Содержание материала

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ.

Лечение свершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение: 1) оперативного вмешательства; 2) адекватного анестезиологического пособия; 3) адекватной кровопотере и тяжести состояния больной инфузионно-трансфузионной терапии; 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА МАТКИ.

Оперативное лечение в связи с разрывом матки заслуживает обсуждения с позиций выбора объема операции и влияния срочности начала операции на исход.
Нет необходимости в настоящее время обсуждать недопустимость консервативного ведения разрыва матки, хотя до начала 50-х годов такой метод находил отдельных сторонников, правда при определенных обстоятельствах [Яковлев И. И., 1949; Жорданиа И. Ф., 1950; Персианинов Л. С., 1952, и др.].
И. Н. Рембез (1971) под консервативным лечением разрыва матки понимает отказ от плодоразрушающих операций, поворота и извлечения плода на фоне свершившегося разрыва матки, так как эти операции могут способствовать прогрессирующему разрыву, еще более тяжелым повреждениям тела и шейки матки, усилению кровотечения и гибели родильницы. Совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрыве матки в родах — единственно правильная позиция врача, однако, вряд ли к ней подходит определение «консервативное ведение разрыва матки».
Объем операции по поводу разрыва матки широко дискутируется в печати последних десятилетий. Согласно данным Η. Е. Сидорова (1953), К. Kayembe, Е. Mbiye (1975), L. Spaulding, D. Gallup (1979) и др., предпочтительнее ушивание разрыва, чем удаление матки. Ушивание разрыва матки способствует снижению летальности, которая при этой операции меньше, чем после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. По данным Л. С. Персианинова (1952), летальность при ушивании разрыва матки составляет 20,7 %, а при ампутации и экстирпации матки соответственно — 37,9 и 41,2%. Высокую летальность при удалении матки автор объясняет большой дополнительной травмой для больной, находящейся в тяжелом состоянии. Аналогично мнение S. Sheth (1968), О. Aguero, S. Kizer (1968), предпочитающих ушивание разрыва матки во всех случаях, где это возможно, в связи с простотой, скоростью и меньшей материнской смертностью. L. Spaulding, D. Gallup (1979) прдставили данные, основанные на лечении 15 больных с разрывом матки. Ушивание раны выполнено у 6 женщин, экстирпация матки — у 8, надвлагалищная ампутация — у 1. Все больные поправились. Авторы также считают операцией выбора ушивание разрыва при условии, что нет двусторонней травмы органа или разрыв не очень обширен, не имеет рваных краев. S. Sheth (1968) считает показанием для наложения швов на рану матки очень тяжелое состояние больной, отсутствие двустороннего разрыва и очень большой травмы, желание иметь ребенка в будущем. Е. Ritchie (1971) также полагает, что ушивание разрыва предпочтительнее перед радикальными операциями, особенно у первобеременных женщин, когда не решена проблема рождения ребенка, а также в случаях с нестабильной гемодинамикой, где удаление матки может оказаться опасной дополнительной травмой.
Преимущества органосохраняющей операции перед радикальной у молодых женщин очевидны. По данным Н. А. Сперанской (1971), у всех больных, которым было произведено ушивание разрыва матки, сохранилась менструальная, а у большинства и генеративная функция. О. Aguero, S. Kizer (1968) проследили отдаленные результаты у 62 женщин с разрывом матки, закончившимся ушиванием. Эти женщины в дальнейшем имели 92 беременности: 26 абортов, 15 спонтанных родов через естественные родовые пути, 8 родов, закончившихся операцией наложения акушерских щипцов, 43 беременности, закончившиеся операцией кесарева сечения. В 4 случаях, или 9,6 %, имел место повторный разрыв матки. По данным S. Sheth (1968), 13 женщин из 41 с ушиванием разрыва матки имели 21 беременность, причем у 10 она наступила в первые 2 года. Повторный разрыв матки произошел в 2 случаях. A. Vernay, F. Perez Vera (1977) проследили 22 беременности у женщин с ушитым разрывом матки: 16 из них закончились кесаревым сечением, 2 — спонтанными родами. В этих случаях наблюдался повторный разрыв матки.
Резюмируя представленные выше данные, следует, таким образом, признать, что в пользу ушивания разрыва матки выдвигаются 2 основных аргумента: 1) меньшая летальность при этой операции по сравнению с радикальными; 2) возможность сохранения функции органа. Если второй аргумент заслуживает большого внимания, то первый подлежит критическому обсуждению.
Представляется очевидным, что сопоставление летальности при операции ушивания разрыва матки и ее удаления в связи с разрывом неправомочно. Летальность при разрыве матки в первую очередь определяют обширность травмы, массивность кровопотери, развитие сопутствующих осложнений — геморрагического шока, перитонита, сепсиса. Но именно обширная травма, сопровождающаяся массивной кровопотерей (отрыв матки от сводов, разрыв по краю со значительной параметральной и забрюшинной гематомой, повреждением сосудистого пучка), требует радикальных вмешательств. При «простых» повреждениях в области передней, задней стенки тела матки, в области дна, неосложненных разрывах по рубцу после кесарева сечения, как правило, производятся органосохраняющие операции. Ясно, что их более благополучный исход зависит не столько от объема операции, сколько от состояния больной, которое не очень нарушается при относительно нетяжелой травме.
Другой причиной плохой переносимости больными радикального вмешательства при разрыве матки в 50-е и более ранние годы, очевидно, являлась недостаточная анестезиологическая обеспеченность — большинство операций выполнялось под масочным наркозом эфиром или под местной анестезией. Более того, имелись рекомендации проводить любые объемы оперативных вмешательств при разрыве матки под местной анестезией новокаином по Вишневскому, как защищающей организм, находящийся в состоянии травматического шока [Терехова А. А., 1949].
Не всегда удовлетворительны исходы разрыва матки при ушивании: летальность более половины больных в этих случаях связана с развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (перитонит, сепсис). Иллюстрацией к сказанному являются данные A. Vernay, F. Perez Vera (1977), считающих ушивание разрыва матки операцией выбора. Согласно данным этих авторов, на 220 операций ушивания разрыва матки было 17 тяжелых послеоперационных осложнений, среди которых 2 релапаротомии и 13 урогенитальных фистул! Поэтому понятна позиция большинства отечественных авторов — ограничиваться ушиванием раны матки лишь в тех случаях, где нет подозрения на инфекцию, имеется короткий интервал времени от разрыва до оперативного лечения, нет обширных повреждений органа и благоприятна локализация разрыва [Брауде И. Л., 1940; Бодяжина В. И., 1959, и др.]. По данным И. Ф. Жорданиа (1950), из 279 оперированных
женщин у 230 произведены надвлагалищная ампутация и экстирпация матки и лишь у 49 — ушивание разрыва.
A. Hassim (1968) считает, что срочная гистерэктомия улучшает прогноз при разрыве матки. Согласно К. Schlensker, A. Bolte (1977) экстирпация матки является самым частым видом оперативного вмешательства при ее разрыве и составляет 59,5 % против 26 % ушивания раны. Е. Mokgokong, М. Маrivate (1976) также полагают, что объем операции зависит от характера разрыва: при боковых разрывах предпочтительнее экстирпация, при «простых» повреждениях, не сопровождающихся инфекцией — ушивание разрыва.
Согласно данным W. Keifer (1964), основанным на анализе 64 случаев разрыва матки, наиболее частой операцией является надвлагалищная ампутация матки (выполнена в 47 % случаев), которая сопровождается наиболее высокой заболеваемостью в послеоперационном периоде (36 %) и материнской смертностью. Ушивание разрыва и экстирпация матки выполнены с одинаковой частотой (в 25 % случаев) и сопровождались одинаковой заболеваемостью (31 %). Авторы считают, что экстирпация матки является относительно безопасным методом лечения разрыва, решающим эту тяжелую проблему. Аналогично мнение Р. Pedowitz, A. Perell (1958), которые считают, что надвлагалищная ампутация матки при ее разрыве не обеспечивает гемостаз в случаях повреждения шейки и влагалища. По мнению А. С. Слепых и соавт. (1979), удаление матки является операцией выбора, так как разрыв нередко сочетается с атонией, и, следовательно, указывает, что ушивание разрыва матки при наличии в ней глубоких структурных изменений не сохраняет функции органа.
Анализ нашего материала показывает следующее: ушивание разрыва было произведено у 1/4 всех женщин, как выживших (25,0%), так и погибших (26,5%). Надвлагалищная ампутация матки несколько чаще производилась в группе погибших — 47,1 % по сравнению с 40,3 % в группе выживших. Экстирпация матки, напротив, достоверно чаще выполнялась в группе выживших женщин, чем в группе погибших (соответственно 34,7 и 14,7 %, табл. 28). Иными словами, не отмечено влияния объема операции на исход. В то же время детальный анализ оперативного лечения разрыва матки у 72 выживших женщин показал, что удаление органа — ампутация, экстирпация — почти всегда было обосновано обширностью травмы, сопутствующей атонией матки, приращением плаценты, сопутствующей инфекцией, множественной фибромиомой матки.
При «неосложненных» разрывах, даже обширных, как правило, выполнялась органосохраняющая операция — ушивание разрыва или ушивание разрыва со стерилизацией.

Таблица 28.
Оперативные вмешательства при разрыве матки.

Необходимость в удалении матки несколько чаще возникала при неполных разрывах: экстирпация выполнена у 17 из 32 (53,1 %), надвлагалищная ампутация — у 8 больных (25,0%), ушивание разрыва — у 7 (21,9%).
При полных разрывах матки надвлагалищная ампутация выполнена у 21 больной из 40 (52,5 %), экстирпация — у 8 (20,0%), ушивание разрыва — у 11 (27,5%) (табл. 29).

Таблица 29.
Объем оперативного лечения при разрыве матки у 72 выживших женщин.


Объем операции

Неполный разрыв матки

Полный разрыв матки

η

%

η

%

Ушивание разрыва

7

21,9

11

27,5

Надвлагалищная ампутация матки

8

25,0

21

52,5

Экстирпация матки

17

53,1

8

20,0

Всего

32

100,0

40

100,0

Учитывая нередкое сочетание разрыва матки с атонией, инфекцией и другой патологией, следует признать, что ампутация или экстирпация матки могут быть операциями выбора, так как обеспечивают более надежный гемостаз и меньшую кровопотерю, чем ушивание разрыва, в ряде случаев предотвращают последующее развитие перитонита, сепсиса. В целом же очевидно, что при чревосечениях по поводу разрыва матки следует в первую очередь руководствоваться не возможными отдаленными результатами (прекращение репродуктивной функции, нарушение менструального цикла, болевой синдром и пр.), а соображениями ближайшего эффекта операции — в какой мере она способствует сохранению жизни больной. С этой точки зрения правомочно любое оперативное вмешательство, которое обеспечивает оптимальный шанс на выздоровление. Выбор объема операции зависит от тяжести состояния больной, характера повреждения, сопутствующего инфицирования матки, быстроты и надежности остановки кровотечения, т. е. от тех моментов, совокупность которых должна оцениваться в каждом конкретном случае.
С этих позиций спор по поводy объема операции при разрыве матки представляется абсолютно необоснованным, так как в рекомендации только радикального или только консервативного оперативного лечения жизнь с ее многочисленными вариантами клинических ситуаций вносит свои коррективы.
Анализ материала подтверждает, что на исход при разрыве матки влияет не объем операции, а совсем другие причины: обширность поражения органа, массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза разрыва матки и время начала оперативного лечения.
Не касаясь вопросов диагноза свершившегося разрыва матки, изложенных в гл. 4, отметим, что запоздалое оперативное лечение, имевшее место в ряде анализируемых случаев, находилось в прямой зависимости от запоздалого диагноза разрыва матки. Учитывая короткую продолжительность жизни больных при разрыве матки, очевидно значение фактора времени в ее лечении и неблагоприятное влияние отсроченного оперативного вмешательства на исход. У выживших женщин время от разрыва матки до оперативного лечения в среднем составило 6 ч 41 мин с индивидуальными колебаниями 10 мин — 75 ч. В 7 случаях диагноз разрыва матки не был поставлен и больные взяты на операцию кесарева сечения с диагнозами: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, клинически узкий таз и др.
Имеется существенная разница между временем начала операции после свершившегося разрыва матки до 1978 г. и в остальные годы: до 1978 г. в 4 случаях допущены серьезные ошибки в постановке диагноза разрыва матки. В результате операция в этих случаях произведена через 28—75 ч после свершившегося разрыва. Поэтому среднее время от разрыва матки до операции в период до 1978 г. составило 18 ч 51 мин. В 1978—1981 гг. очень поздний диагноз разрыва матки (через 11 и 69 ч) имел место только в 2 случаях. Среднее время от разрыва матки до операции сократилось в эти годы до 3 ч 41 мин.
В целом запоздалый диагноз разрыва матки и запоздалое по этой причине оперативное лечение отмечены у 14 выживших женщин. Запоздалая операция в части случаев наблюдалась на фоне прогрессирующего геморрагического шока, выраженного болевого синдрома, прогрессирующего перитонита, метроэндометрита и сепсиса.
У погибших женщин среднее время от разрыва матки до операции составило 8 ч 36 мин. Однако эта цифра не отражает истинного положения, так как в 2 из 10 случаев диагноз разрыва матки не был поставлен вообще, в 4 случаях операция не произведена. У 4 погибших, взятых на операцию с диагнозом разрыва матки, время от разрыва до операции составило 20 мин — 3 ч, у одной — 38 ч 30 мин.
После диагноза разрыва матки время до начала операции существенно сокращалось. У выживших женщин оно равнялось 53±5 мин, у погибших—1 ч 1 мин±37 мин. Задержка операции на фоне установленного диагноза имела место в нескольких случаях и зависела от разных причин — сомнения в правильности диагноза, ожидания приезда консультанта, организационных недочетов. К числу таких недочетов, например, можно отнести выполнение влагалищного исследования в приемном отделении на фоне крайне тяжелого состояния больной вместо быстрой ее транспортировки в операционную, дополнительное транспортирование больных из отделения патологии беременности, из приемного отделения, предродовой палаты в родильную комнату, перекладывание на рахмановскую кровать вместо прямого направления в операционный блок, ушивание разрывов мягких тканей до лапаротомии и т. д.
Длительность операции у выживших женщин равнялась 1 ч 48 мин±9 мин. Большая продолжительность операции (3 ч 30 мин и 5 ч 40 мин) отмечена в 2 случаях десерозирования прямой и тонкой кишки с резекцией кишки и наложением анастомоза в последнем случае. Кроме того, большая продолжительность оперативного вмешательства была связана с техническими трудностями за счет обширной имбибиции тканей кровью, образования обширных межсвязочных и забрюшинных гематом, изменения топографических соотношений органов, недостаточно эффективного гемостаза.
У 2 выживших и 2 погибших женщин произведена перевязка внутренней подчревной артерии (в 1 случае с двух сторон). У 2 женщин после операции ушивания разрыва матки в раннем послеоперационном периоде развилось гипотоническое кровотечение, профилактика которого во время и после операции отсутствовала, несмотря на высокий риск этого осложнения.

В ряде случаев допущен неверный выбор объема и метода операции: выполнена надвлагалищная ампутация матки вместо ушивания разрыва; произведено ушивание обширной раны инфицированной матки; с целью извлечения плода произведен корпоральный разрез и его последующее ушивание вместе с ушиванием разрыва, хотя в 1 случае имел место тяжелый острый метроэндометрит, в другом — обширное повреждение матки. В последнем случае операция не дополнена стерилизацией. Допускалось ушивание наглухо брюшной полости без оставления дренажей в случаях острого воспалительного процесса, недостаточного гемостаза в связи с повышенной кровоточивостью на фоне синдрома ДВС. Указанные дефекты имели место в 6 случаях.
У 5 больных с обширной травмой матки, наличием нескольких рубцов на матке после предшествующих кесарева сечения и разрыва матки одновременно с ушиванием разрыва не выполнена стерилизация.

Примерами могут служить следующие наблюдения.

Беременная Б., 32 лет. В анамнезе разрыв правого угла матки в сроке 25—26 нед беременности — чревосечение ушивание разрыва, гемотрансфузия. Настоящая беременность вторая. В 10 нед — стационарное лечение в связи с угрожающим невынашиванием. Поступила в родильный дом с болями в области дна матки и нерегулярными схватками при доношенной беременности. В течение 2 ч после поступления боли в области дна держатся, носят постоянный характер, при перемене положения усиливаются. Поставлен диагноз: доношенная беременность. Угрожающий разрыв матки по рубцу, и через 2 ч 40 мин после поступления произведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки — извлечена девочка массой 2950 г, длиной 49 см, с оценкой по Apgar 8—9 баллов. При осмотре матки обнаружен полный разрыв 4X4 см в области правого трубного угла с переходом на дно. Миометрий в области разрыва рубцовоизменен. Произведена надвлагалищная ампутация матки. Послеоперационный период осложнился гематомой правого параметрия. Выписана на 17-е сутки с ребенком.
Данные гистологического исследования: очаговая рубцовая деформация и истончение миометрия в области дна и боковой стенки у правого трубного угла. Очаговые кровоизлияния.

Очевидно, что в данном случае объем операции был больше, чем требовалось: учитывая недлительное время от разрыва до операции, небольшую величину разрыва у женщины 32 лет, следовало ограничиться ушиванием раны, а не производить надвалагалищную ампутацию матки. Ошибкой женской консультации является амбулаторное ведение беременной с рубцом на матке до срока родов. Несмотря на имевшуюся клинику свершившегося разрыва матки, диагноз не был поставлен, и больная на операцию взята с опозданием.

Беременная В., 18 лет, не замужем, В анамнезе внебольничный аборт в 23 нед беременности, выскабливание полости матки. В связи с высокой лихорадкой находилась в стационаре 1,5 мес. Настоящая беременность вторая. На учете в женской консультации с 25—26 нед беременности. Имела
место однократная патологическая прибавка массы. Посетила консультацию 8 раз. В родильный дом доставлена в срок 32 нед беременности с преждевременным излитием вод. Родовой деятельности нет. Учитывая излитие околоплодных вод, назначено родовозбуждение, начато введение пенициллина. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода применена глюкоза с сигетином. В последующие 40 ч родовой деятельности нет. Нb 90 г/л, эр. 3,2-1012/л. Установлено поперечное положение плода. Предполагаемая масса плода 2300 г. Предложена операция кесарева сечения, от которой беременная отказалась. Повторно назначено родовозбуждение. Через 5 ч появились первые схватки и стало страдать сердцебиение плода. Над входом в таз ягодицы плода. Еще через 40 мин пожаловалась на резкую боль в низу живота, слабость, головокружение. Состояние тяжелое. Резкая бледность кожных покровов. Проливной пот. Пульс нитевидный. АД не определяется, Сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз: беременность 32 нед. Поперечное положение плода. Разрыв матки? Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты? Через 15 мин начата операция. По вскрытии брюшной полости в ней обнаружены плод, послед и около 2 л крови. Имеется полный разрыв передней стенки матки от угла до нижнего сегмента, расположенный посередине между маточными трубами. Длина разрыва 15 см. Почти на всем протяжении к краю разрыва припаян сальник. Учитывая молодой возраст женщины, несмотря на длительный безводный промежуток (68 ч) матку решено не удалять. Произведено ушивание разрыва. Одновременно проведена трансфузия 2050 мл крови и 1810 мл растворов.     
В послеоперационном периоде в течение первых 4 сут артериальная гипотония, явления пареза кишечника. Производили повторные гемотрансфузии, стимуляцию кишечника, получала массивную антибактериальную терапию. С 5-х суток резкие боли в низу живота справа. С диагнозом «острый аппендицит» переведена в хирургическое отделение. Этот диагноз снят. Боли, лихорадка удерживались до 23-х суток, когда было произведено опорожнение осумковавшейся гематомы подпеченочного угла. Выписана домой через месяц после операции.

Учитывая внебрачную половую жизнь и незаинтересованность в ребенке, можно думать, что и при первой, и при второй беременности имело место криминальное вмешательство. Разрыв матки, очевидно, произошел в области старого рубца на фоне запущенного поперечного положения плода и не был своевременно диагностирован. Несмотря на длительный безводный промежуток, большую вероятность криминального вмешательства, можно согласиться с тактикой врачей, направленной на сохранение матки у 18-летней женщины. Однако недостаточным был туалет брюшной полости, не произведено ее дренирование, что привело к осложненному течению послеоперационного периода.

Беременная И., 25 лет. Соматический анамнез без особенностей. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу психопатии. Первая беременность в 1972 г. закончилась кесаревым сечением при сроке до 28 нед по медицинским показаниям: суицидная попытка (отравление снотворными), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; вторая беременность в 1974 г. — разрыв матки по рубцу при сроке 32 нед, извлечение плода, ушивание разрыва, гемотрансфузия; третья беременность в 1975 г. — разрыв матки по рубцу в 24 нед, ушивание разрыва.
Четвертая и пятая беременности закончились искусственными абортами, последний в августе 1978 г. Настоящая беременность шестая (последняя менструация 4 октября 1978 г.). Женскую консультацию не посещала. В беременности не заинтересована. С целью прерывания беременности в течение 3 мес принимала хинин. В течение 2 последних недель ОРЗ без повышения температуры. При поступлении 13.03.79 г. в 9.00 отмечает резкие боли в животе, появившиеся 12.05. в 19.00 и усилившиеся 13.03 в 1.00. В 7.00 при подъеме с постели потеряла сознание, появились кровянистые выделения.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Пульс 100 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. (11,97/7,98 кПа). Матка соответствует 29—30 нед беременности. Пальпация рубца резко болезненна, особенно в нижней трети, где рубец втянут и спаян с подлежащими тканями. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение отчетливое, 138 уд/мин. Из половых путей кровоотделение. Поставлен диагноз разрыва матки по старому рубцу, и через 55 мин после поступления произведено корпоральное кесарево сечение со стерилизацией по Мадленеру. В брюшной полости значительный спаечный процесс. В нижней трети продольного рубца, расположенного по передней стенке матки, разрыв, прикрыт plica vesico-uterina. Корпоральным разрезом (по старому рубцу) вскрыта матка, извлечен живой мальчик массой 1650 г, длиной 41 см (на 13-е сутки переведен в детскую больницу). Рана ушита. Стерилизация.
Послеоперационный период осложнился гнойным метроэндометритом, нагноением гематомы брюшной стенки и полным расхождением кожных швов, сепсисом. Переведена для лечения в городской центр послеродовых гнойно-септических заболеваний, где получила интенсивное лечение. Выздоровление.
Настоящий случай заслуживает внимания тем, что в течение 4 лет больная перенесла 3 разрыва матки, а в течение 6 лет — 4 чревосечения в связи с операциями на матке. Очевидно, что вопрос о стерилизации мог быть решен еще при третьем чревосечении.