Содержание материала

Описывая угрожающий разрыв матки, И. Ф. Жорданиа (1950), по существу, систематизировал его симптоматику при клиническом несоответствии между плодом и тазом матери.

  1. Симптомы угрожающего разрыва матки, т. е. состояния, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло:
  2. частые и болезненные, но несудорожные схватки;
  3. наличие контракционного кольца, сопровождающееся болезненностью нижнего сегмента;
  4. перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание;
  5. отек шейки матки, постепенно распространяющийся на влагалище и наружные половые органы при фиксированной в малом тазу предлежащей части;
  6. непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность при подвижной над входом головке.
  7. Симптомы начавшегося, но незавершившегося разрыва матки:
  8. перечисленные выше симптомы (в различных их сочетаниях);
  9. резко болезненные схватки с выраженным судорожным характером;
  10. наличие сильной болезненности живота вне схваток или потуг, общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, нередко сопровождающееся расширением зрачков (эректильная фаза рефлекторной формы шока, вызванного раздражениями со стороны поврежденной матки);
  11. кровянистые выделения из матки (через влагалище) в небольшом количестве;
  12. примесь крови в моче;
  13. выпячивающаяся припухлость над лоном;
  14. ухудшение состояния плода: замедление (или, наоборот, ускорение) и приглушение сердечных тонов, очень активные его движения и др.

Указанная симптоматика является классической. Она также представлена в ряде отечественных и зарубежных монографий и руководств [Яковлев И. И., 1953; Рембез И. Н., 1971, и др.].
Л. С. Персианинов (1952), дает следующее описание угрожающего разрыва матки: «... у роженицы, имеющей пространственные несоответствия таза и предлежащей части, при затянувшихся родах и бурной родовой деятельности после отхождения вод, развиваются явления перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено вправо. Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживаются отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, несмотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой головной опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком. При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, которая в виде мягкой багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища.
Бурные схватки, следуя одна за другой, принимают, наконец, судорожный характер; матка не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспокойна, чувствует в животе распирающую боль, хватается руками за живот, кричит не только при схватках, но и в паузы. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Из влагалища появляются кровянистые выделения. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода».
Совершенно очевидно, что для развития подобной клинической картины угрожающего разрыва матки необходимо время, в течение которого полное или почти полное раскрытие маточного зева будет сочетаться с выраженной степенью клинического несоответствия между плодом и тазом матери. Как правило, это не менее 1,5—2—3 ч, которые необходимы для постепенного перемещения большей части плода в нижний сегмент, формирования сокращенного верхнего отдела матки и контракционного кольца, растяжения круглых маточных мышц и т. д.
Между тем выжидательная тактика в течение 2—3 ч в целях функциональной оценки таза в настоящее время оставлена, и имеется тенденция к полному отказу от нее, так как вопрос о клиническом несоответствии между плодом и тазом матери может быть решен уже в I периоде родов. Следовательно, с точки зрения современного акушерства, развитие классической симптоматики угрожающего разрыва матки возможно только при неграмотном, неправильном ведении родов, и при диспропорции между плодом и тазом матери приходится сталкиваться с более стертой клиникой угрожающего разрыва матки. Определенное влияние на стирание симптоматики оказывает фармакология родов — широкое применение анальгетиков, наркотических, седативных средств, транквилизаторов, спазмолитических препаратов, перидуральной блокады. В результате создаются своеобразные ножницы между ориентированием врача на классическую клинику угрожающего разрыва матки и скудностью, смазанностью истинной клинической картины. Это обстоятельство — одна из причин запоздалого диагноза данного осложнения в ряде случаев.
В сказанном выше убеждает анализ собственного материала. Диспропорция между плодом и тазом матери как преобладающая причина разрыва матки имелась у 14 рожениц. Основными причинами диспропорции были: крупный или гигантский плод (8 случаев, или 57,1 %), аномалии вставления и предлежания головки плода (28,6%). Реже встречались анатомически узкий таз и поперечное положение плода (табл. 11).
Чрезмерная родовая деятельность как признак угрожающего разрыва матки при клиническом несоответствии встретилась меньше чем в половине случаев (42,8%), но все же наблюдалась чаще, чем при разрыве матки насильственного (18,2%) и гистопатического генеза (15,8%). Частыми осложнениями также были преждевременное излитие околоплодных вод (50,0%), выпадение пуповины (14,3%). Чаще, чем в других группах, а именно у 5 рожениц, или в 35,7 % случаев, имело место перенашивание беременности, что, несомненно, отражалось на способности к конфигурации головки плода.
Такие симптомы, как отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов, резко болезненные схватки, отсутствие расслабления матки между схватками, болезненность при пальпации нижнего сегмента вне схваток встречались не чаще, чем у 1/3 или 1/4 рожениц (табл. 12). Еще реже были такие симптомы, как матка формы песочных часов (в 1 случае), кровянистые выделения из половых путей (в 2 случаях).

Таблица 11.
Осложнения родового акта у женщин с разрывом матки.

Самыми частыми симптомами угрожающего разрыва матки при клинически узком тазе оказались непродуктивные потуги (отсутствие продвижения головки при полном раскрытии маточного зева в течение 1—1,5—2,5 ч) и интранатальная гипоксия плода. Последняя отмечена практически во всех случаях диспропорции между плодом и тазом матери, причем в 8 из них наступила интранатальная смерть плода.
Следует отметить, что в большинстве случаев угрожающего разрыва матки в результате диспропорции между плодом и тазом матери наблюдалось сочетание не более 3—4 перечисленных симптомов. Эта стертость, малосимптомность, как правило, принималась врачами только за клиническое несоответствие, что неизбежно приводило к запоздалому диагнозу угрожающего, а иногда и свершившегося разрыва матки и, следовательно, к запоздалому оказанию соответствующей помощи.

Таблица 12.
Симптомы угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом матери.


Симптомы

Число наблюдений

%

Отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии маточного зева

9

64,3

Интранатальная смерть плода

8

57,1

Чрезмерная родовая деятельность

6

42,8

Резко болезненные схватки

5

35,7

Отсутствие расслабления матки между схватками                                                                          

4

28,6

Резкий отек наружных половых органов, влагалища, шейки матки
Болезненность нижнего сегмента вне схватки

3

21,4

3

21,4

Кровянистые выделения из половых путей

2

14,3

Матка формы песочных часов

1

7,1

Всего

14

100,0

Такая недооценка угрожающего разрыва матки при клинически узком тазе имела место в 10 случаях, причем 3 женщинам в связи с беспокойством и очень болезненными схватками применен промедол, в 7 случаях наложены вакуум-экстрактор или акушерские щипцы (в одном из них уже на фоне свершившегося разрыва матки).

В качестве примера приводим следующие наблюдения:

1. Роженица Л., 28 лет, поступила в родильный дом 11.05.79 г. в 12.00 в связи со схватками, продолжающимися в течение 5 ч, при беременности 41—42 нед. В анамнезе срочные роды без осложнений в 1975 г., масса плода 3900 г. В 1977 г. искусственный аборт. Настоящая беременность третья. На учете по беременности с 18—19 нед. На протяжении всей беременности отмечались протеинурия (330—990 мг/л) и лейкоцитурия (8— 10—12 в поле зрения). Общая прибавка массы за 22 нед—10 кг. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Схватки регулярные, достаточной продолжительности. Положение плода продольное. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 136 уд/мин. Подтекают светлые воды (отошли 2 ч назад). Влагалищное исследование: шейка матки сглажена. Края зева тонкие, раскрытие зева 6 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза, малый родничок слева. Предполагаемая масса плода 4500—4600 г. Размеры таза нормальные. Диагноз: роды вторые при беременности 41—42 нед. Крупный плод. Раннее отхождение вод.
В течение следующих 5—6 ч наблюдалась хорошая родовая деятельность, сердцебиение плода без изменений. К 19.00 схватки участились, стали болезненными. Введены промедол, 2 мл 1 % раствора, и ганглерон, 2 мл 1,5 % раствора. Произведено влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. На головке родовая опухоль. С целью уменьшения болей при схватках дан масочный наркоз триленом.
В течение следующего часа отмечается непроизвольная потужная деятельность. Головка остается прижатой ко входу в малый таз. Схватки малоболезненны. Пальпация области нижнего сегмента также безболезненна, Еще через час — продолжаются малопродуктивные потуги. Сердцебиение плода 140 уд/мин, после потуги учащается до 160 уд/мин. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Пальпация нижнего сегмента безболезненна. Жалоб роженица не предъявляет. Через 2 ч 25 мин от момента определения полного раскрытия маточного зева, т. е. в 21 ч 25 мин, на высоте потуги роженица пожаловалась на резкую боль в низу живота. Сердцебиение плода глухое, редкое. АД 80/50 мм рт. ст. (10,64/6,65 кПа). Пульс 100 уд/мин. Беспокойна, мечется от боли. Резкая болезненность в нижнем сегменте матки. Заподозрен разрыв матки. Роженица введена в наркоз (эндотрахеальный, закисью азота с кислородом), и через 15 мин начата операция. В брюшной полости жидкая кровь в количестве 500 мл. В нижнем сегменте матки разрыв в поперечном направлении длиной 10 см, с переходом на левый край и захватом сосудистого пучка. Поврежденные сосуды обильно кровоточат. Извлечен мертвый мальчик массой 4800 г, длиной 56 см. Матка не сокращается — массивное атоническое кровотечение. Произведена надвлагалищная ампутация матки. Общая кровопотеря оценена в 1500 мл, замещена кровью и растворами.
В послеоперационном периоде резкая постгеморрагическая анемия (гемоглобин 70 г/л), прикультевой инфильтрат. После соответствующего лечения выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Таким образом, в ведении роженицы допущен ряд серьезных ошибок, и главная из них заключается в недооценке резкой степени диспропорции между головкой плода и тазом матери, несмотря на характерную клинику: наличие крупного переношенного плода, неспособность головки к конфигурации, отсутствие соответствующего биомеханизма родов (в данном случае как при общесуженном тазе с резким сгибанием и вступлением головки в малый таз стреловидным швом в косом размере), длительное отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии маточного зева. Часть признаков угрожающего разрыва матки: резко болезненные схватки, болезненность и перерастяжение нижнего сегмента — были стерты назначением наркотических (промедол, триленовый наркоз) и спазмолитических (ганглерон) средств. В связи со стертостью болевого синдрома и других симптомов единственный, но яркий признак угрожающего разрыва матки — непродуктивные потуги в течение 2,5 ч при высокостоящей головке плода — был недооценён, принят только как проявление клинического несоответствия, которое врачи считали преодолимым у повторнородящей женщины, имевшей в анамнезе роды крупным плодом (3900 г).

2. Беременная К., 40 лет, поступила в родильный дом в 18.20 11.09.80 г. В анамнезе астматический бронхит с частыми приступами в течение 7 лет, не лечилась. В 1967 г. роды, масса ребенка 4500 г, имела место упорная слабость родовых сил. С 1968 по 1975 г. 5 искусственных абортов, в 1978 г. самопроизвольный аборт при сроке 12 нед с выскабливанием полости матки. Настоящая беременность восьмая. На учете по беременности с 10—11 нед. При взятии на учет установлена гипертоническая болезнь I ст. и ожирение III ст. (рост 155 см, масса 98,5 кг). Во время беременности трижды наблюдалась патологическая прибавка массы. В 36 нед беременности находилась в стационаре в связи с кровянистыми выделениями, болями в низу живота и пояснице. Была заподозрена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне сочетанного с экстрагенитальной патологией позднего токсикоза. В связи с прекращением болей и выделений выписана (от дальнейшего стационарного лечения отказалась).
При поступлении АД 140/60 мм рт. ст. (18,62/7,98 кПа). Отечность нижних конечностей, передней брюшной стенки. Масса 101,6 кг. В моче белок 165 мг/л, лейкоциты до 10—12 в поле зрения. Обильно подтекают светлые воды (отошли за час до поступления). Схваток нет. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 138 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сохранена. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Предлежит головка. Мыс недостижим. Диагноз: Беременность 40—41 нед. Преждевременное отхождение вод. Отягощенный акушерский анамнез. Нефропатия на фоне гипертонической болезни. Крупный плод. Ожирение III ст. Астматический бронхит. Решено роды предоставить естественному течению. Назначено родовозбуждение по методу Штейна—Курдиновского. Для лечения нефропатии и профилактики внутриутробной гипоксии применены сернокислая магнезия по схеме Бровкина, инфузионная терапия гемодезом, глюкозой с аскорбиновой кислотой, сигетином.
Через 1,5 ч появились регулярные схватки, которые вскоре стали очень болезненными, в связи с чем применен внутримышечно дипидолор 2 мл. В 24.00 родовозбуждение закончено. Еще через 2,5 ч родовая деятельность несколько ослабла. Роженица жалуется на утомление. Решено предоставить отдых, и 12.09 в 3.50 применен повторно дипидолор, 2 мл, оксибутират натрия—10 мл внутривенно, дроперидол — 2 мл внутримышечно. Повторно введена глюкоза с сигетином. Уснула. В 7.05 проснулась. Температура 37,6 °C. АД 130/80 мм рт. ст. (17,29/10,64 кПа). Отмечаются хорошие схватки. Введены глюкоза с кокарбоксилазой, фолликулин. Применен метод Хмелевского. Продолжается введение пенициллина (начато с 3.00). В 8.00 схватки потужного характера, частые, малоболезненные. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. В 8.45 АД 150/80 мм рт. ст. (19,95/10,64 кПа). Роженица пытается тужиться. Матка вне схваток расслабляется. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева почти полное. Края средней толщины, податливые. Головка прижата ко входу в таз. На головке умеренная родовая опухоль. Стреловидный шов в поперечном размере таза. Малый родничок слева. Подтекают светлые воды. Диагноз: роды вторые срочные. Преждевременное отхождение вод. Крупный плод. Клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери. Нефропатия на фоне гипертонической болезни. Отягощенный акушерский анамнез. Ожирение III ст. Астматический бронхит. Лихорадка в родах. Пупочная грыжа. Показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
В течение следующих 20—30 мин повторно осмотрена вагинально— данные те же. Пересчитан срок беременности, и установлено, что он соответствует 42—43 нед. Оценена предполагаемая масса плода — 5000 г. Появились признаки нарушения сердечной деятельности плода.
Уточненный диагноз: роды при беременности 42—43 нед. Преждевременное отхождение вод. Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода. Клиническое несоответствие между плодом и тазом матери. Хориоамнионит. Угрожающий разрыв матки. Нефропатия на фоне гипертонической болезни.  Миокардиодистрофия. Нарушение кровообращения I ст. Астматический бронхит. Ожирение III ст. Пупочная грыжа. 12.09. в 9.20 начата операция кесарева сечения. Основной наркоз эндотрахеальный закисью азота с кислородом. В брюшной полости обнаружено около 60—70 мл сукровичной жидкости. Имеется резкое истончение нижнего сегмента по передней стенке с множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями. После рассечения нижнего сегмента извлечен мальчик массой 5050 г, длиной 54 см, в тяжелой асфиксии, передан педиатру для реанимации — не оживлен. Учитывая наличие хориоамнионита в родах, во время операции начато внутривенное введение тетраолеана 500 000 ЕД. С началом введения препарата, совпавшим с извлечением ребенка, произошло резкое падение АД до 60/40 мм рт. ст. (7,98/5,12 кПа). Введены гидрокортизон, 500 мг, кокарбоксилаза, 100 мг, коргликон, 1 мл, продолжена инфузионная терапия гемодезом, раствором глюкозы. АД 70/50 мм рт. ст. (9,31/6,65 кПа). Введено еще 60 мг преднизолона, после чего АД до конца операции удерживалось на цифрах 90/60 — 80/60 мм рт. ст. (11,97/7,98 — 10,64/7,98 кПа). Разрез ушит, и произведена ревизия матки — обнаружен полный разрыв матки по задней стенке в области нижнего сегмента длиной 3 см с гематомой 5X6 см. Ушит. Брюшная полость дренирована.
По ходу операции и после ее окончания перелито 750 мл крови и 1400 мл растворов. АД 105/60— 110/80 мм рт. ст. (13,97/7,98—14,63/ 10,64 кПа). Имевшее место падение артериального давления расценено как проявление анафилактического шока в ответ на введение тетраолеана. Назначены сердечные средства, димедрол, цепорин с пенициллином, продолжено введение гидрокортизона, растворов.
На 2-е сутки после операции развился тяжелый приступ бронхиальной астмы. Купирован. Появились рассеянные сухие хрипы в легких. Периодически беспокоило затрудненное дыхание. На 5-е сутки вновь развился тяжелый приступ, который перешел в астматический статус — купирован через несколько часов соответствующими лечебными мероприятиями, выполнявшимися совместно анестезиологом-реаниматологом и терапевтом. На следующие сутки повторный астматический статус, лечение неэффективно, остановка дыхания и смерть.

Таким образом, непосредственной причиной смерти больной явился астматический статус, развившийся в послеоперационном периоде на фоне длительно текущей нелеченной бронхиальной астмы и комплекса другой экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, ожирение III ст.). В данном случае заслуживает внимания акушерская сторона вопроса: несоответствие стертой клиники угрожающего разрыва матки (непроизвольная потужная деятельность при почти полном раскрытии маточного зева и высоко стоящей головке, внутриутробная гипоксия плода) тем находкам, которые обнаружены во время операции: резкое истончение нижнего сегмента матки, множественные кровоизлияния по его передней стенке. Перерастяжение нижнего сегмента, по существу, произошло еще до полного раскрытия маточного зева, так как интервал времени к моменту операции кесарева сечения был небольшим (35 мин). Основной ошибкой в ведении данных родов являются недооценка перенашивания беременности в сочетании с гигантским плодом, преждевременным отхождением вод, тяжелой соматической отягощенностью и, следовательно, неверный выбор консервативной тактики ведения родов вместо оперативного родоразрешения вскоре после поступления беременной в стационар. Ошибкой женской консультации является крайне запоздалая госпитализация беременной, которой требовались стационарное обследование, лечение и оперативное родоразрешение в плановом порядке.
Выше было указано, что стертость симптоматики угрожающего разрыва матки в случаях диспропорции между плодом и тазом матери нередко способствует недооценке акушерской ситуации и применению форсированного влагалищного родоразрешения. Анализ материала показывает, что неумение разобраться в малосимптомной клинике угрожающего разрыва матки, в клинике диспропорции между плодом и тазом матери — главная причина разрыва насильственного генеза.
Допускаются следующие основные тактические ошибки:

  1. внутривенное введение окситоцина, применение других родоускоряющих средств при «неэффективных потугах», при наличии клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери;
  2. наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов на высоко стоящую головку плода в результате того, что родовая опухоль, выполняющая малый таз и нередко врезывающаяся из половой щели, принимается за опустившуюся головку;
  3. повторное применение тех же или других влагалищных операций для извлечения плода (вакуум-экстракции, акушерских щипцов) после неудачной первой попытки, косвенно указывающей на отсутствие условий для родоразрешения;
  4. форсированное извлечение плода, находящегося в тазовом предлежании, с низведением высоко стоящих ягодиц вакуум-экстрактором, крючком Брауна;
  5. технические трудности при выполнении плодоразрушающих операций, которые могут быть связаны с отсутствием условий для операций, с наличием крупного плода, высоко стоящей головки, с техническими погрешностями и др.

Таблица 13
Вмешательства и операции в родах у женщин с разрывом матки


Вмешательства, операции

Группы женщин

Итого (n=82)

Выжившие
(n==72)

Умершие (n=10)

n

%

n

%

n

%

Родостимуляция, родовозбуждение

19

26,4

6

60,0

25

30,5

Вскрытие плодного пузыря

12

16,7

2

20,0

14

17,1

Вакуум-экстракция плода

5

6,9

1

10,0

6

7,3

Наложение акушерских щипцов

6

8,3

2

20,0

8

9,7

Экстракция плода за тазовый конец

3

4,2

 —-

3

3,7

Плодоразрушающие операции

3

4,2

1

10,0

4

4,9

Перинеотомия, эпизиотомия

14

19,4

3

30,0

17

20,7

Ручное отделение последа

16

22,2

2

20,0

18

21,9

Ручное обследование полости
матки

36

50,0

4

40,0

40

48,8

Ушивание разрывов мягких тканей

24

33,3

2

20,0

26

31,7

Корпоральное кесарево сечение

6

8,3

6

7,3

Кесарево сечение в нижнем сегменте

7

9,7

1

10,0

8

9,7

Всего

151

 

24

 

175

 

Таблица 14.
Вмешательства и операции в родах с учетом генеза разрыва матки.

В табл. 13, 14 представлен перечень оперативных вмешательств в родах, осложненных разрывом матки. Как видно из таблиц, процент родоразрешающих влагалищных операций в целом в этой группе очень высок, причем подавляющее большинство оперативных пособий падает на случаи разрыва матки механического и насильственного генеза: внутривенное введение окситоцина применено у каждой пятой женщины, вакуум- экстракция плода произведена у каждой четвертой, акушерские щипцы наложены каждой третьей, плодоразрушающая операция (декапитация, перфорация головки, краниоклазия) выполнена у каждой шестой женщины (табл. 14).
Примерами форсированного влагалищного родоразрешения, приведшего к насильственному разрыву матки, могут служить следующие наблюдения.

1. Беременная Ж., 26 лет, поступила в родильный дом по переводу из областного стационара 20.02.79 г. С 18 лет страдает гипертонической болезнью (АД 160/100—170/100 мм рт. ст., 21,28/13,33—22,61/13,33 кПа). Имеются аллергия к пенициллину и некоторым другим медикаментам, хронический тонзиллит. В 1977 г. — самопроизвольный аборт в 6—7 нед беременности. Настоящая беременность вторая. На учете по беременности с 6— 7 нед. Тогда же диагностирована анемия (гемоглобин 70 г/л). В 6—7 нед получила стационарное лечение в связи с угрозой невынашивания беременности. В 12 нед — обострение хронического тонзиллита. С 22 нед — нефропатия, наслоившаяся на гипертоническую болезнь. Общая прибавка массы за беременность—16 кг. АД 190/110—150/90—160/100 мм рт. ст. (25,27/ 14,63—19,95/11,97—21,28/13,33 кПа). 

В связи с токсикозом трижды находилась на стационарном лечении в областном родильном доме. От прерывания беременности категорически отказывалась. Последняя госпитализация 12.02.79 г. в 38 нед беременности. В связи с неэффективностью терапии токсикоза, наличием сочетанной соматической патологии переведена в городской родильный дом.
При поступлении АД 160/95 мм рт. ст. (21,28/12,64 кПа). Одутловатость лица. В моче 260 мг/л белка. Гемоглобин 80 г/л. Эр. 3,2-1012/л. Матка по величине соответствует доношенной беременности. Положение плода продольное. Предлежит головка — прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. Диагноз: беременность 38—39 нед. Гипертоническая болезнь с наслоением позднего токсикоза. Железодефицитная анемия. Миокардиодистрофия. Лекарственная аллергия. Помещена в отделение патологии беременности, назначены сернокислая магнезия по методу Бровкина, сигетин, кокарбоксилаза, спазмолитики, седативные средства, препараты железа.
В отделении патологии беременности находилась в течение 2 нед. Терапия токсикоза неэффективна, в связи с чем 07.02. проведено первое родовозбуждение — без эффекта — и 08.02.— второе. Родовая деятельность началась в 15.30 08.02. АД 150/100—140/100 мм рт. ст. (19,95/13,33 — 18,62/ 13,33 кПа). Учитывая наличие длительно текущего токсикоза, наслоившегося на гипертоническую болезнь, в 20.30 произведена перидуральная блокада. Схватки достаточной силы и продолжительности. Сердцебиение плода без нарушений. В 23.20 началась потужная деятельность. АД 160/100 мм рт. ст. (21,28/13,33 кПа). Между потугами матка хорошо расслабляется, безболезненна при пальпации. С началом потуг стала страдать сердечная деятельность плода. В связи с начавшейся асфиксией и нефропатией в 23.25 наложены полостные акушерские щипцы, и в 23.30 извлечена девочка массой 4050 г длиной 54 см с оценкой по Apgar 7—8 баллов. Сразу же произведены ручное удаление последа и обследование полости матки, при котором обнаружен ее разрыв. Срочная операция, при которой обнаружен истонченный нижний сегмент. Имеется неполный продольный разрыв матки по правому краю длиной 12 см с переходом на шейку. Гематома правого параметрия. Много мелких (от 1 до 4 см) субсерозных и интерстициальных фиброматозных узлов. Произведена экстирпация матки. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 14-е сутки с ребенком.

В данном случае можно думать о насильственном разрыве матки, который произошел в момент наложения полостных акушерских щипцов при умеренно выраженной диспропорции между головкой крупного переношенного плода и тазом матери. Отсутствие соответствующих условий для наложения акушерских щипцов оказалось недооцененным персоналом, так как не был своевременно диагностирован крупный плод, а перидуральная блокада смазала симптомы перерастяжения нижнего сегмента. Существенным дефектом случая является затянутое лечение токсикоза вплоть до начала перенашивания беременности. Учитывая длительное течение сочетанного позднего токсикоза, наличие доношенного плода, беременная подлежала родоразрешению еще в 36—37 нед, тем более сразу после перевода в родильный дом. Соматическая отягощенность беременной в сочетании с тяжелым поздним токсикозом и крупным плодом требовала более бережного родоразрешения, т. е. кесарева сечения в плановом порядке.

2. Беременная С., 25 лет, поступила в родильный дом 12.08.77 г. в связи с беременностью 41 нед, нефропатией, тазовым предлежанием плода и миокардиодистрофией. В анамнезе срочные роды без особенностей в 1974 г., масса ребенка 3150 г., и 2 искусственных аборта в 1974 и 1975 гг. Настоящая беременность четвертая. На учете в женской консультации с 22 нед. В течение последней недели повысилось АД до 140/80 мм рт. ст. (18,62/10,64 кПа). Имела место неравномерная прибавка массы.
Через 2 сут после поступления 14.08. в 6.30 начались схватки, а в 11.00 отошли воды, окрашенные меконием. АД 140/100—140/90 мм рт. ст. (18,62/13,33—18,62/11,97 кПа). Родовая деятельность удовлетворительная. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. Влагалищное исследование; шейка матки сглажена, края зева тонкие. Раскрытие зева 7 см. Плодного пузыря нет. Ягодицы прижаты ко входу в таз. Linia intertrochanterica в правом косом размере. Крестец слева спереди. Назначен курс магнезиальной терапии..
Через 2 ч: после введения сернокислой магнезии схватки стали короткими, редкими. Решено провести курс родостимулирующей терапии.
В 19.00 родостимуляция закончена, эффекта нет. АД 150/100—140/90 мм рт. ст. (19,95/13,33—18,62/11,97 кПа). Акушерский статус и данные влагалищного исследования те же. Температура 37,6 С. Учитывая повышение температуры от родоразрешения операцией кесарева сечения решено отказаться. В последующие часы без изменений. Роженица утомлена, в связи с чем ей предоставлен сон назначением промедола и пипольфена.
15.08 в 3.30 проснулась. Спала около 2 ч. Температура 38,0 °C. Схватки короткие, редкие. Ягодицы плода прижаты ко входу в таз. Сердцебиение плода ритмичное, 138 уд/мин. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Ягодицы прижаты ко входу в таз. Linia intertrochanterica в правом косом размере. Крестец слева спереди. Для усиления родовой деятельности решено применить внутривенное введение 10 ЕД окситоцина на 5 % растворе глюкозы. Введены сигетин, кокарбоксилаза, эуфиллин. Через 1 ч от начала введения окситоцина, в 4.40, схватки через 5—6 мин по 40—50 с. Ягодицы остаются прижатыми ко входу в таз. Стало страдать сердцебиение плода. Учитывая внутриутробную гипоксию в сочетании со слабостью родовых сил, решено применить вакуум-экстракцию с последующим извлечением плода за тазовый конец. Операция началась в 4.40, в 4.50 извлечен мертвый мальчик массой 3800 г., длиной 52 см. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Кровопотеря 600 мл. Родильница взята в операционную для осмотра мягких тканей родовых путей. Слева обнаружен разрыв шейки матки III степени — ушит. Произведена гемотрансфузия в количестве 250 мл. Родильница переведена в палату. 16.08 при обходе отклонений от обычного статуса не отмечено. 17.08. в 9.00: бледна, пульс 102 уд/мин, жалобы на боли в животе, матка отклонена вправо. Слева к матке примыкает образование больших размеров, пальпация которого резко болезненна. Диагноз: послеродовой период, 2-е сутки. Разрыв матки. Срочное чревосечение. При операции обнаружено: матка увеличена соответственно 16 нед беременности, в левом параметрии гематома 16X18 см, верхний край которой доходит до нижнего полюса почки, медиальный — распространяется на маточно-пузырную складку. Брыжейка сигмовидной кишки имбибирована кровью. По левому краю матки неполный продольный разрыв длиной 12 см, переходящий в разрыв шейки (снизу ушит кетгутовыми швами). Произведена экстирпация матки. В послеоперационном периоде в течение первых 4 сут отмечались лихорадка, выраженная постгеморрагическая анемия. Получала соответствующее лечение.
Выписана на 29-е сутки после операции.

Можно полагать, что насильственный разрыв матки произошел на фоне гистопатических изменений миометрия (острый метрит по клиническим и гистологическим данным). Насильственному разрыву матки способствовала экстракция плода за тазовый конец в сочетании с внутривенным введением окситоцина. В ведении родов было допущено несколько серьезных тактических ошибок: не оценена масса плода, находившегося в тазовом предлежании, ошибочно применена магнезиальная терапия, способствовавшая развитию слабости родовых сил, ошибочно назначен сон вместо оперативного родоразрешения, ошибочен отказ от кесарева сечения, показаниями к которому были слабость родовых сил с отсутствием эффекта от родостимулирующей терапии и ягодичное предлежание крупного плода. Очень поздняя диагностика разрыва матки была связана с недостаточным наблюдением за родильницей.
Заключая главу, следует подчеркнуть еще раз, что ни в одном из анализируемых случаев не было разрыва матки при полном отсутствии клиники. Поэтому объяснение разрыва матки бессимптомностью клиники [Yussman М. A. et al., 1970; Endl J. et al., 1977, и мн. др.] представляется абсолютно неприемлемым. Следует полностью согласиться с мнением авторов, которые полагают, что признание бессимптомного разрыва матки можно объяснить только "недостаточным клиническим опытом и беспомощностью специалиста" [Рембез И. Н.], что это понятие должно быть изъято из акушерской клиники «как дезориентирующее и демобилизующее врача» [Жорданиа И. Ф., 1950], как «неправильное по существу и дезорганизующее мышление» [Бодяжина В. И., 1959].
Как правило, врачи видят и описывают клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивают ее должным образом. Отсутствие «узнавания» угрозы разрыва матки во многом зависит от значительного несоответствия его сегодняшней клиники той классической, которая упорно бытует в представлениях врачей уже в течение 100 лет. Между тем за счет изменения тактики ведения родов, широкого использования в родах анестезиологического пособия, спазмолитических и других медикаментозных средств фактически исчезли такие симптомы угрожающего разрыва матки, как определение контракционного кольца, напряженных круглых маточных мышц, матка формы песочных часов, отсутствие расслабления матки вне схваток, резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента и др. Поэтому опорой для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить признаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельности матки, например такие, как отягощенный анамнез. Симптомы угрожающего разрыва матки можно систематизировать:

  1. Симптомы угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом матери.
  2. Чрезмерная родовая деятельность (встречается менее чем в половине всех случаев).
  3. Недостаточное расслабление матки вне схваток (симптом стирается при назначении анальгезирующих, спазмолитических и других средств).
  4. Резко болезненные схватки, беспокойство роженицы (при назначении анальгетиков, седативных и других средств симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены).
  5. Болезненность при пальпации нижнего сегмента матки (симптом стерт при назначении анальгетиков).
  6. Слабость родовых сил (нередкий симптом при сочетании диспропорции с осложненным течением беременностей в анамнезе).
  7. Наличие крупного плода.
  8. Плохая конфигурация головки крупного, переношенного плода.
  9. Аномалии вставления и предлежания головки (включая задний вид затылочного предлежания).
  10. Преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводного промежутка.
  11. Непродуктивная потужная деятельность при полном или близком к полному раскрытии маточного зева, непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода.
  12. Отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов.
  13. Родовая опухоль на головке плода, постепенно выполняющая полость малого таза.
  14. Затрудненное мочеиспускание.

II. Факторы риска и симптомы угрозы разрыва матки при гистопатических изменениях миометрия.

  1. Отягощенный акушерский анамнез: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные роды в прошлом (слабость родовых сил, кровотечение, рождение крупного плода, влагалищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и послеродовом периоде и др.).
  2. Отягощенный гинекологический анамнез и гинекологическая патология: состояние после консервативной миомэктомии, тубэктомии, состояние после операций на шейке матки, воспалительные заболевания женских половых органов, нарушения менструального цикла с периода полового созревания.
  3. Осложненное течение беременности:
  4. угрожающее невынашивание и преждевременное прерывание беременности;
  5. болевой синдром (постоянные и нерегулярные боли в низу живота, в пояснице, в области рубца на матке, без четкой локализации);
  6. признаки вегетососудистой дистонии и неврастении (астения, артериальная гипотония, быстрая утомляемость, периодические приступы дурноты, нехватки воздуха, потемнения в глазах);
  7. кровомазанье, скудные кровянистые выделения в разные сроки беременности;
  8. перенашивание беременности.
  9. Осложненное течение родового акта:
  10. длительный «прелиминарный» период в виде несильных ноющих и схваткообразных болей в низу живота, в пояснице постоянного характера в течение ряда часов и суток, который маскирует прогрессирующую несостоятельность матки или может перейти в слабость родовых сил;
  11. слабость родовых сил с упорной невозбудимостью, «нежеланием» матки отвечать на родостимулирующие средства;
  12. чрезмерная родовая деятельность, нередко сопровождающаяся выраженной болезненностью и недостаточным расслаблением матки, значительным беспокойством роженицы;
  13. чрезмерная родовая деятельность, сменяющая слабость родовых сил в ответ на родостимулирующую терапию;
  14. болевой синдром: появление постоянных болей и локальная болезненность вне схваток в области рубца на матке, в области нижнего сегмента, постоянные боли вне схваток неясной локализации, отдающие в поясницу;
  15. преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводного промежутка;
  16. клинические проявления инфекции в родах (хориоамнионит, метрит);
  17. интранатальная гипоксия, интранатальная смерть плода;
  18. информация по дополнительным диагностическим признакам, методам и приемам.