Содержание материала

Несмотря на кажущуюся простоту классификации разрывов матки, в этом вопросе имеются спорные и сложные для решения моменты.
Первый из них — трудность выявления зависимости локализации разрыва от его генеза, что связано с разнообразием и нередкой совокупностью патогенетических факторов, с разнообразием локализации разрыва матки.
Второй момент — это не всегда правильное практическое применение существующих классификаций, что вносит путаницу в диагнозы и, что хуже, в оценку имеющихся клинических симптомов.
Примером может служить широкое использование за рубежом классификации разрывов матки по J. Pritchard, Р. MacDonald (1980), представленной в американском учебнике акушерства «Williams Obstetrics», имеющем большое число переизданий.
В этой классификации подробно изложен перечень причин разрыва матки. В основном же она выглядит следующим образом:

  1. Полный разрыв — повреждение сообщается с брюшной полостью.
  2. Неполный разрыв — повреждение отделено от брюшной полости брюшиной матки или широкой маточной связкой.
  3. Разрыв по рубцу после кесарева сечения — имеет место расхождение старого рубца со вскрытием оболочек и рождением плода в брюшную полость.
  4. Зияние рубца после кесарева сечения — имеет место расхождение старого рубца, но плодные оболочки интактны, кровотечение минимальное.

Неполный разрыв матки с гематомой левой широкой маточной связки
Рис. 1. Неполный разрыв матки с гематомой левой широкой маточной связки (по де Ли).

Иными словами, под разрывом матки по рубцу авторы подразумевают как минимум расхождение старого рубца на большую часть длины, сопровождающееся разрывом плодных оболочек так, что полость матки и брюшная полость сообщаются и происходит рождение плода в брюшную полость (частично или полностью). Такому разрыву обычно сопутствует массивное кровотечение из краев раны.
«Зияние» отличается от разрыва матки тем, что плодные оболочки не повреждены, плод не находится в брюшной полости. Чаще при этом происходит расхождение не всего рубца. Кровотечение может быть минимальным.
Авторы указывают, что во время родов или внутриматочных манипуляций «зияние» может перейти в разрыв матки.
Совершенно очевидно, что подобный подход к оценке
разрыва матки уводит от его истинной частоты и его клиники, оправдывает «случайные находки» маточного травматизма при оперативных вмешательствах. Вместе с тем американские врачи-акушеры и многие врачи-акушеры других стран приемлют указанную классификацию и на ее основе проводят анализ собственных материалов [Claiborne Н., Schelin Е., 1967; Aguero О., Kizer S., 1968; Trivedi R. et al., 1968; Spaulding L., Gallup D., 1979, и др.].
 В ряде работ имеет место еще большее упрощение классификации разрыва матки, отсутствует такой важный элемент, как локализация разрыва. Так, С. Rendle-Short (1960) различает только три вида разрыва: разрыв рубца, спонтанный разрыв и травматический разрыв после некоторых акушерских манипуляций. На рис. 1 представлен неполный разрыв матки с гематомой широкой маточной связки по де Ли.
Следует отметить, что еще в начале XX столетия отечественные акушеры придавали большое значение локализации разрыва матки, стремились увязать характер повреждения с его причиной, определить оптимальный для каждой локализации объем оперативного лечения.
В частности, в работе Н. З. Иванова (1904) указаны три основных локализации разрыва: разрывы в истонченной части матки выше внутреннего зева (нижний сегмент), имеющие рваный вид и сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость; боковые продольные разрывы, проникающие в клетчатку широкой связки матки, где образуется гематома, — почти все насильственного происхождения; разрывы задней стенки матки. Автор указывает, что боковые и инфицированные разрывы матки требуют ее удаления.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН РАЗРЫВА БЕРЕМЕННОЙ МАТКИ ПО J. PRITCHARD И Р. MACDONALD (1980).

  1. Повреждение матки до настоящей беременности

Хирургия с вовлечением миометрия:

  1. кесарево сечение или гистеротомия,
  2. восстановленный разрыв матки в прошлом,
  3. миомэктомия с рассечением матки вплоть до эндометрия или со вскрытием эндометрия,
  4. глубокая резекция маточного угла с целью удаления интерстициального отдела трубы,
  5. эксцизия маточной перегородки (метропластика);

случайная травма матки:

  1. инструментальный аборт (зондирование, кюретаж или использование других инструментов),
  2. острая или тупая травма (несчастный случай, ножевые ранения, пулевые ранения),
  3. «немой» разрыв во время прошлой беременности.
  4. Повреждение матки в течение настоящей беременности

перед родами:

  1. постоянные сильные маточные сокращения,
  2. введение окситоцина или простагландина,
  3. интраамниальное введение гипертонического раствора,
  4. перфорация мониторным катетером,
  5. наружная травма, острая или тупая,
  6. выраженное перерастяжение матки (многоплодие, многоводие);

во время родов:

  1. внутренний поворот плода,
  2. акушерские щипцы,
  3. извлечение за тазовый конец,
  4. аномалии плода, сопровождающиеся перерастяжением нижнего сегмента,
  5. сильное давление на дно матки,
  6. трудная операция ручного удаления плаценты.
  7. Маточные дефекты, не обязательно связанные с травмой

врожденные:
— беременность в неполностью развившейся матке или в маточном роге;
приобретенные:

  1. placenta increta or percreta,
  2. инвазивный пузырный занос или хорионэпителиома,
  3. аденомиоз,
  4. истончение прочно ретровертированной матки.

В течение последних 50 лет отечественными авторами фактически были предложены две классификации разрывов матки [Азлецкий Б. В., 1939; Персианинов Л. С., 1952].
Б. В. Азлецкий (1939) подразделяет разрывы матки на три группы:

  1. группа. Самопроизвольные разрывы на почве изменений стенки матки, протекающие клинически бессимптомно или с неясными неопределенными симптомами: а) зависящие от острых воспалительных изменений в тканях нижнего сегмента при наличии общего септического процесса; б) обусловленные дегенеративными изменениями в стенке матки, в частности в нижнем сегменте (гиалиновое, фиброзное перерождение). Сюда же входят другие моменты, обусловливающие неполноценность стенки матки (аденомиоз); в) связанные с наличием рубца в стенке матки после бывших на ней операций (чаще кесарева сечения).
  2. группа. Самопроизвольные разрывы матки на почве пространственных несоответствий между плодом и родовыми путями, протекающие: а) с выраженным бандлевским симптомокомплексом; б) с неполным симптомокомплексом Бандля.
  3. группа. Насильственные разрывы матки: а) связанные с оперативными пособиями, б) травматические.

Как видно, в этой классификации сделана попытка объединить патогенетические факторы разрыва матки с клиникой. Однако в ней не отражены такие моменты, как локализация разрыва, стадийность клинического течения, неоправданно утверждена возможность бессимптомного разрыва матки.
Этих недостатков лишена классификация Л. С. Персианинова (1952), в которой учтены патогенез разрыва матки, его клиника, характер и локализация повреждения. Она отличается четкостью, простотой и потому остается признанной рабочей классификацией для врачей-акушеров страны.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ ПО Л. С. ПЕРСИАНИНОВУ (1952).

  1. По патогенетическому признаку
  2. Самопроизвольные разрывы матки:

  1. Насильственные разрывы матки:
  2. травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);
  3. смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

II. По клиническому течению

  1. Угрожающий разрыв.
  2. Начавшийся разрыв.
  3. Совершившийся разрыв.

III. По характеру повреждения

  1. Трещина (надрыв).
  2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
  3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

IV. По локализации

  1. Разрыв в дне матки.
  2. Разрыв в теле матки.
  3. Разрыв в нижнем сегменте.
  4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Оставаясь ведущей на протяжении последних 30 лет и в настоящее время, классификация Л. С. Персианинова, с нашей точки зрения, требует некоторых уточнений и изменений с учетом особенностей современного акушерства.
Подтверждением этому являются наши данные. Так, изучение патогенеза и локализаций разрыва матки показало, что типичными для современного акушерства являются не механические, а гистопатические самопроизвольные разрывы матки, что чистая травма — ятрогенная или внешняя — очень редкое явление в генезе разрыва матки. Сомнительна целесообразность введения в классификацию такого повреждения, как трещина: на 82 случая разрыва матки преимущественно за 1977—1981 гг. и 32 случая материнской смертности от разрыва матки за предыдущие годы нам не встретилось ни одной трещины матки. Надрыв (трещина) матки, по существу, соответствует клинике начавшегося разрыва матки, который «характеризуется наличием надрыва тканей маточной стенки, захватывающего поверхностные ее слои и не проникающего через всю толщу мышечного слоя» [Персианинов Л. С., 1952]. Однако не существует отдельного клинического симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, и, с точки зрения практического акушерства, можно и должно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв матки.
Локализация разрыва матки, по нашим данным, выглядит следующим образом. Чаще всего повреждается нижний сегмент: разрыв передней стенки нижнего сегмента обнаружен у 20 женщин (24,4 %), разрыв передней стенки нижнего сегмента с переходом на край матки — у 13 женщин (15,9%), разрыв нижнего сегмента по краю — у 22, или 26,8%, женщин (табл. 3). Кроме того, у 5 женщин встретился разрыв задней стенки нижнего сегмента. Общее число повреждений нижнего сегмента, таким образом, составило 60, или 73,2 %.
Таблица 3.
Локализация разрыва матки.

  1. Разрывы передней стенки нижнего сегмента матки имели разный генез. Половина разрывов (10 из 20) произошла по старому рубцу после операции кесарева сечения, причем в 7 случаях имел место неполный и в 3 — полный разрыв матки (рис. 2). Все разрывы имели поперечное направление и длину от 2—6 до 10 см. Десять из этих разрывов сопровождались небольшой кровопотерей, имели относительно благоприятное течение. В 1 случае разрыв по рубцу осложнился массивным кровотечением в связи с placenta accreta.

Разрыв в нижнем сегменте матки
Рис. 2. Разрыв в нижнем сегменте матки после предшествующей операции кесарева сечения.
В 8 из 10 других случаев разрыва передней стенки нижнего сегмента матки также имелись гистопатические изменения миометрия, но, кроме того, в 3 случаях разрыву способствовали клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери, форсированное родоразрешение при отсутствии соответствующих условий. У 6 женщин разрыв произошел в поперечном направлении, у 1 — в продольном, у 3 — в косом. Длина неполных разрывов составляла 4—6 см, длина полных была 8— 10—12 см. В нескольких случаях разрывы сопровождались значительным размозжением краев раны, обширными кровоизлияниями в области нижнего сегмента, пузырно-маточной складки, кровоизлияниями и отеком предпузырной клетчатки. В 3 случаях одновременно имелись обширные повреждения влагалища, разрывы шейки матки III степени. Это свидетельствует о значении механического и насильственного факторов в происхождении данной группы разрывов. У 3 больных имела место атония матки, большая часть других разрывов также сопровождалась значительной кровопотерей, что влияло на исход: 3 женщины погибли.

  1. Разрывы передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на край (13 случаев) также имели смешанный генез, но в целом преобладали механический (у 5 женщин) и насильственный факторы (у 3 женщин). Гистопатические изменения миометрия имелись у 8 женщин, в том числе рубец на матке после кесарева сечения — у 3. В этой группе преобладали плоды с массой 3700—5100 г. Резкое истончение нижнего сегмента было отмечено в 3 случаях, повреждение сосудистых пучков — в 2, обширное повреждение шейки матки и влагалища — в 2. У 9 больных имелась межсвязочная гематома, причем обширная, с распространением в забрюшинное пространство, до стенки таза (у 5 из них). В 4 случаях разрыву сопутствовала атония матки.
  2. В генезе разрыва нижнего сегмента матки по краю также преобладали механический и насильственный факторы: клинически узкий таз был у 6 женщин, форсированное родоразрешение— у 4, запущенное поперечное положение плода имелось в 2 случаях. Гистопатические изменения миометрия сопутствовали практически всем случаям.

 Значение механического фактора в генезе разрывов нижнего сегмента матки подтверждают сравнительные данные о массе плода в зависимости от локализации разрыва: при разрывах передней стенки нижнего сегмента, передней стенки с переходом на край и разрывах по краю масса плодов соответственно составила 3440±159 г; 3450±219 г и 3457± 151 г, т. е. была самой большой по сравнению с таковой при разрывах передней стенки тела матки (2680±227 г), задней стенки матки (3261 ±219 г), разрывах в области трубных углов и дна (2463±364 г).
Механические факторы в генезе повреждений нижнего сегмента влияют на локализацию боковых разрывов. По нашим данным, в 2 раза чаще повреждается левый край, что имело место у 24 женщин. Повреждение правого края было отмечено только у 11 женщин. Полученные данные совпадают со сводными статистическими данными В. И. Ледомского (1909), относящимися к периоду, когда в генезе разрыва матки преобладали насильственный и механический факторы. Согласно этим данным, левосторонние боковые разрывы нижнего сегмента матки встречаются более чем в 3 раза чаще, чем правосторонние, а разрыв нижнего сегмента в целом занимает доминирующее положение среди разрывов других локализаций: 77 случаев из 128. Л. С. Персианинов (1952) также отмечает преимущественное повреждение левого края (71 из 122 боковых разрывов матки), а И. Н. Рембез (1971), Е. Mokgokong и соавт. (1976) считают боковые разрывы в целом наиболее частыми при повреждениях матки, не имеющей рубца.
Более частое повреждение левого края матки в сравнении с правым, очевидно, связано с механизмом отклонения матки вправо, с более резким истончением левой части нижнего сегмента и более резким напряжением левой круглой маточной связки. Определенную роль, безусловно, играет преобладание I позиции плода в родах, при которой более объемистая затылочная часть головки располагается в левом отделе нижнего сегмента матки.
Повреждения нижнего сегмента матки по краю всегда сопровождались большой кровопотерей. В 8 случаях имелось повреждение сосудистого пучка с разрывом маточной артерии на уровне отхождения влагалищной ветви, в области пересечения с мочеточником, в других отделах. У 7 больных разрыву сопутствовала атония матки. Обширные межсвязочные гематомы в ряде случаев с захватом предпузырной клетчатки, забрюшинного пространства до уровня нижнего полюса почек, с распространением до стенок таза, имбибицией кровью брыжейки и серозного покрова сигмовидной или слепой кишки имелись у 14 женщин. У 6 женщин были небольшие гематомы межсвязочного пространства.
Длина разрыва составляла 5—10—12—15 см слева и 3—6— 10 см справа. Неполный боковой разрыв матки был у 20 женщин, полный — у 2. В 1 случае боковой разрыв сочетался с циркулярным отрывом матки от левого свода, в 4 случаях — с разрывом шейки, переходящим в разрыв матки, и с глубокими разрывами влагалища.
Сопутствующая разрывам боковой локализации массивная кровопотеря, влияние болевого компонента, связанного с механическим и насильственным факторами, делали эти повреждения самыми неблагоприятными в прогностическом отношении: половина смертей (5 из 10) связана с данной локализацией разрыва. В целом же при повреждениях нижнего сегмента погибли 8 женщин, т. е. подавляющее большинство.
Следует также отметить, что ни в одном из 55 разрывов нижнего сегмента матки не было повреждений соседних органов, на что указывают многие авторы [Singh D., 1976; Raghavaiah N., Devi A., 1975, и др.]. Последние авторы при анализе

 100 случаев разрыва матки в 22 % обнаружили повреждения мочевого пузыря.

Рис. 3. Разрыв в теле матки после операции корпорального кесарева сечения.
Рис. 4. Размозженный разрыв в области задней стенки нижнего сегмента с переходом на заднюю стенку тела и заднюю губу шейки матки.

  1. Разрыв передней стенки тела матки встретился у 14 женщин. Гистопатические изменения миометрия имелись во всех случаях. У 9 женщин разрыв произошел по рубцу после корпорального кесарева сечения (рис. 3), ушивания разрыва матки, опорожнения пузырного заноса, перфорации матки при аборте. У 4 женщин анамнестические данные и характер разрыва (неправильной формы, с припаянным к краю разрыва сальником) позволяли думать о недиагностированной перфорации матки в прошлом. Лишь в 1 случае разрыв передней стенки тела матки по рубцу сочетался с резким истончением нижнего сегмента. Десять из 15 плодов имели массу менее 3000 г, наибольшая масса плода составляла 3850 г. Иными словами, разрыв передней стенки тела матки имел выраженный гистопатический генез.

Все разрывы этой локализации были полными. Разрыв матки в продольном направлении имелся в 10 случаях, причем в 7 из них — по рубцу на всем его протяжении или преимущественно в верхних отделах на расстоянии 3—8 см. В 5 случаях длина продольных разрывов составляла 15 см и более, разрыв пересекал всю переднюю стенку матки от дна до границы нижнего сегмента и в 1 случае переходил на резко истонченный нижний сегмент. Косой разрыв матки в направлении от трубного угла до нижнего сегмента, до противоположного края матки, в 1 случае с захватом сосудистого пучка, отмечен у 3 женщин. Все косые разрывы имели большую протяженность (10—16 см).
Поперечный разрыв передней стенки матки, расположенный ближе к дну, длиной 10 см был в 1 случае.
У 4 женщин разрыв передней стенки матки сопровождался рождением или целого плодного яйца, или плода и последа, или только плода в брюшную полость. Все эти случаи сопровождались большой кровопотерей. В 2 случаях разрыв был тампонирован плацентой, в 2 — плечевым поясом плода, в 1 — большими сгустками крови.
При этой локализации разрыва погибла 1 женщина.

  1. Разрыв задней стенки матки встретился в 9 случаях. В 7 из них он был полным. Разрыв локализовался в теле матки у 4 женщин, все они имели осложненное течение аборта в анамнезе. Размеры разрыва были в пределах 3—6 см. Локализация разрыва в нижнем отделе (сегменте) матки встретилась в 5 случаях, причем в 2 из них размеры разрыва были также небольшими — до 4—5 см. В 1 из этих случаев разрыв произошел по рубцу на месте бывшей перфорации матки, в другом имелись указания на осложненное течение аборта (рис. 4).

В 3 из 9 случаев разрыв был связан с неблагополучным течением родового акта. Во всех этих случаях разрыв имел поперечное направление с отрывом заднего и левого бокового сводов (у 2), переходил на левый край матки (у 2), в разрыв шейки матки (у 2), т. е. имел сложный ход. Края разрывов были размозжены. В 1 случае отрыв матки от левого влагалищного свода сопровождался рождением плода в брюшную полость и формированием обширной межсвязочной гематомы.
Таким образом, сопоставление локализации и характера разрыва задней стенки матки с анамнестическими, гистологическими данными, клиникой родового акта и клиникой разрыва позволяет считать, что эти разрывы имели разный генез: 6 разрывов задней стенки тела и нижнего сегмента матки зависели от гистопатических факторов и в большинстве своем произошли еще до начала родов, 3 разрыва нижнего сегмента возникли в результате механико-гистопатических причин и насильственного фактора. В 2 из этих случаев имело место тазовое предлежание плода (с извлечением плода в 1 случае), еще в 1 — поперечное положение плода.
При данной локализации разрыва дважды встретился частичный отрыв матки от сводов. Кроме того, циркулярный разрыв с отрывом матки от левого бокового свода встретился в 1 случае разрыва нижнего сегмента по краю.

Рис. 5. Разрыв в области правого трубного угла с переходом на дно матки после имевшей место перфорации при искусственном аборте.

  1. Разрывы матки в области трубных углов (3 случая) или дна (1 случай) имели только гистопатический генез. У всех 4 женщин отмечены операции на матке в прошлом: 2 по поводу перфорации матки при аборте, 1 по поводу разрыва матки и 1 по поводу трубной беременности, с глубоким иссечением маточного угла трубы. Все эти разрывы были полными, имели протяженность от 4 до 5—6 см (рис. 5).

Суммируя изложенное, следует обратить внимание на резкое снижение в последние годы частоты повреждения верхних отделов матки: дна, области трубных углов и тела. Повреждения этих отделов встретились только у 22 женщин из 82 (26,8 %). По данным И. Ф. Жорданиа (1950), повреждения тела матки встретились в 37 % случаев, а повреждения нижнего сегмента — в 54 %. По данным Л. С. Персианинова (1952), из 262 разрывов матки 25 приходились на дно, 199, или подавляющее большинство, — на область нижнего сегмента.
Повреждение сосудистого пучка, по нашим данным, встретилось в 11 из 82 случаев (13,4%). По данным И. Ф. Жорданиа (1950), повреждение крупных сосудов наблюдалось значительно реже — в 17 из 414 случаев (4,1 %).
Имеются отдельные сообщения о повреждении матки со стороны серозного покрова и повреждении сосудистых пучков без нарушения целости матки [Apostolakis A. et а!., 1976, и др.]. Нам не встретилось ни одного подобного случая.
Сопоставление локализаций и характера повреждений матки с генезом разрывов позволяет прийти к выводу о том, что все разрывы в области дна и тела матки имеют только гистопатический генез, тогда как разрывы в области нижнего сегмента зависят как от гистопатических факторов, так и от механических, насильственных причин. Повреждение матки по краю, повреждение в области передней и задней стенки нижнего сегмента с переходом на край в подавляющем большинстве случаев является следствием диспропорции между плодом и тазом матери и (или) следствием форсированного влагалищного родоразрешения на этом фоне.

Значение гистопатических изменений миометрия в генезе повреждений матки заставляет усилить профилактику разрыва уже во время беременности. Поэтому представляется целесообразным введение в классификацию понятия «риск разрыва матки». Вместе с тем понятие «начавшийся разрыв» может быть изъято как не имеющее четкой клинической симптоматики, а также морфологического субстрата (фактическое отсутствие трещин, надрывов) и уводящее врачей от диагноза свершившегося разрыва матки.
Учитывая возрастающую частоту повреждений нижнего сегмента матки и значение повреждений данной локализации для оценки причин разрыва матки в каждом конкретном случае, представляется необходимым введение в классификацию более подробного перечня локализаций разрыва.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ.

  1. По патогенезу
  2. Самопроизвольный разрыв матки:
  3. при морфологических изменениях миометрия;
  4. при механическом препятствии рождению плода;
  5. при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
  6. Насильственный разрыв матки:
  7. чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме).
  8. смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода).
  9. По клиническому течению
  10. Риск разрыва матки.
  11. Угрожающий разрыв матки.
  12. Свершившийся разрыв матки.
  13. По характеру повреждения
  14. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).
  15. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).
  16. По локализации
  17. Разрыв в нижнем сегменте матки:
  18. разрыв передней стенки,
  19. боковой разрыв,
  20. разрыв задней стенки,
  21. отрыв матки от влагалищных сводов.
  22. Разрыв в теле матки:
  23. разрыв передней стенки,
  24. разрыв задней стенки.
  25. Разрыв в дне матки.