Содержание материала

Аномалии родовых сил. Анализ течения родового акта при разрыве матки заставляет признать, что одним из самых характерных признаков несостоятельности матки является слабость родовых сил. Повторяемость этого осложнения, частота его сочетания с отягощенным акушерским анамнезом, отягощенным гинекологическим анамнезом и гинекологической патологией позволяют считать его одним из самых характерных симптомов угрожающего разрыва матки. Слабость родовых сил встретилась у 18 рожениц. Так как у 18 женщин разрыв матки произошел еще во время беременности, а у 4 в самом начале I периода родов, то слабость родовых сил фактически имелась у 18 из 60 рожениц, или у каждой третьей женщины.  Следует подчеркнуть, что истинная частота слабости родовых сил была ещё выше, но допускалась не всегда верная регистрация этого осложнения, когда продолжительность родов отмечали не с момента появления регулярных, хотя и малопродуктивных схваток, а с начала развязывания хорошей родовой деятельности — спонтанной или в ответ на родовозбуждение.
Характерны были следующие проявления слабости родовых сил:

  1. длительный (до 2—7 сут) «прелиминарный период», переходящий в первичную слабость родовых сил, с крайне трудным введением в роды, абсолютной неэффективностью или малой эффективностью родовозбуждающих средств, упорной невозбудимостью матки;
  2. отсутствие схваток, несмотря на родовозбуждение и родостимуляцию повторным применением различных схем и методов;
  3. сохранение слабости родовых сил на протяжении всего родового акта с некоторым ответом на родостимулирующую терапию и прекращение или урежение схваток сразу после отмены лечения.

Упорная слабость родовых сил на протяжении 2—3 сут наблюдалась у 8 женщин с разрывом матки, 2 из них погибли. Как правило, в этих случаях проводили повторные чередования стимуляций с назначением отдыха (до 3 раз за родовой акт!), которые, естественно, не могли дать эффекта. Максимальная продолжительность родового акта составила 66,5 ч. На значение слабости родовых сил в клинике угрожающего разрыва матки указывали Л. С. Персианинов (1947) и др. Я. Ф. Вербов (1913) писал «не сила, а слабость есть источник разрыва».  Как  справедливо указывает И. Н. Рембез (1971), «мускулатура больной матки не в состоянии развить энергичных сокращений. Схватки болезненны и происходят как бы бережно, охранительно».
К этому следует еще добавить, что часто боли, возникающие в конце беременности, принимают или за схватки, или за нерегулярные схватки, или за дискоординированную родовую деятельность там, где они являются симптомом прогрессирующего разрыва матки.
У 13 женщин имела место бурная, чрезмерная родовая деятельность. Чрезмерная родовая деятельность с продолжительностью родов до 3 ч отмечена у 5 рожениц, в том числе у 1 погибшей. Она нередко сочеталась с выраженной болезненностью и плохим расслаблением матки, значительным беспокойством рожениц.
В части случаев чрезмерная родовая деятельность развивалась в ответ на родостимулирующую терапию при первичной слабости родовых сил на фоне гистопатических изменений миометрия. Сочетание слабость — бурная родовая деятельность было вторым типичным вариантом аномалий родовых сил при угрожающем разрыве матки.
У некоторых рожениц чрезмерная родовая деятельность сочеталась с клинически узким тазом, т. е., по существу, была частью клинической картины угрожающего разрыва матки при наличии диспропорции между плодом и тазом матери.
Индивидуальные колебания продолжительности родового акта, осложненного слабостью родовых сил или чрезмерной родовой деятельностью, отразились на средних величинах длительности I и II периодов родов, которые в целом не отличались от нормальных значений. Однако продолжительность I периода родов у погибших женщин была все же больше (табл. 7).

Анализ аномалий родовых сил при угрожающем разрыве матки был бы неполным без оценки «непродуктивных потуг». У 8 женщин отсутствие продвижения головки при полном раскрытии маточного зева было расценено как «слабость потуг», «вторичная слабость». И хотя фактически во всех этих случаях «слабость потуг» сочеталась с аномалиями вставления и предлежания головки, с крупным и гигантским плодом, роженицам проводили стимуляцию маммофизином, внутривенным введением окситоцина на протяжении 1,5—2,5 ч, а затем у части из них роды заканчивали наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода «в связи с отсутствием условий для наложения акушерских щипцов», т. е. по существу, производили насильственный разрыв матки.
Иными словами, в этих случаях клиника диспропорции между плодом и тазом матери с отсутствием продвижения головки ошибочно принималась за вторичную слабость родовых сил, следствием чего была неправильная акушерская тактика.
Значение аномалий родовых сил в клинике угрожающего разрыва матки заставляет пересмотреть назначение родовозбуждающей, родостимулирующей терапии при сочетании «прелиминарных» схваток, слабости родовых сил с отягощенным акушерским анамнезом, отягощенным гинекологическим анамнезом и гинекологической патологией, с крупным, гигантским плодом и у многорожавших женщин.
Назначение родостимулирующих средств в этих случаях опасно еще и потому, что создает у врача ощущение принятых
мер, которые должны исправить намечающееся отклонение от нормального течения родового акта. Подобная терапия отвлекает внимание от действительной клинической ситуации, успокаивает на определенный период времени, в течение которого может прогрессировать патологическое течение родов, может произойти разрыв матки. Шаблон в назначении родостимулирующих средств подтверждает тот факт, что слабость родовой деятельности была зарегистрирована у 18 рожениц, т. е. в 22,0 %, а родоускорение применено 34 женщинам, т. е. в 41,5 % случаев, или в 2 раза чаще.

Вот несколько примеров такого родоускорения: 1) пятые роды крупным плодом в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез. Окситоцин внутривенно в связи со слабостью родовых сил при полном раскрытии маточного зева. Через 10 мин исчезло сердцебиение плода, побледнела, АД 90/50 мм рт. ст. (11,97/6,65 кПа)—разрыв матки; 2) вторые роды, в анамнезе диатермокоагуляция шейки матки. Крупный плод в тазовом предлежании, перенашивание беременности, упорная слабость родовых сил, нарастание безводного промежутка (18 ч). На фоне крайнего утомления и истощения роженицы назначен внутривенно окситоцин. Через 5—10 мин резкое ухудшение сердцебиения плода, применена экстракция плода за тазовый конец — мертворождение, разрыв матки; 3) первородящая 43 лет с 3 искусственными и самопроизвольными абортами в анамнезе и вторичным бесплодием в течение 12 лет, первичная слабость родовых сил. Внутривенно назначен окситоцин — разрыв матки в I периоде родов; 4) повторнородящая с отягощенным акушерским анамнезом, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности в связи с кровотечением и болями в низу живота. Поставлен диагноз предлежания плаценты, назначено внутривенное введение окситоцина в течение 4 ч. Спонтанные роды, кровотечение продолжается, при ручном отделении последа (располагался в дне и теле матки) обнаружен разрыв матки; 5) первобеременная, первородящая, двойня. После рождения плода массой 3300 г отсутствует продвижение головки второго плода с предполагаемой массой 4000 г в заднем виде затылочного предлежания. Начато внутривенное введение окситоцина — разрыв матки; 6) повторнородящая с плодом 5100 г. При полном раскрытии маточного зева отсутствует продвижение головки плода, «непродуктивные потуги». Начато дробное внутримышечное введение маммофизина — разрыв матки.

В ряде случаев отмечено крайне беспорядочное назначение родоускоряющих средств, беспорядочное чередование стимулирующих препаратов и назначений сна, а также средств тормозящих сократительную активность миометрия (в частности, сернокислой магнезии). Повторные назначения сна, иногда длительного, ни в одном из разбираемых случаев не способствовали сколько-нибудь удовлетворительному отдыху, восстановлению или развитию сократительной активности миометрия, но приводили к удлинению безводного промежутка, развитию хориоамнионита, метрита, тяжелой внутриутробной гипоксии плода и в дальнейшем облегчали разрыв матки. Такое «ведение» родов отмечено в 8 случаях.
В части случаев оставалась без внимания персонала бурная родовая деятельность, на фоне хороших схваток неоправданно продолжалась или назначалась родоускоряющая терапия.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Эта патология имелась у 38 из 64 рожениц (59,4%). В остальных случаях разрыв матки наступил еще во время беременности. Преждевременное излитие околоплодных вод нередко сочеталось со слабостью родовых сил. Безводный промежуток менее 6 ч был только у 24 женщин. Безводный промежуток 12 ч и более на фоне слабости родовых сил, отсутствия эффекта от родостимулирующей терапии отмечен у 16 женщин. В 4 случаях он достигал 39—68 ч. У 1/4 женщин воды содержали примесь мекония, крови, имели гнилостный запах, что указывало на сопутствующую патологию родов. Средняя продолжительность безводного промежутка была в 2 раза больше в группе погибших женщин и составляла 16 ч 10 мин ± 3ч 37 мин по сравнению с 8 ч 49 мин ± 1 ч 54 мин в группе выживших.
Кровянистые выделения во время беременности и родов. Они отмечены у 13 из 64 женщин (20,3 %). Появление кровянистых выделений, казалось бы, свидетельствует о свершившемся разрыве матки. Вместе с тем у части женщин длительное кровомазанье, в одном случае до 4—5 нед, наблюдалось еще в конце беременности, не было связано с предлежанием плаценты и не могло быть объяснено свершившимся разрывом матки. У части женщин кровянистые выделения носили более кратковременный характер, их появление сочеталось с началом «прелиминарных» схваток, т. е. отражало развивающуюся несостоятельность миометрия. Кровянистые выделения нередко усиливались на фоне родовозбуждения, родостимуляции, при производстве влагалищного исследования, появлялись при вскрытии плодного пузыря, при спонтанном отхождении околоплодных вод. Объяснение кровянистых выделений во время беременности, появляющихся за много часов, дней до клиники свершившегося разрыва матки, спорно. Практически все женщины с кровомазаньем во время беременности имели рубец на матке, у части при гистологическом исследовании установлена глубокая инвазия хориона в миометрий.
Несомненно, что появление кровомазанья, кровянистых выделений в конце беременности, особенно в сочетаний с рубцом на матке, — чрезвычайно серьезный признак несостоятельности миометрия. Поэтому удивляет явная недооценка этого симптома врачами-акушерами. Большее внимание появлению кровянистых выделений обращалось во время беременности. В родах этот симптом оставался мало замеченным, что было связано с объяснением его такими причинами, как раскрытие шейки матки, низкая плацентация. Характерно, что, несмотря на наличие у ряда женщин отягощенного акушерского анамнеза, рубца на матке, практически ни в одном случае появление кровянистых выделений не связали с вероятностью разрыва матки. В целом реакция медицинского персонала на появление кровянистых выделений имелась в 8 из 13 случаев. При этом рабочими диагнозами были «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» (у 6) и «предлежание плаценты» (у 2), хотя фактически вся имеющаяся клиника никак не соответствовала этим диагнозам. Стереотип увязывания кровянистых выделений с предлежанием или отслойкой плаценты способствовал тактическим ошибкам в виде консервативного ведения родов на протяжении ряда часов при свершившемся разрыве матки.
Клинические проявления инфекции в родах имелись у 11 женщин (17,2%). В большинстве случаев они были связаны с развитием хориоамнионита и метрита на фоне растущего безводного промежутка. У части рожениц хориоамнионит имелся к моменту поступления в стационар и сочетался с запущенным поперечным положением, анте- и интранатальной смертью плода. Не всегда в этих случаях можно было исключить криминальное вмешательство. Симптомами хориоамнионита были лихорадка в пределах 37,6—39,5 °C, ознобы, иногда повторные, гноевидные выделения из половых путей с гнилостным запахом. У 3 женщин на этом фоне произошел насильственный разрыв матки во время родоразрешающих влагалищных операций, у 2 имелся клинически узкий таз. При исследовании 3 плацент установлен плацентит, при исследовании миометрия — тяжелый острый метрит с обширной лейкоцитарной инфильтрацией, отеком стромы.