин резкого снижения' ГО у родильниц, перенесших массивную кровопотерю и массивную гемотрансфузию,—плохая приживаемость донорской крови с  секвестрацией и усиленным лизисом введенных эритроцитов. Это мнение подтверждает анализ динамики НЬ и эритроцитов- у родильниц, перенесших геморрагический шок: наиболее низкое число эритроцитов в периферической крови у них отмечено с 3-го по 5-й дни восстановительного периода — соответственно 2· 1012/л и 2,4·1012/л. Концентрация Нb в это время соответственно равнялась 73,3±6,4 и 77,0±5,7 г/л. Аналогичной была динамика красной крови у родильниц, перенесших синдром ДВС:Нb на 2—6-е сутки — 75,9 + 2,5 г/л, эр. 1,9·1012/л.
Изучение ОЦК, динамики эритроцитов, Нb и Ht у небеременных женщин, подвергшихся гинекологическим операциям, у здоровых беременных, рожениц и родильниц с физиологической кровопотерей во время родов, у родильниц с патологической кровопотерей позволило выявить 3 варианта реакции организма женщин на кровопотерю: 1) реакция, характерная для здоровых родильниц с достаточным приростом ОЦК к концу беременности, выражается в небольшой гемоконцентрации, так как снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде у них происходит в большей степени за счет ОП; 2) реакция, характерная для лиц, у которых к моменту кровопотери не было увеличения ОЦК (небеременные женщины, подвергшиеся гинекологическим операциям). Она выражается в гемодилюции со снижением Нb и венозного Ht. При условии частичной коррекции операционной кровопотери ИТТ гемодилюция в полной мере компенсирует дефицит ОЦК; 3) реакция, характерная для родильниц с небольшим приростом ОЦК (беременные с поздним
токсикозом, избыточной массой тела и др.) и патологической кровопотерей во время родов. Выражается в гемодилюции, которая не компенсирует дефицит ОЦК даже при условии частичной коррекции кровопотери ИТТ.
Представленные данные, таким образом, свидетельствуют, что подходы к лечению кровопотери в акушерской и в хирургической практике не могут быть полностью идентичными. Кроме того, в решении вопросов инфузионно-трансфузионного лечения геморрагического шока у рожениц и родильниц следует учитывать их исходное состояние, наличие соматической патологии, осложнение беременности поздним токсикозом, железодефицитной анемией и другой патологией, от которой в определенной степени будет зависеть готовность организма женщин к шоку. Следует учитывать и то обстоятельство, что даже неосложненный родовой акт способствует значительным потерям внеклеточной жидкости. Эти потери растут при осложнении родов слабостью родовых сил и другой патологией [Садовый О. Т., Рассолько Г. Н., 1981].
При осложнении геморрагического шока синдромом ДВС показаны трансфузии цельной крови небольших сроков хранения, лучше — теплой донорской крови, введение препаратов плазмы. Подобная инфузионно-трансфузионная тактика, как правило, способствует быстрой стабилизации гемодинамических показателей, значительному улучшению общего состояния больных.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что одним из главных условий успешной ИТТ в ряде случаев является не избыточный ее объем, а правильный учет кровопотери, своевременность начала и соответствующая объемная скорость трансфузий, направленные на срочное устранение основного дефицита ОЦК, восстановление гемодинамических показателей до безопасного уровня и последующую их стабилизацию. 
Неоспоримым является факт, что длительный период гиповолемии более опасен для больных в плане развития необратимого шока, чем массивная, но быстро замещенная кровопотеря. Своевременное и полное замещение кровопотери обеспечивает профилактику нарушений микроциркуляции, уменьшает функциональную несостоятельность паренхиматозных органов.
Таким образом, правильный учет кровопотери — одно из важнейших условий эффективности ИТТ. Под правильным учетом кровопотери следует понимать не только полный сбор крови, изливающейся из родовых путей, но и дополнительную оценку операционной кровопотери, крови, изливающейся в гематомы, теряемой из мест пункций и секций вен при синдроме ДВС и т. д.
Анализ ИТТ у больных с разрывом матки свидетельствует о том, что недоучет кровопотери имел место у 1/3 выживших (25 женщин из 72) и почти всех погибших (8 женщин из 10).
У выживших кровопотеря была оценена следующим образом: 700—500 мл и менее — у 14 женщин, 800—1400 мл — у 22 женщин, 1500—2000 мл — у 12 и более 2000 мл (до 4800) — у 24.
У погибших кровопотеря 750 мл и менее отмечена в двух случаях, 1000—1100 мл — в двух. У остальных кровопотеря оценена в 2000 мл и более.
Наблюдались случаи следующей «оценки» кровопотери: 1) при повреждении a. uterina и продолжающемся на протяжении 3 ч кровотечении — общая кровопотеря 600 мл, состояние удовлетворительное; 2) при гематоме параметрия, достигающей нижнего полюса почки в сочетании с гипотоническим кровотечением — общая кровопотеря 600 мл; 3) разрыв a. uterina, массивное кровотечение — кровопотеря 800 мл; 4) повреждение a. uterina, кровотечение до операции в течение 1 ч 40 мин —  общая кровопотеря 700 мл; 5) в брюшной полости более 1 л крови, атоническое кровотечение и обширный разрыв влагалища — общая кровопотеря 1500 мл.
Неверная оценка кровопотери, как правило, сочеталась с недооценкой тяжести состояния, которое нередко расценивалось как «удовлетворительное» при низких и нестабильных гемодинамических показателях, низкой концентрации гемоглобина в периферической крови, резком ухудшении самочувствия и появлении жалоб на головокружение, слабость и др. У погибших женщин, где кровопотеря расценивалась в 1100—1000 мл и менее, ведущим патологоанатомическим диагнозом было острое малокровие.
Неверный учет кровопотери неизбежно способствовал запоздалому началу ИТТ. Так, в плане профилактики кровотечения и гиповолемии еще до диагноза разрыва матки ИТТ была начата только у 6 из 72 выживших женщин. Между тем по соматической, гинекологической и акушерской отягощенности, осложненному течению родов (см. гл. 1—3) практически у каждой из них имелась вероятность кровотечения и, следовательно, необходим был профилактический контакт с веной.
В первые 15 мин после установленного диагноза разрыва матки ИТТ начата 29 больным, в первые 20—30 мин — 4, причем у 2 из них общая кровопотеря составила 2 и 3 л. Через 35—45 мин начата ИТТ еще 5 больным. В течение 45 мин— 1 ч приступили к инфузии у 6 и позже 1 ч — у 11 больных! В 3 случаях разрыва матки ИТТ не проводилась.
Ретроспективно можно отметить, что часть женщин с поздним началом ИТТ не нуждались в срочном замещении кровопотери. Это относится к случаям, где разрыв матки был на небольшом протяжении по рубцу после кесарева сечения и не сопровождался кровотечением. В то же время в группе с очень поздним началом ИТТ (45 мин и более после установленного диагноза) у 8 из 17 женщин кровопотеря составила 1300— 1700—2500 мл, у 2— 1000 мл. Иными словами, более половины больных с запоздалым началом ИТТ нуждались в срочном замещении большой по объему кровопотери.
У погибших женщин начало ИТТ было еще более запоздалым: среднее время от диагноза разрыва матки до начала замещения кровопотери у них равнялось 46±6 мин.

Примерами запоздалой ИТТ могут служить следующие наблюдения:

  1. Беременная И. Доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии с резкими болями в животе. В анамнезе операция кесарева сечения. В течение 2,5—3 ч проводятся консультативные осмотры с целью установления диагноза. ИТТ начата спустя 2,5 ч после поступления и за 30 мин до операции на фоне резкого ухудшения состояния. Общая кровопотеря — 2000 мл.
  2. Роженица К. Доставлена с запущенным поперечным положением плода, в состоянии средней тяжести. АД 90/50 мм рт. ст. (11,97/6,65 кПа), пульс 98 уд/мин. Инфузионная терапия начата через 1 ч 40 мин после поступления при прогрессирующем ухудшении состояния. АД к началу инфузии 80/40 мм рт. ст. (10,64/5,32 кПа), пульс 102 уд/мин, частота дыхания 24. Общая кровопотеря 2500 мл.
  3. Роженица О. ИТТ начата через 1 ч 45 мин после родов на фоне тяжелого общего состояния при повторном ручном обследовании полости матки. Несмотря на разрыв матки с повреждением сосудистого пучка в сочетании с гипотоническим кровотечением, состояние родильницы па протяжении 1 ч 45 мин после родов расценивается как удовлетворительное. Общая кровопотеря 2000 мл.
  4. Роженица П. ИТТ начата при втором ручном обследовании полости матки, через 4 ч 40 мин после разрыва. Общая кровопотеря свыше 2000 мл.
  5. Роженица С. Резкое ухудшение состояния в связи с разрывом матки, произошедшим в конце периода раскрытия. Начало ИТТ через 25 мин, в последовом периоде, на фоне крайне тяжелого состояния при АД 20/0 мм рт. ст. (2,66/0 кПа). В связи со спавшимися венами их пункция безуспешна, произведена венесекция. В начале инфузионной терапии применены мезатон, преднизолон.

Значение своевременного начала ИТТ для исхода при разрыве матки отчетливо демонстрируют дефекты трансфузионной тактики у погибших:

  1. Роженица С. Обильное кровотечение в послеродовом периоде. Операция ручною отделения последа, при которой разрыв матки не диагностирован. Общая кровопотеря оценена в 1000 мл. К ИТТ приступили через 30 мин от начала кровотечения — применено капельное (!) введение полиглюкина. Струйное введение крови начато спустя 15—20 мин, за 30 мин до остановки сердца. В результате из общего объема трансфузии— 1500 мл крови и 350 мл полиглюкина с желатинолем — основная часть введена родильнице, находившейся в состоянии клинической и биологической смерти.
  2. Роженица Р. Разрыв матки в периоде изгнания. Резкое ухудшение состояния в последовом и раннем послеродовом периодах: через 10—15 мин после родов АД 50/0 мм рт. ст. (6,65/0 кПа), пульс на периферических сосудах не определяется. К ИТТ приступили через 17 мин после родов. Начато капельное введение растворов (реополиглюкин 500 мл и 5 % глюкоза 500 мл). Гемотрансфузия в объеме 700 мл произведена в основном на трупе. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл.
  3. Роженица Д. Роды на фоне хориоамнионита. Разрыв матки в I периоде родов. Спустя 1 ч 20 мин после разрыва — состояние средней тяжести, АД 90/60 мм рт. ст. (11,97/7,98 кПа), пульс 120 уд/мин. Начато введение реополиглюкина. Еще через 1 ч 10 мин роды мертвым мальчиком массой 3600 г. Послед отделился самостоятельно. Последовое и раннее послеродовое кровотечение. Кровопотеря оценена в 900 мл. АД 80/50 мм рт. ст. (10,64/6,65 кПа), пульс 120 уд/мин. Введено 1000 мл растворов и 250 мл крови. Ручное обследование полости матки и чревосечение спустя 25 мин после рождения плода. К началу операции обильное кровотечение. Общая кровопотеря свыше 2 л. Через 10 мин от начала операции остановка сердца. Реанимация. Струйно в 2 вены — кровь 500 мл и кровезаменители — 1100 мл. Не оживлена. Общая кровопотеря свыше 3 л. Таким образом, из общего объема ИТТ 3000 мл на протяжении 2 ч 45 мин от разрыва матки до начала операции введено 1400 мл и 1600 мл перелито после остановки сердца.
  4. Родильница Ш. Разрыв матки в периоде изгнания. Обильное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Общая кровопотеря расценена в 400 мл (!), и на протяжении последующих 2,5 ч состояние родильницы расценивается как удовлетворительное, хотя АД 90/50—85/55 мм рт. ст. (11,97/6,65—11,31/7,32 кПа), кожные покровы бледны. За этот период времени введено 250 мл крови и 400 мл полиглюкина. Через 2,5 ч после родов резкое ухудшение состояния: слабость, чувство нехватки воздуха, периферический цианоз. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 60/40 мм рт. ст. (7,98/5,32 кПа). Обильное кровотечение. В 2 локтевые вены начато введение кровезаменителей, и произведено ручное обследование полости матки, при котором обнаружен разрыв. Начато струйное переливание крови в 2 вены (спустя 20 мин после резкого ухудшения состояния). Через 15 мин остановка сердца. Реанимационные мероприятия неэффективны. Общая кровопотеря оценена в 2 л. Введено 2000 крови, из них лишь 250 мл в первый час после родов, остальное — в терминальном состоянии и после остановки сердца.
  5. Роженица Т. Насильственный разрыв матки в периоде изгнания. В последовом периоде жалобы на слабость, головокружение. Состояние расценивается как удовлетворительное. Через 30 мин после рождения плода — операция ручного отделения последа, при которой обнаружен разрыв матки. Перед ручным отделением последа начато капельное введение полиглюкина. Сразу после ручного отделения последа состояние резко ухудшилось: пульс на периферических сосудах не определяется. АД 40/0 мм рт. ст. (5,32/0 кПа). Произведена катетеризация подключичной вены и начато струйное введение кровезаменителей и крови. Через 30 мин остановка сердца. Общая кровопотеря оценена свыше 2,5 л. Введено 250 мл крови, 1000 мл полиглюкина и 400 мл желатиноля (всего 1650 мл).

Завершая иллюстрации дефектов ИТТ, следует подчеркнуть, что фактически ни в одном случае разрыва матки с летальным исходом родовой акт не сопровождался инфузионной терапией, отсутствовала настороженность персонала в отношении возможности кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, несмотря на то, что у большинства рожениц был отягощен акушерский и гинекологический анамнез, имелись отклонения от нормального течения родов. У части родильниц операции ручного отделения последа и обследования полости матки также выполнялись без контакта с веной.
Определенные дефекты допущены в отношении объема и объемной скорости ИТТ. Средняя учтенная кровопотеря у выживших женщин составила 1523±111 мл, а объем ИТТ в среднем достигал 3,5 л, т. е. превышал учтенную кровопотерю более чем в 2 раза. У погибших средняя учтенная кровопотеря составила 1856±239 мл, а объем ИТТ в среднем равнялся 2,5 л (табл. 30).
У 4 выживших женщин не производили гемотрансфузию, у 8 инфузии были ограничены только малыми количествами (до 200 мл) изотонического раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы для проведения наркоза.
Приведенные данные свидетельствуют, что в целом объем ИТТ у выживших женщин был достаточным, а распределение инфузионных сред относительно правильным: отношение кровь — кровопотеря равнялось 1:1, отношение кровь — кровезаменители также 1:1 с чуть большим перевесом в сторону последних. В то же время анализ ИТТ в каждом отдельном случае показал, что у 33 из 72 женщин ИТТ была не совсем адекватной кровопотере: у 21 больной она выполнена в меньшем объеме, у 12 имел место перегруз кровью, растворами и объем ИТТ значительно превышал учтенную кровопотерю. 

Таблица 30.
Объем ИТТ у родильниц с разрывом матки.

* В связи с отсутствием данных не произведен расчет отдельных количеств введенной крови и эритроцитной массы.
Недостаточное замещение кровопотери нередко сочеталось с поздним началом ИТТ, с недостаточным устранением дефицита ОЦК на ранних этапах шока. В ряде случаев допускали неоправданно раннее прекращение ИТТ и быстрый перевод в палату на фоне недостаточной стабилизации гемодинамики.

Например:

  1. Родильница 3. Неполный разрыв матки во II периоде родов. Значительное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Через 30 мин после родов операция ручного обследования полости матки и еще через 20 мин чревосечение — экстирпация матки с правыми придатками. Во время ручного обследования полости матки налажен контакт с веной и начато капельное (!) введение реополиглюкина. К началу операции пунктирована вторая вена, вводятся кровезаменители, начата гемотрансфузия. Общая кровопотеря около 2 л. Во время операции при наложении зажимов на a. uterina развилось терминальное состояние. К этому времени введено 800 мл реополиглюкина, 450 мл желатиноля и 350 мл крови. Операция приостановлена. Струйно введено 600 мл крови, после чего операция продолжена и завершена. Общая кровопотеря 2200 мл. Объем ИТТ: кровь 2350 мл, растворы 2300 мл (реополиглюкин, альбумин, желатиноль, протеин и др.).
  2. Родильница Б. Насильственный разрыв матки во II периоде родов. Ручное отделение последа и обследование полости матки в связи с обильным кровотечением. Через 20 мин чревосечение — экстирпация матки с правыми придатками и левой трубой. По окончании операции ушивание разрыва влагалища. Общая кровопотеря оценена в 1500 мл. Введено 1050 мл крови и 1500 мл растворов. Перевод в палату. Нb 48 г/л, через 2 сут — 65 г/л.
  3. Родильница Г. Операция экстирпации матки по поводу разрыва по рубцу после кесарева сечения. Общая кровопотеря расценена в 2300 мл. ИТТ: кровь — 500 мл, изотонический раствор хлорида натрия — 500 мл, желатиноль— 400 мл. Экстубация. Перевод в палату. Через 10 мин резкое ухудшение состояния. АД 60/0 мм рт. ст. (7,98/0 кПа). Пульс на периферических сосудах не определяется. Начато введение кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, аминопептид (!), всего 1000 мл, и крови (1000 мл). В послеоперационном периоде: Нb77—60 г/л, эр. 2,5—2,2 · 1012/л.

У части больных наблюдалось избыточное введение крови и кровезаменителей.

Например:
хлорида натрия 1200 мл. Энергичное форсирование диуреза эуфиллином, лазиксом.

  1. Родильница Л. Экстирпация матки по поводу ее полного насильственного разрыва. Общая кровопотеря 1500 мл. ИТТ: кровь 1500 мл, кровезаменители 3600 мл. Затем форсирование диуреза лазиксом.

Как видно из представленных примеров, введение избыточных объемов крови нe достигает цели в плане ликвидации анемии и не обеспечивает оптимального восстановления глобулярного объема: уже через сутки после трансфузии концентрация эритроцитов в периферической крови снижается почти на 1/3, одновременно значительно падает содержание гемоглобина (наблюдение 1).
Плохое усвоение избыточных количеств эритроцитной массы и консервированной крови, очевидно, зависит от интенсивной секвестрации и лизиса донорских эритроцитов в микроциркуляции, что, несомненно, еще больше ухудшает функциональное состояние паренхиматозных органов в восстановительном периоде. Предотвращению выхода эритроцитов из активной циркуляции способствует адекватная инфузионная терапия, проводимая одновременно с гемотрансфузиями. В приведенных наблюдениях этому вопросу не придавалось значения и инфузионная терапия либо выполнялась в крайне малом объеме, либо вообще отсутствовала (наблюдения 1—3). Избыточному распаду донорских эритроцитов также могло способствовать введение крови больших сроков хранения: у 2/3 больных основная масса перелитой крови была заготовлена за 10—19 сут до гемотрансфузии.
Анализ эффективности ИТТ в акушерской практике позволяет прийти к следующему выводу: при замещении патологических кровопотерь у родильниц можно добиться восстановления лишь среднего, а не максимального объема эритроцитов. Независимо от того, вводят ли избыточные по сравнению с кровопотерей объемы крови или ограничиваются введением средних объемов (0,8—1,0—1,3 по отношению к большой кровопотере), но сочетают их с адекватной инфузионной терапией, конечный эффект оказывается однозначным: достигается восстановление показателей красной крови только в пределах нижней границы нормы (эр. 3,0—3,3 · 1012/л, Нb 95—105 г/л, Ht 32—34 %). Это обстоятельство заставляет склониться в пользу отказа от чрезмерных гемотрансфузий, опасных как в плане различных осложнений (см. ниже), так и в плане ограничения расхода дефицитной и дорогостоящей трансфузионной среды.
Подтверждением этому мнению является неосложненное течение послеоперационного периода у родильниц с разрывом матки, где кровопотеря колебалась в пределах 400—1500 мл и ее замещение обеспечивали одними инфузиями или инфузиями солевых и коллоидных растворов в сочетании с небольшими объемами крови.

Родильница П. Экстирпация матки по поводу ее полного разрыва. Общая кровопотеря 1500 мл, замещена 1150 мл свежеконсервированной донорской крови и 1000 мл кровезаменителей. Послеоперационный период без осложнений. Показатели периферической крови (1—4-е сутки после операции): эр. 3,2—3,8 · 1012/л; Нb 91—116 г/л.

Заключая обсуждение этого вопроса, следует еще раз подчеркнуть, что правильный выбор объема гемотрансфузии с разумным его ограничением невозможен без точного учета кровопотери. Недооценка патологической кровопотери у родильницы, занижение ее объема в сочетании с тенденцией к уменьшению объема гемотрансфузии могут оказаться фатальными для больной.
К недостаткам ИТТ также относится увлечение введением избыточных количеств кровезаменителей с одновременным форсированием диуреза в целях «профилактики острой почечной недостаточности».
Как справедливо указывают Ю. Г. Шапошников и соавт. (1980) В. Shin и соавт. (1979), лучшей профилактикой ОПН является своевременное (т. е. раннее) начало замещения кровопотери. В этом случае не требуется дополнительного назначения диуретических препаратов. В то же время резкая гиперволемия в сочетании с большим количеством диуретиков является дополнительной нагрузкой на организм, находящийся в состоянии декомпенсации.

Например:

Родильница X. Экстирпация матки по поводу неполного разрыва. Общая кровопотеря 4800 мл. ИТТ: кровь и эритроцитная масса — 7450 мл. кровезаменители— 8000 мл. В целях форсирования диуреза — лазикс 200 мг (1), маннитол 60 г.

Еще большую опасность представляет форсирование диуреза при незамещенной кровопотере, когда олигоанурия связана с резким дефицитом объема плазмы и объема внеклеточной жидкости. Следует учитывать, что олигурия, наряду с жаждой и гипернатриемией, является главенствующим признаком дефицита воды в организме. Чем больше этот дефицит, тем тяжелее нарушения периферического кровообращения. Таким образом, почасовой диурез не только свидетельствует о функции почек, но и отражает состояние перфузии в организме в целом. Поэтому назначение диуретических препаратов на фоне резкой гиповолемии способствует не профилактике ОПН, а углублению расстройств периферического кровообращения, прогрессированию тяжести шока.

Ниже приводим несколько примеров такого форсирования диуреза:

  1. Родильница К, Надвлагалищная ампутация матки по поводу ее полного разрыва. Кровопотеря 2000 мл. ИТТ: гемотрансфузия 1500 мл и желатиноль 400 мл. Моча бурого цвета. Вместо добавления кровезаменителей, способных обеспечить утилизацию крови и устранение гиповолемии (растворы декстрана, гемодез), назначено 40 мг лазикса.
  2. Родильница Н. Экстирпация матки по поводу неполного разрыва. Общая кровопотеря 650 мл. ИТТ: гемотрансфузия 750 мл, 5 % раствор глюкозы для проведения наркоза. Олигурия, в связи с чем назначен лазикс, 20 мг. На 2-е сутки вместо кровезаменителей вводят сухую плазму.
  3. Родильница К. Надвлагалищная ампутация матки по поводу ее полного разрыва. Кровопотеря расценена в 600 мл. ИТТ: гемотрансфузия 500 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл и желатиноль — 400 мл. «Учитывая недостаточный диурез»,— лазикс 20 мг.

Перечень этих примеров мог быть продолжен, хотя уже очевидно, что необоснованная стимуляция диуреза, как правило, сочетается с неумелой, неполноценной инфузионной терапией или с полным отсутствием таковой.