Содержание материала

Существенным вопросом ИТТ является качество вводимых сред. В первую очередь заслуживает внимания обсуждение такой необходимой трансфузионной среды при шоке, какой является кровь.
«Консервированная цитратная кровь донора — традиционное лечебное средство при кровопотере. Ее бесспорное достоинство—близость по составу и свойствам к крови реципиента, что означает совместимость, способность долго оставаться в сосудистом русле, транспортировать кислород» [Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977]. При замещении дефицита ОЦК кровью происходит быстрая ликвидация гипотензии, надежнее защита больного во время операции и лучше течение послеоперационного периода [Wilson В., Kenneth О., 1960].
Свежеконсервированная и теплая донорская кровь является ценной биологической средой, которая надежно компенсирует кровопотерю, устраняет тканевую и гемическую гипоксию, способствует гемостазу [Гроздов Д. М., 1969, и др.], обладает дез- интоксикационными свойствами, фиксируя токсины на поверхности эритроцитов [Шалимов А. А. и др., 1970], стимулирует кроветворение и иммунитет [Гуляев Г. В., 1982].
Вместе с тем «достоинства консервированной крови часто преувеличиваются, фетишизируются, а недостатки далеко не всегда принимаются в расчет. Множеством исследователей накоплен большой материал, свидетельствующий о разнообразных и очень серьезных опасностях, связанных с гемотрансфузией. Созданы кровезамещающие препараты, лишенные недостатков крови, доказана их высокая эффективность. Однако в практике по-прежнему гемотрансфузия считается методом выбора там, где сегодня для этого уже нет научных обоснований» [Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977].
Наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений является иммунологическая несовместимость крови донора и реципиента [Скачилова Η. Н. и др., 1971, и др.], которая наблюдается в 0,53 % всех гемотрансфузий [Baker R., Nyhus L., 1970]. Наличие в эритроцитах около 10 групповых систем, существование тромбоцитарных и лейкоцитарных антигенов способствуют практической неповторимости крови любого индивидуума. Поэтому даже при условии совместимости крови по системам АВО и Rh—hr в кровотоке реципиента неизбежно присутствие эритроцитов, отличающихся по групповым факторам [Умнова М. А. и др., 1969], и трансфузия крови от большого числа доноров реципиенту со значительным дефицитом ОЦК приведет к иммунологической несовместимости с развитием синдрома гомологичной крови [Гусейнов Ч. С., 1969, и др.]. Определенная роль в развитии синдрома гомологичной крови принадлежит также несовместимости по плазменным белкам, лейкоцитарным и тромбоцитарным факторам [Федоров Н. А. и др., 1981].
Синдром гомологичной крови характеризуется выходом перелитых, эритроцитов из активной циркуляции, их секвестрацией, лизисом с высвобождением кровяного тромбопластина, формированием микросвертков и сладжей. Депонирование донорской крови больше всего выражено в сосудах печени, почек, легких, в портальной системе. При гистологическом исследовании отмечаются застойное полнокровие в печени, легких (нередко в сочетании с обширным ателектазом), мелкоочаговые кровоизлияния и микроинфаркты в миокарде, почках, мозге. Η. Н. Скачилова и соавт. (1971) показали, что после массивных обменных трансфузий в печени образуются очаги некробиоза и кровоизлияний, имеет место расширение капилляров со скоплением в них гемолизированных эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов. Выраженные расстройства крово- и лимфообращения наблюдаются также в почках. По данным W. Crosby, М. Stefanini (1952), гистологическая картина посттрансфузионных изменений аналогична той, которая наблюдается при нарушении гемокоагуляции.
Морфологические изменения в органах, возникающие при синдроме гомологичной крови, способствуют нарушению их функционального состояния. Согласно Р. В. Недошивиной и Н. А. Чикиной (1981) массивная трансфузия гомологичной крови приводит к олигурии, снижению клубочковой фильтрации, скорости почечного кровотока. Эти изменения длятся 6—7 дней и сопровождаются стойким нарушением экскреторной, белкововыделительной функции печени, снижением печеночного кровотока, значительными сдвигами в ферментной системе, снижением фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы. Поражение печени тем больше, чем больше времени прошло от кровопотери до трансфузии.

3. М. Робакидзе (1981) обнаружил, что переливание массивных доз крови вызывает тахикардию, гипоксию и ишемию сердечной мышцы. При этом в миокарде развиваются очаги кровоизлияний, стазы, полнокровие, микротромбы, некробиоз отдельных мышечных волокон, происходит снижение концентрации гликогена, электролитов, развивается гиперферментемия длительностью 3—5 дней. Аналогичны данные М. Л. Гарфункель и соавт. (1981), показавших, что переливание массивных доз гомологичной крови способствует падению артериального давления, функциональным изменениям миокарда с нарушением давления в полостях сердца, гипертензии малого круга кровообращения, значительному гемолизу. При гистологическом исследовании авторы обнаружили резкое нарушение крово-  и лимфообращения с полнокровием, отеком, кровоизлияниями во внутренние органы, очагами некробиоза в печени, почках. Н. А. Федоров и соавт. (1981) показали, что введение больших количеств гомологичной крови сопровождается снижением объемной скорости кровотока, повышением общего периферического сопротивления сосудов и увеличением артериовенозной разницы по кислороду. Отмечаются гипореактивность периферических сосудов и ухудшение их перфузии, нарушается экскреторно-поглотительная функция печени, увеличивается активность трансаминаз.  Автор указывает, что синдром дыхательной недостаточности после массивной трансфузии характеризуется гипервентиляцией, гипоксемией, формированием дисковидных ателектазов, развитием отека легких, который может возникнуть после введения 2—3 ампул крови, и считает это результатом сверхчувствительности реципиента к донорским лейкоцитам или эритроцитам, что подтверждается высоким титром лейкоагглютининов, эозинофилией, появлением уртикарной сыпи.    Согласно Н. А. Горбуновой и Т. А. Балакиной (1981)., повышение кровоточивости при синдроме массивных трансфузий связано с нарушением микроциркуляции и развитием острой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в ближайшие часы посттрансфузионного периода и с нарушением функциональной активности тромбоцитов в более поздние сроки. G. Witzke, W. Abdulla (1979) считают, что трансфузия крови со сроком хранения 3—5 дней, превышающая 50 % ОЦК, способствует коагулопатии потребления и фибринолизу. Согласно Б. В. Петровскому, Ч. С. Гусейнову (1971), синдром массивных трансфузий представляет собой комплекс ранних и поздних осложнений со стороны реципиента: нарушение гемостаза и свертывания крови, иммунологические нарушения, нарушения функции паренхиматозных органов.
К массивным трансфузиям относят введение в течение короткого времени (24 ч) объема крови, превышающего ОЦК на 40—50 % [Петровский Б. В., 1970], или объема, равного 150 % от учтенной кровопотери [Недошивина Р. В., Чикина Н. А., 1981] или составляющего 40 мл/кг массы [Робакидзе З. М., 1981]. Согласно В. Ф. Пожарискому (1972) отличительной особенностью массивных трансфузий является высокая объемная скорость переливания. Летальность пропорциональна срокам хранения и дозе перелитой крови. С. Artz и соавт. (1955) установили следующую зависимость между потреблением крови и летальностью: при переливании 4750—7100 мл летальность составляет 16%, при введении 7105—9500 мл — 25 %, при введении более 9500 мл — 53 %.
При оценке эффективности гемотрансфузий с точки зрения их непосредственного влияния на организм, находящийся в состоянии шока, установлено, что они не только не нормализуют периферическое кровообращение, а, напротив, повышая вязкость крови, ухудшают капиллярный кровоток [Абесадзе А. И. и др., 1971, и др.], увеличивают объемы медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов и их агрегацию [Baker R. et al., 1964]. Этот эффект особенно отчетлив при комбинации трансфузий крови и плазмы [Федоров Н. А. и др., 1981, и др.]. Секвестрируются и агрегируют в большей степени старые эритроциты [Bergentz S., 1967].
Ухудшение выживаемости эритроцитов с удлинением сроков хранения крови отмечено Р. Mollison, J. Young (1940), G. Gibson и соавт. (1947) и др. Приживаемость эритроцитов в организме реципиента зависит как от сроков хранения крови, так и от исходного состояния реципиента. Эритроциты 10—15 сут хранения, введенные в здоровый организм, оказываются достаточно способными выполнять свою функцию. При введении эритроцитов тех же сроков хранения после кровопускания они интенсивно разрушаются, причем интенсивность разрушения пропорциональна срокам хранения крови [Горбунова Н. А., 1970; Бородай Э. И. и др., 1973, и др.]. По мере хранения эритроциты теряют свои фосфороорганические соединения, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду. Поэтому первые 4 ч гемоглобин перелитых эритроцитов мало способен отдавать кислород [Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977].

При хранении крови ухудшаются ее гемостатические свойства: происходит прогрессивное снижение концентрации фибриногена и других прокоагулянтов, повышается фибринолитическая активность плазмы [Гроздов Д. М. 1968; Рябый П. А., 1969; Кальченко И. И. и др., 1971, и др.]. G. Witzke, W. Abdulla (1979) отметили прогрессивное снижение концентрации и активности факторов II, V, VII, VIII, IX и X при увеличении сроков хранения крови. Так, активность проконвертина (фактора VII) на 2—3-й дни хранения уменьшалась до 65—12 %, активность антигемофилического глобулина (фактора VIII) становилась меньше на 50 %.
К концу первых суток хранения крови происходит интенсивное разрушение тромбоцитов, теряется фагоцитарная активность лейкоцитов, теряется биологическая активность крови за счет быстрого разрушения витаминов и гормонов.
С увеличением сроков хранения в плазме увеличивается концентрация аммиака, калия, нарушается электролитный баланс, нарастает ацидоз [Жлоба А. Ф., 1969; Osterud А., 1969, и др.].
Неблагоприятное влияние на организм и особенно на миокард оказывает низкая температура консервированной крови [Baker R., Nyhus T., 1970].
Е. А. Вагнер, В. М. Тавровский (1977) указывают, что на согревание 500 мл консервированной крови требуется 10 % суточного основного обмен а организма, что весьма ощутимо для больного на фоне кровопотери и травмы. Авторы приводят данные об изменениях в консервированной крови (табл. 31).
Установлено также токсическое действие на организм цитрата натрия, которое выражается в' спазме сосудов, сердечных аритмиях, капиллярных геморрагиях и особенно часто проявляется у больных с патологией почек и печени [Соловьев Г. М. и др., 1968; Шалимов А. А. и др., 1970, и др.]. 

Таблица 31.
Показатели консервированной крови
[Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977.].

Согласно Д. М. Гроздову (1968), накопление цитрата натрия до опасного уровня зависит от объема и темпа трансфузии и от компенсаторных механизмов. Шок снижает интенсивность окислительных процессов, в том числе окисление цитрата натрия.
Таким образом, трансфузии консервированной гомологичной крови могут способствовать серьезным осложнениям в организме реципиента, причем тяжесть посттрансфузионных осложнений находится в прямой зависимости от объема трансфузии, сроков хранения вводимой крови, исходного состояния реципиента, в частности наличия у него соматической патологии, длительности периода гиповолемии и ее степени, сроков начала замещения кровопотери.
Для снижения вероятности и тяжести посттрансфузионных осложнений имеется несколько путей: сочетание гемотрансфузий с инфузиями кровезаменителей, использование свежеконсервированной и теплой донорской крови, использование эритроцитарной массы, а не цельной крови.
Эритроцитарная масса содержит в единице объема в 2 раза больше эритроцитов, чем консервированная кровь. Кроме того, в 100 мл эритромассы находится 26—28 г глобина и 2—3 г других белков, что вчетверо превышает концентрацию белков в плазме и в 1,5 раза — в цельной крови [Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977]. Эритроцитная масса отличается высокой вязкостью и отсутствием плазменных факторов свертывания.
Другой препарат крови — эритроцитная взвесь — отличается еще более высокой концентрацией эритроцитов в очень малом объеме плазмы.
М. Brutsch и соавт. (1978) считают, что появление препаратов консервированных эритроцитов было связано с необходимостью найти им применение в связи с потреблением больших количеств крови для производства плазмы. В результате появились 3 препарата: свежая кровь, содержащая тромбоциты и факторы свертывания (Ht=40 %), консервированные эритроциты (Ht = 50 %) и эритроцитный концентрат (Ht = 70%). По данным указанных авторов, потребление эритроцитных концентратов при хирургических вмешательствах возросло в Швейцарии за последние 5 лет с 5 до 80 %.
Согласно данным отечественных авторов, введение эритроцитной массы и эритроцитной взвеси более эффективно, чем введение цельной крови, и лучше переносится больными, так как не вызывает сдвигов в кровообращении и дыхании [Федоров Н. А., и др., 1981; Гарфункель М. Л. и др., 1981, и др.].
Риск трансфузионной терапии уменьшается, а эффективность повышается при одновременном введении кровезаменителей, которые позволяют значительно ускорить замещение кровопотери, улучшают реологические свойства крови, положительно влияют на обменные процессы, способствуют восстановлению водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, ограничивают иммунологические нарушения, связанные с гемотрансфузией, и проявления синдрома гомологичной крови, а потому столь же незаменимы при шоке, как и кровь [Чаплыгина З. А., Михайлова Л. Г., 1968; Беркутов А. Н. и др., 1969; Буянов В. М., 1978; Demling R. et al., 1980, и др.].
Кровезаменители позволяют быстро корригировать дефицит ОЦК, что является первоочередной задачей при геморрагическом шоке, так как предупреждает необратимые изменения микроциркуляции в связи с гиповолемией.
Обладая сродством к клеточным мембранам, многие кровезаменители уменьшают агрегацию эритроцитов и способствуют редепонированию крови, тем самым стабилизируя ОЦК [Бураковский В. И. и др., 1969; Litwin М., 1965, и др.]. Эффект редепонирования выше при своевременном начале инфузионной терапии, а по мере прогрессирования шока в кровоток вымываются неполноценные эритроциты, гибель которых неизбежна [Горбунова Н. А., 1965].
В целом же инфузия кровезаменителей имеет следующие цели: 1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в том числе ОЦК; 2) нормализация электролитного баланса с учетом суточной потребности в электролитах и их патологических потерь; 3) коррекция сдвигов кислотно-основного состояния; 4) нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; 5) поддержание нормальной макро- и микроциркуляции; 6) профилактика и лечение нарушений функции сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез; 7) обеспечение адекватного метаболизма, т. е. возмещение энергетических затрат организма, коррекция белкового, жирового и углеводного обмена [Буянов В. М., 1978].
Восстановление электролитного баланса, объема внеклеточной жидкости и капиллярной перфузии обеспечивают изотонические растворы кристаллоидов [Шалимов А. А. и др., 1970; Шутеу Ю. и др.; 1981, и др.].
Отношение к солевым кристаллоидам претерпело известную эволюцию — от широкого использования их до почти полного отказа от этих препаратов, от отказа до возврата к ним в последние годы.
Отказ от препаратов был связан с непродолжительным их гемодинамическим эффектом, быстрым выведением из кровотока, способностью усиливать ацидоз, извращать показатели кислородной емкости крови, что, в частности, свойственно изотоническому раствору [Соловьев Г. М. и др., 1968].
Основанием для возврата к солевым кристаллоидам явилась их способность удовлетворять потребности организма в электролитах и восстанавливать объем внесосудистой внеклеточной жидкости, резко сниженный за счет процессов аутогемодилюции при шоке. З. П. Федоровой (1966) было показано, что при острой кровопотере объем внеклеточной жидкости снижается со 160—180 до 85—128 мл/кг массы. Солевые кристаллоиды, вводимые в объемах, в 2—4 раза превышающих кровопотерю, восстанавливают объем внеклеточной жидкости, дают временный удовлетворительный гемодинамический эффект. R. Demling и соавт. (1980) не нашли существенной разницы в состоянии микроциркуляции в легких после перенесенного геморрагического шока, при котором замещение кровопотери проводилось солевыми кристаллоидами или кровью: через 24 ч проницаемость капилляров менялась незначительно, но при замещении кровопотери солевыми кристаллоидами легкие становились более чувствительными к перегрузке.
В последние годы широко применяют сбалансированные буферные растворы, близкие по электролитному составу к внеклеточной жидкости [Уилкинсон А. У., 1974; Слепых А. С. и др., 1979; Seifart W., 1971, и др.]. Примерами таких растворов являются жидкость Дарроу; рингер-лактат или раствор Гартмана, Лактасол и др. эффективность солевых кристаллоидов, их самостоятельное терапевтическое значение при геморрагическом шоке подтверждены в сообщениях В. Л. Ваневского и соавт. (1972) и др.
Рингер-лактат, или раствор Гартмана, содержит физиологические концентрации основных электролитов плазмы и лактат натрия.
Лактасол по своему составу близок к рингер-лактату натрия. Среди растворов кристаллоидов ему принадлежит особое место, как препарату, обеспечивающему кратковременный плазмозамещающий эффект, корригирующему метаболический ацидоз. Лактасол является энергетическим субстратом дыхательного цикла Кребса, способствует снижению периферической сосудистой резистентности, нормализует тканевую перфузию и оказывает дезагрегирующее влияние на форменные элементы крови. Доза препарата в зависимости от тяжести состояния колеблется от 400 до 4000 мл. При тяжелом шоке доза не менее 1—2 л, препарат сочетают с другими кровезаменителями и препаратами крови [Шерман Д. М. и др., 1980, и др.].
Большую группу кровезаменителей составляют растворы углеводов и спиртов. Ведущее место в ней занимают растворы декстрана. Два препарата декстрана — полиглюкин (молекулярная масса 55—60 тыс) и реополиглюкин (молекулярная масса 35 тыс.)—производятся в Советском Союзе. Препараты декстрана снижают вязкость крови, ликвидируют стаз и агрегацию эритроцитов, улучшая тем самым периферическое кровообращение [Larcan A., Mallet G., 1968, и др.] и возвращая форменные элементы в циркуляцию [Suzuki F. et al., 1964]. Реологический эффект больше выражен у препаратов с низкой молекулярной массой [Powley Р., 1963, и др.]. Дезагрегирующий эффект декстрана объясняется увеличением электроотрицательного заряда эритроцитов и интимы сосудов. Препарат повышает коллоидно-осмотическое давление, что приводит к притоку внеклеточной жидкости в сосуды. По данным F. Annefeld и соавт. (1965), замещение кровопотери препаратами декстрана увеличивает ОЦК на 112—133 % по отношению к исходному объему, в то время как замещение кровью и плазмой — лишь на 84— 91 %, препаратами желатина — на 57%, изотоническим раствором — на 12 %. Согласно 1. Kilian и соавт. (1970), для подъема артериального давления у животных в состоянии геморрагического шока требуется 121 % желатиноля, 76 % цельной крови и лишь 63 % низкомолекулярного декстрана. О высоком гемодинамическом эффекте препаратов декстрана при шоке сообщают R. Klose и соавт. (1979) и др. Основная часть препаратов декстрана выводится почками. Скорость выведения обратно пропорциональна молекулярной массе. Меньшая часть выделяется через кишечник и поглощается клетками ретикулогистиоцитарной системы.
Отрицательным свойством препаратов декстрана является их способность уменьшать напряжение кислорода в тканях, что проявляется около 7 сут после введения растворов. Препараты также снижают артериовенозную разницу по кислороду, вызывают сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза [Карташева А. М. 1980]. Описаны развитие почечного блока пои быстром выведении препарата через почки [Bergentz S. et al., 1965], развитие аллергических реакций [Розенберг Г. Я., 1970]. Менее токсичны и быстрее удаляются из организма препараты декстрана с более низкой молекулярной массой. Препараты декстрана ухудшают свертывающие свойства крови, уменьшают прочность кровяного сгустка. Эта их особенность может иметь отрицательный эффект, а может быть использована с лечебной целью.
Учитывая большой спектр побочных действий препаратов декстрана, в настоящее время имеются рекомендации ограничивать объем их введения для лечения кровопотери [Карташева А. М., 1980]. Вместе с тем следует учитывать, что они обладают наиболее выраженным противошоковым действием и быстрее стабилизируют гемодинамику при шоке, чем все другие кровезаменители. Побочные свойства препаратов не проявляются или мало проявляются, а лечебный эффект достаточно высок при введении средних доз — 20 мл/кг массы тела.
Группа углеводов и спиртов включает в себя препараты шестиатомных сахаров в спиртовой форме — маннитол и сорбитол. Оба препарата являются эффективными осмодиуретиками, способствуют усилению общего и почечного кровотока, снижают реабсорбцию воды в почечных канальцах.
Диуретический эффект маннитола выражен сильнее. Его максимум приходится на 2—3-й час после введения препарата.  Полностью маннитол выводится в течение суток [Bonsom R. et al., 1970]. Препарат в концентрации 10—20 % вводят в изотоническом растворе или в растворе 5 % глюкозы. Разовая доза 0,5—1,0—1,5 г/кг массы. Повторное введение возможно через 8—12 ч. Препарат эффективен  при острой почечной недостаточности с сохранением ее фильтрационной функции, для профилактики почечной недостаточности в восстановительном периоде и при других состояниях, требующих увеличения диуреза. Противопоказаниями для назначения маннитола  являются артериальная гипертензия — артериальное давлений свыше 150 мм рт. ст. (19,95 кПа)—и нарушение фильтрационной функции почек (олигоанурия).
Диуретический эффект сорбитола значительно слабее. Препарат может быть использован при геморрагическом шоке. В этих случаях, подобно маннитолу, он  стабилизирует гемодинамику, устраняет гемолиз, обеспечивает профилактику ОПН, благоприятно влияет на тканевый метаболизм. Показан также для профилактики пареза кишечника в восстановительном периоде: раннее применение препарата в виде гипертонических (10—20 %) растворов оказывает сильное влияние на перистальтику. Обладает тропизмом к печени и оказывает выраженное желчегонное действие. Разовая доза сорбитола 1,5— 2 г/кг массы. Применяется в виде гипертонических растворов по 150—300 мл до 2—4 раз в сутки.
Третью группу кровезаменителей представляют синтетические химические коллоидные вещества — производные поливинилпирролидона и поливинилалкоголя.
Производное поливинилпирролидона — гемодез, препарат с низкой (10—15 тыс.) молекулярной массой, в виде 6 % раствора в сочетании с основными электролитами обладает выраженным дезинтоксикационным действие и дезагрегирующим эффектом. Ему в полной мере присуща способность разрешать стаз эритроцитов, восстанавливать их линейную скорость и тем самым улучшать реологию крови [Киселев А. Е. и др., 1969]. Препарат быстро выводится из организма — основная часть через 4—8 ч, преимущественно через почки. Однако некоторые его количества могут поглощаться тканями внутренних органов [Kojimo J., 1965], блокировать ретикулоэндотелиальную систему [Honda К. et al., 1966]. Авторы обнаружили отложения поливинилпирролидона в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в легких, печени, почках, кишечнике. При введении больших доз препарата (69—140 г сухого вещества) со стороны указанных органов у больных отмечались осложнения в послеоперационном периоде. Во избежание побочных действий разовая доза препарата не должна превышать 400—600 мл.
Первые препараты поливинилалкоголя — среднемолекулярный и низкомолекулярный поливинол — получены в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1957 г.