Содержание материала

Лечение синдрома ДВС представляет трудную задачу в связи с многообразием его патофизиологических и клинических проявлений. Синдром может протекать в разных клинических формах. С. Raby (1973) выделяет острую, подострую и хроническую формы, L. Palos, G. Sas (1975) — гиперкоагуляционную, фибринолитическую и смешанную формы, а З. Д. Федорова и соавт. (1975, 1979) различают фазы синдрома — гиперкоагуляционную, гипокоагуляционную без повышения фибринолиза, гипокоагуляционную с генерализованным повышением фибринолиза и фазу полного несвертывания крови.
У беременных, рожениц и родильниц наблюдаются все указанные формы и фазы синдрома, что зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей его развитие. При позднем токсикозе беременных он протекает в хронической, субклинической форме с симптомами недостаточности отдельных органов и систем: печень, почки, легкие, ЦНС, система маточно-плацентарного кровообращения. При геморрагическом шоке — остро, в виде глубокого нарушения гемокоагуляции. При разрыве матки синдром ДВС также имеет определенные патофизиологические и клиническое особенности, что подтверждается лабораторными данными (гл. 5).
Поэтому лечение синдрома ДВС требует сугубо индивидуального подхода и может варьировать ио объему от минимального до интенсивного. В целом оно направлено на: 1) устранение основной причины синдрома; 2) нормализацию центральной и периферической гемодинамики; 3) прекращение внутрисосудистого свертывания крови, восстановление ее коагуляционных свойств, нормализацию фибринолитической активности, т. е, специфическую терапию синдрома.
Поэтому своевременное оперативное вмешательство при разрыве матки, восстановление внутрисосудистых и внесосудистых объемов жидкостей организма являются факторами лечения и профилактики синдрома ДВС при акушерских кровотечениях.
Специфическая терапия синдрома включает препараты направленного действия. Для торможения внутрисосудистого свертывания крови используется гепарин, целесообразность применения которого при синдроме ДВС наиболее широко и горячо дискутируется.
Первые сообщения о применении гепарина при коагулопатии сделаны J. Little (1959), Р. Pfau и соавт. (1960). Гепарин обладает широким спектром действия. Он уменьшает адгезивность тромбоцитов, оказывает противовоспалительное действие, улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях, но, главное, является антикоагулянтом прямого действия с выраженной антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью. Он усиливает действие антитромбина III — вещества белковой природы, представляющего собой плазменный антикоагулянт. При введении гепарина образуется комплекс гепарин — антитромбин III, который влияет на скорость процесса свертывания крови и на структуру свертка, делающегося более рыхлым, легко растворимым [Seegers W., 1968; Vin Е. et al., 1971, и др.].
Эти свойства гепарина особенно важны при состояниях, сопровождающихся пролонгированным отложением фибрина — при поражении органов ретикулогистиоцитарной системы (печень, селезенка), угнетении фибринолиза ферментами микроорганизмов, при хроническом нарушении периферического кровотока (поздний токсикоз беременных, сепсис и др.).
Так, у беременных с поздним токсикозом в целях нормализации кровообращения в паренхиматозных органах J. Beacham и соавт. (1974) вводят 5—10 тыс. ЕД гепарина каждые 12 ч вплоть до восстановления нормального числа тромбоцитов и концентрации фибриногена. Согласно J. Воnnar и соавт. (1971), Е. Gitsch и соавт. (1973), лечение гепарином эффективно в случаях позднего токсикоза, сопровождающихся недостаточностью функции плаценты и задержкой развития внутриутробного плода. По мнению J. Nilsson и соавт. (1975), гепарин предотвращает нарушения функции плаценты при угрозе невынашивания беременности.
Рекомендуется введение гепарина в восстановительном периоде после перенесенного геморрагического, бактериальнотоксического шока и других тяжелых состояний с целью профилактики необратимых изменений паренхиматозных органов, развивающихся вследствие облитерации микросвертками мелких сосудов.
Е. С. Золотокрылина (1971), Н. Burchardi (1973) используют гепарин для профилактики шокового легкого, сочетая его с препаратами, улучшающими реологические свойства крови, с веществами — антиагрегантами тромбоцитов: аспирином, курантилом [Raby С., 1973, и др.].
Наконец, показанием к использованию гепарина являются острые формы ДВС, при которых в кровотоке присутствуют большие количества тромбина, требующего нейтрализации. Так как эти формы синдрома обычно сопровождаются массивным кровотечением, применение гепарина в таких ситуациях вызывает наибольшие разногласия.
Учитывая необходимость нейтрализации тромбина, С. Bouvier, S.Ritchard (1968), W. Frommeyer (1974) и другие авторы считают, что терапию синдрома ДВС следует начинать с гепарина, который эффективен при раннем применении [Selye Н. et al., 1965]. Трансфузии крови и ее компонентов до нейтрализации тробина гепарином опасны из-за возможности усиления внутрисосудистых отложений фибрина в связи с потреблением вводимых прокоагулянтов. Поэтому гепарин может быть применен как терапевтический тест на синдром ДВС [Bick R. et al., 1975], A. Larcan и соавт. (1976) используют гепарин в дозе 1—3 мг/кг в течение 24 ч при кровотечениях, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотонией матки, травмой мягких тканей родовых путей. По данным Р. Delavest (1973), уже через 30 мин после введения гепарина в дозе 25 мг* в изотоническом растворе глюкозы кровотечение уменьшается. В дальнейшем автор применяет еще 125 мг препарата в течение 12 ч — до подъема фибриногена до 2 г/л и тромбоцитов — до 150 000 и более. Согласно W. Frommeyer (1974), начальная доза гепарина для лечения синдрома ДВС должна составлять 50—100 ЕД/кг массы. Введение препарата повторяют каждые 4 ч до прекращения кровотечения. Большие дозы препарата (10—15—30 тыс. ЕД и более) предлагают использовать J. Minna и соавт. (1974).

*1 мг соответствует 100 ЕД гепарина.

В последние годы растет число работ, в которых высказывается критическое отношение к лечению гепарином острых форм синдрома ДВС, особенно в случаях, где имеется разгерметизация сосудистой системы (обширная раневая поверхность, плацентарная площадка), и введение антикоагулянта может усилить кровотечение [Hardaway С., Beaumont W., 1974; Bell W., 1977; Wolff G., 1980, и др.]. В экспериментальных исследованиях было показано, что гепарин, введенный после тромбопластина, не предотвращает тромбоцитопению, гипофибриногенемию, снижение других прокоагулянтов, не устраняет тяжелых нарушений периферического кровообращения [Vinazzer Η., 1968; Miller R., 1973; Owen C., Bowie E., 1975, и др.]. C. Hardaway и соавт. (1976) пришли к выводу о неэффективности гепарина при синдроме ДВС в связи с его инактивацией в условиях ацидоза, сопровождающего шок. Авторы поэтому считают, что гепарин лишь дополнительно осложняет дефект коагуляции, что делает его опасным при геморрагическом шоке. Р. Straub (1975) полагает, что даже при установленном диагнозе синдрома ДВС решение ввести такое потенциально опасное лекарство, каким является гепарин, должно основываться не на теоретических рассуждениях, неточных лабораторных тестах или огромных количествах сообщений, а на клинике заболевания и высоком проценте летальности от кровотечений. Аналогична позиция A. Killam и соавт. (1975), J. Pitts и соавт. (1977), Т. Voigt и соавт. (1980), вынесших отрицательное мнение о лечении гепарином и рекомендующих либо резко ограничить, либо прекратить его использование в акушерской практике. Н. Hehue и соавт. (1976) справедливо указывают, что нарушения свертывания крови при шоке — это не только результат ДВС, но и следствие гемодилюции, частичной потери прокоагулянтов в связи с кровотечением, нарушения их синтеза. Поэтому больным с массивной кровопотерей гепарин противопоказан, так как не нормализует дефекта коагуляции, не способствует устранению шока.   Согласно С. Петрову, Е. Накову (1975), применение гепарина при синдроме ДВС не снижает смертность. Авторы советуют особенно осторожно использовать гепарин в случаях, где: 1) потребление факторов свертывания не очень значительно, а кровотечение продолжается; 2) при резкой и некорригированной гипофибриногенемии (концентрация фибриногена менее 500 мг/л); 3) при сопутствующем васкулите или локальном дефиците сосудистой системы.
Используя гепарин, следует учитывать реакцию организма на препарат. Е. А. Хрущева, М. И. Титова (1974) различают 4 типа реакции на введение гепарина: гипореакция, нормальная реакция, гиперреакция, гепариноустойчивость или отсутствие реакции. Можно полагать, что на характер реакции определенное влияние оказывают форма синдрома ДВС, состояние гемокоагуляции, функциональное состояние паренхиматозных органов, в частности печени как органа РЭС, и другие моменты. Поэтому представляет заслуживающим внимания мнение не об отказе от использования гепарина при синдроме ДВС, а об его применении с учетом фазы синдрома, под строгим контролем некоторых тестов коагулограммы, с учетом клиники и причины, вызвавшей развитие синдрома, после устранения основного дефекта в сосудистой системе (ампутация или экстирпация матки) [Репина М. А. и др., 1970; Федорова З. Д. и др., 1979; de Takats G., 1980, и др.].
Лечение гепарином — это прототип антикоагулянтной терапии с большим риском кровотечения. Поэтому дозы должны быть минимальны и тщательно подобраны в зависимости от концентрации циркулирующего в крови тромбина, фибриногена и тромбоцитов, что требует частого контроля за состоянием системы гемокоагуляции [Raby С., Raby F., 1976].
Было показано, что эффект гепарина проявляется при использовании небольших доз (мини-дозы), которые усиливают антикоагулянтное действие антитромбина III [Seegers W., 1968; Wessler S., 1974, и др.]. Согласно G. Sas, D. Pepper (1976), это 1 ЕД гепарина в 1 мл плазмы.
Большой вклад в разработку лечения и профилактики синдрома ДВС в акушерской практике мини-дозами гепарина внесен ленинградскими авторами [Федорова З. Д. и др., 1979, 1980; Суслопаров Л. А., 1979; Барышев Б. А., 1981, и др.].
Л. А. Суслопаров (1979) предложил профилактический метод применения гепарина, который заключается в одномоментном внутривенном введении мини-дозы (10 ЕД/кг массы), определении после этого чувствительности к гепарину и последующем введении оставшейся дозы, но не более 1000—1500 ЕД внутривенно капельно или одномоментно. Автор считает, что после введения всей профилактической дозы у роженицы, родильницы должна сохраняться физиологическая гиперкоагуляция. По данным Л. А. Суслопарова, подобный метод применения гепарина эффективен при наличии субклинических признаков синдрома ДВС и позволяет избежать опасностей, связанных с введением препарата без учета к нему индивидуальной чувствительности.
Таблица 35.
Схема лечения синдрома ДВС по Б. А. Барышеву (1981).

З. Д. Федорова и соавт. (1977, 1979), Б. А. Барышев (1981) рекомендуют применять гепарин при кровотечении, связанном с синдромом ДВС, внутривенно капельно в 100—150 мл изотонического раствора или 5 % раствора глюкозы со скоростью 30—50 капель в минуту при обязательном клиническом и лабораторном (биохимические коагулограммы) учете фазы синдрома. При этом максимальная доза препарата составляет не более 70 ЕД/кг массы тела в фазу гиперкоагуляции и 50— 30 ЕД/кг в фазы гипокоагуляции без активации и с активацией фибринолиза (табл. 35). В фазу полного несвертывания крови гепарин противопоказан.
А. Д. Макацария (1981) также рекомендует контролировать гепаринотерапию тестами биохимических коагулограмм. Автор считает адекватной дозу гепарина, если через 30 мин после введения препарата происходит 1,5—2,5-кратное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (до 60—100 с), удлинение активированного времени свертывания до 120—150 с, удлинение показателя К тромбоэластограммы до 36—65 мм и др. Тщательный контроль за лечением гепарином осуществляют G. Battocchio и соавт. (1979) F. Bianco и соавт. (1979) и др.
Резюмируя данные литературы о лечении синдрома ДВС гепарином, следует отметить, что из всех случаев геморрагического шока в акушерской практике больные с разрывом
матки составляют наименее подходящую группу для применения этого препарата: кровотечение при разрыве матки в значительной степени связано с большим дефектом в сосудистой системе (травма органа с повреждением больших сосудов в сочетании с разгерметизацией их в области плацентарной площадки и нередко сопутствующей разрыву гипо- или атонией матки). Кроме того, имеет место быстрая потеря прокоагулянтов за счет кровотечения, часто массивного, а синдром ДВС протекает с минимальным потреблением прокоагулянтов и с резкой активацией фибринолиза (гл. 5).
Учитывая эти особенности коагулопатии при разрыве матки, полагаем нецелесообразным и опасным использование гепарина на ранних стадиях шока при этой патологии. Как исключение препарат может быть введен в позднюю фазу шока при пролонгированном синдроме ДВС как следствии тяжелых нарушений периферического кровообращения. Однако в этих случаях введение гепарина допустимо только после оперативного лечения разрыва матки при условии удаления органа, а не ушивания разрыва и в дозах, не превышающих 20—30 ЕД/кг внутривенно капельно.
Побочное действие гепарина (усиление кровотечения) может быть устранено протамина сульфатом, создающим в комплексе с гепарином нерастворимую соль. Отрицательным свойством протамина сульфата является его антикоагулянтный эффект, который проявляется при введении больших доз препарата. Поэтому нейтрализацию гепарина осуществляют приточном расчете доз: для инактивации 100 ЕД гепарина необходимо ввести 0,1 мл 1 % раствора протамина сульфата.
Заместительное лечение при синдроме ДВС начали применять раньше других методов. D. Jackson и соавт. (1955), J. Larkin и соавт. (1956) и другие в случаях гипофибриногенемических кровотечений вводили до 15 г фибриногена. Тогда же было отмечено, что большие дозы препарата приводят к быстрой смерти в результате «фибринэмболии» периферических сосудов в жизненно важных органах [Beischer N., 1959, и др.].
 Лечение синдрома ДВС препаратами заместительного действия представляется патогенетически обоснованным. В качестве препаратов-прокоагулянтов используют теплую донорскую кровь, свежеконсервированную кровь (до 3—5 сут хранения), препараты плазмы: сухую, антигемофильную, нативную, криопреципитат и фибриноген. Хорошим источником прокоагулянтов является донорская кровь до 1 сут хранения. С ее помощью одновременно устраняется дефицит плазменных белков-прокоагулянтов, тромбоцитов и эритроцитов.
При нарушении гемокоагуляции В. Н. Шамов, А. Н. Филатов еще в 1940 г. использовали плазму. Препараты плазмы в течение 2 ч после введения обеспечивают восстановление концентрации фибриногена, способствуют повышению концентрации факторов V и VII, способствуют прекращению кровотечения [Wolff G., 1980].
Отечественные препараты плазмы — сухая, антигемофильная — обладают умеренным гемостатическим действием, восстанавливают уровень фибриногена, антигемофилического глобулина, факторов протромбинового комплекса. Побочный эффект плазмы — ухудшение периферического кровообращения при быстром введении больших доз, изосерологические нарушения, гиперволемия, возможность заражения гепатитом [Wolff G., 1980, и др.] — ограничивает ее применение, а также делает необходимым ее сочетание с кровезаменителями, обладающими реологическим и слабым диуретическим действием (гемодез, реополиглюкин).
Высокие концентрации прокоагулянтов содержатся в препаратах «криопреципитат» (флаконы по 15,0, содержащие до 200 ЕД фактора VIII) и «фибриноген» (в одной дозе не менее 1—2 г белка, способного к коагуляции). Введение криопреципитата целесообразно при синдроме ДВС, протекающем с резким снижением антигемофилического глобулина, при гипофибриногенемии, так как препарат содержит фибриноген (до 21 г/л).
Препарат фибриноген целесообразен при резких степенях гипофибриногенемии (0,75 г/л и менее). Однако следует учитывать, что в случаях синдрома ДВС, протекающего с выраженными признаками коагулопатии потребления (резкая тромбоцитопения, тяжелая гипофибриногенемия, резкое снижение активности фактора VIII, увеличение тромбинового времени более чем до 100 с и др.) и с невысокой активностью фибринолиза доза фибриногена не должна превышать 2 г. При нерезких признаках коагулопатии потребления и снижении концентрации фибриногена в основном за счет массивной кровопотери в сочетании с высокой фибринолитической активностью доза препарата может быть увеличена до 4 г. Подобная ситуация весьма вероятна при синдроме ДВС, развившемся в результате разрыва матки. При применении препарата следует учитывать суммарное содержание фибриногена во всех введенных средах. Согласно В. Рудовски и соавт. (1974), его концентрация составляет 2 г/л в теплой донорской крови, 4 г/л — в антигемофильной плазме. По данным Б. А. Барышева (1981), повышение концентрации фибриногена у больных в случаях введения фибриногенсодержащих препаратов составляет 0,25 г/л на каждый грамм введенного фибриногена.
Третью группу препаратов направленного действия составляют естественные ингибиторы протеаз: контрикал (инипрол, ингибитор Kunitz-Northrop’a) и трасилол (зимофрен, апротинин). Эти препараты обладают антифибринолитическим действием, тормозят как первичный, так и вторичный фибринолиз [Bourdais A. et al., 1979; Trentz О., 1980], что обеспечивает повышение коагуляционных свойств крови и остановку кровотечения. Помимо антифибринолитического эффекта естественные ингибиторы протеаз способствуют коррекции нарушений метаболизма, инактивируют калликреин, трипсин, хемотрипсин, способствуют уменьшению концентрации в крови миокардиального депрессивного фактора. Н. Araki, A. Lefer (1979) в экспериментальном исследовании показали, что ингибиторы протеаз, в частности апротинин, удлиняют время жизни животных в состоянии травматического шока, причем продолжительность жизни увеличивается с увеличением дозы препарата.
На первых этапах лечения патологического фибринолиза широко использовали его синтетические ингибиторы — производные аминовых и капроновых кислот — ЕАКК (эпсикапрон, амикар и др.), ПАМБА (амбен). Опыт лечения синдрома ДВС указанными препаратами показал, что наступающее при их введении резкое подавление эндогенного фибринолиза усиливает внутрисосудистые отложения фибрина. Препараты снижают потребление тканями кислорода, вызывают необратимые повреждения паренхиматозных органов, способствуют развитию распространенных тромбозов с нарушением мозгового кровообращения, нарушением функции печени и почек [Markwardt F. et al., 1976; Lees N., 1976, и др.]. По данным F. Nour-Eldin, Т. Draisey (1963), с началом применения ингибиторов фибринолиза у рожениц и родильниц увеличилась частота синдрома Шихана, некрозов печени, повреждений миокарда. J. Emeis, J. Lindeman (1976) показали, что после введения тромбина экспериментальным животным фибриновые свертки в сосудах обнаруживаются при микроскопии органов в течение первых 10—30 мин, а после введения ЕАКК, трасилола — в течение 60 мин.
Учитывая высокий риск необратимых изменений органов, J. Minna и соавт. (1974), С. Петров, Е. Наков (1975) считают антифибринолитические препараты непоказанными в акушерской практике, а З. Д. Федорова и соавт. (1979), Б. А. Барышев (1981), L. Palos, G. Sas (1975), R. Lerner (1976) допускают их введение только в комбинации с гепарином. При назначении антифибринолитических препаратов у беременных следует учитывать их наклонность к внутрисосудистому тром- бообразованию за счет физиологической гиперкоагуляции, повышения вязкости крови, угнетения эндогенного фибринолиза, что особенно характерно для позднего токсикоза.  Поэтому абсолютно недопустимо и неоправданно введение антифибринолитических препаратов у беременных и рожениц с «профилактической целью», а также их применение при подострых и хронических формах синдрома ДВС. Лечение антифибринолитическими препаратами должно проводиться только с учетом характера акушерской патологии, вызвавшей развитие синдрома, его фазы и клиники, данных коагулограммы, сопутствующего осложнения поздним токсикозом, когда применение антифибринолитических препаратов крайне нежелательно, и др.
Применение антифибринолитических препаратов должно предварять заместительную терапию, желательно, проводиться под защитой гепарина — с индивидуальным подбором доз последнего. Для профилактики внутрисосудистых отложений микросвертков инактивацию эндогенного фибринолиза целесообразно осуществлять постепенно, используя небольшие начальные дозы препаратов: 25000 ЕД трасилола или 20000 ЕД контрикала. Повторные введения препаратов допустимы при условии динамического контроля за фибринолитической активностью крови.
Так как синдром ДВС при разрыве матки обычно сопровождается значительной активизацией фибринолиза, то лечение средними дозами естественных ингибиторов протеаз (40000— 60000 ЕД контрикала или 50000—75000 ЕД трасилола) обычно хорошо переносится больными, способствует восстановлению гемостаза, не сопровождается клиническими проявлениями побочного действия препаратов. Это мнение подтверждает анализ лечения синдрома ДВС в представленной группе: у 13 из 72 выживших женщин разрыв матки сопровождался коагулопатией. Для лечения коагулопатии использовали препараты плазмы, альбумин, теплую и свежеконсервированную донорскую кровь, антифибринолитические средства (14 больным была введена ЕАКК в дозе 6—12 г). Ни в одном случае не был применен гепарин. Несмотря на относительно широкое и не всегда показанное применение ЕАКК, препарата с резким антифибринолитическим эффектом, побочные действия и осложнения не отмечены ни в одном случае.
Таким образом, особенности синдрома ДВС при разрыве матки: высокая фибринолитическая активность в сочетании с нерезкой коагулопатией потребления, но потерей прокоагулянтов в связи с массивным кровотечением — делают препаратами выбора для лечения синдрома ингибиторы животного происхождения и средства заместительного действия. Вместе с тем в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к лечению синдрома — с учетом его клиники, лабораторных данных, сопутствующих осложнений и других особенностей, имеющихся у больной.