Содержание материала

Разрыв матки является одной из основных причин акушерских кровотечений [Слепых А. С., Репина М. А., 1973, и др.]. Согласно А. С. Слепых и соавт. (1979), разрыв матки был причиной смертельных акушерских кровотечений в 33 % случаев, т. е. почти так же часто, как атония матки в раннем послеродовом периоде (34 %), и гораздо чаще, чем предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (соответственно в 16 и 18 % случаев). По данным J. Hester (1975), разрыв матки как причина кровотечения имел место у 12 % родильниц с массивной кровопотерей.
Кровотечение при разрыве матки может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение обычно незначительно или отсутствует при разрыве матки во время беременности и в I периоде родов. О наличии кровотечения в этих случаях свидетельствуют общее состояние больной, гемодинамические показатели. Резкое усиление наружного кровотечения происходит в последовом и раннем послеродовом периодах.
На объем кровопотери при разрыве матки не оказывает очень существенного влияния генез разрыва. Так, величина кровопотери у женщин с насильственным и гистопатическим разрывом матки была примерно одинаковой — соответственно 1583± 305 мл и 1379±242 мл. В то же время установлена определенная разница в величине кровопотери у выживших (1541 ±113 мл) и погибших (2220±433 мл). Кровопотеря 2000 мл и более имела место у половины погибших и только у трети выживших.
Заслуживает внимания обсуждение причин кровотечения при разрыве матки. Одним из основных источников кровотечения в этих случаях являются поврежденные сосуды матки. Однако разрыв матки с повреждением a. uterina или ее восходящей и нисходящей ветвей встречается не так уж часто. Согласно нашим данным, в И из 82 случаев (17 %) разрыв матки сопровождался повреждением сосудистых пучков. У погибших повреждение сосудистого пучка встретилось только в 2 случаях. По данным И. Ф. Жорданиа (1950), разрыв крупных сосудов также имел место в 17 % всех разрывов матки. Согласно В. И. Ледомскому (1909) наблюдалось 6 разрывов маточной артерии из 128 разрывов матки, погибли 3 женщины, но ни в одном случае смерть не была связана с кровотечением из разорванной артерии. Редкость повреждения a. uterina автор объясняет ее извилистым ходом, в связи с чем для ее разрыва требуется растяжение громадной силы. Благодаря такому растяжению концы артерии скручиваются и не кровоточат.
Таким образом, при разрыве матки источником кровотечения из поврежденных тканей чаще являются сосуды небольшого калибра, которые питают данный участок миометрия. После рождения плодного яйца и при условии достаточной ретракции миометрия этот источник кровотечения может практически отсутствовать.

Таблица 20.
Источники кровотечения при разрыве матки*.


Патология, сопутствующая разрыву матки

Выжившие

Умершие

Итого

η

%

η

%

η

%

Разрыв матки с повреждением сосудистого пучка

7

15,2

2

25,0

9

16,7

Разрыв шейки матки:

15

32,6

3

37,5

18

33,3

в том числе III степени

11

23,9

2

25,0

13

24,1

Разрыв влагалища, промежности

11

23,9

1

12,5

12

22,2

Placenta adhaerens, placenta accreta

16

34,8

2

25,0

18

33,3

Атония матки

14

30,4

3

37,5

17

31,5

Обширная межсвязочная гематома

15

32,6

3

37,5

18

33,3

Всего

46

 

8

 

54

 

* Число случаев, где имели место роды через естественные родовые пути.

Второй источник кровотечения — разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Следует отметить, что они сопутствуют разрыву матки гораздо чаще, чем нормальным родам, и также зависят от диспропорции между плодом и тазом, от насильственного фактора. По нашим данным, разрывы шейки матки встретились у 33 % женщин с разрывом матки, причем разрывы шейки III степени — у 1/4 всех больных. Несколько чаще разрывы шейки были у погибших, чем у выживших (табл. 20). Разрывы влагалища, промежности, наружных половых органов имели место у 22 %, т. е. повреждения мягких тканей родовых путей сопутствовали более чем половине женщин с разрывом матки, имевших спонтанные роды.
Следующий очень вероятный источник кровотечения — интимное прикрепление и приращение плаценты. Имплантация плодного яйца в участке рубцово-измененного миометрия с последующей хориальной инвазией в глубь ткани характерна для беременности после предшествующего кесарева сечения, перфорации матки при аборте и т. д. (гл. 1). Placenta adhaerens и placenta accreta встретились в 18 из 54 случаев, закончившихся родами через естественные родовые пути. В это число не включены случаи приращения плаценты, диагностированные при операциях, производившихся в связи с разрывом матки во время беременности и в I периоде родов.
Поврежденный миометрий нередко теряет способность к ретракции. Поэтому разрыву матки может способствовать атоническое кровотечение — еще один источник кровопотери. Так, атония матки встретилась у 31,5 % женщин, причем несколько чаще — у погибших (см. табл. 20). Такое частое сочетание разрыва и атонии матки представляется несколько неожиданным и заставляет пересмотреть целесообразность ушивания разрыва в ряде случаев.
Наконец, источником значительного кровотечения могут быть сосуды параметральной клетчатки. Изливающаяся из них кровь практически не встречает сопротивления со стороны емкого межсвязочного и забрюшинного пространства, что приводит к формированию больших гематом, иногда доходящих до почечной области. В. И. Ледомский (1909) по этому поводу писал, что источником кровотечения, ведущего к смерти, часто бывает разрыв мелких сосудов системы маточной артерии в клетчатке широких связок. Потеря крови может быть очень большой, так как здесь нет мышечной ткани, которая, сокращаясь, могла бы сдавить сосуды. «Во-вторых, если кровь изливается в забрюшинное пространство, она не встречает значительного препятствия со стороны рыхлой клетчатки и, скапливаясь в ней, может произвести отслойку брюшины на громадном протяжении, образуя подбрюшинную гематому».
 В целом клиника свершившегося разрыва матки многообразна, зависит от генеза и характера разрыва, его локализации, времени наступления разрыва. Все это следует учитывать при постановке диагноза.