Содержание материала

Можно ли избежать тяжелого родового травматизма на современном уровне развития медицины и оказания акушерской помощи? Анализ случаев разрыва матки свидетельствует, что правильная оценка совокупности анамнестических данных и конкретной акушерской ситуации могла бы предотвратить значительную часть из них.
Снижение частоты тяжелого родового травматизма — постоянная забота отечественных врачей-акушеров. Еще в 1950 г. И. Ф. Жорданиа считал, что беременные и роженицы, которым грозит разрыв матки, подлежит особому наблюдению, и наиболее надежным методом избежать этого осложнения является своевременная операция кесарева сечения, показания в которой в таких случаях должны быть расширены. Он указывал 5 основных причин, ведущих к тяжелому травматизму в родах: 1) дефекты организационного порядка; 2) неверная оценка или недооценка анамнестических данных; 3) неумение оценить функционально узкий таз; 4) ведение родов без влагалищного исследования или его некачественное выполнение, неумение оценить полученные данные; 5) дефекты в деле обучения кадров. Очевидно, что большая часть причин разрыва матки в 40—50-с годы остается и в наше время.
W. Keifer (1964) считает, что основными причинами разрыва матки являются широкое применение операции кесарева сечения, широкое применение внутривенного введения окситоцина, увеличение числа осложненных родов, отсутствие профессионального наблюдения в родах. R. Ferguson, D. Reid (1958) полагают, что важным фактором в профилактике разрыва матки является определение правильных показаний к операции при первом кесаревом сечении. Согласно L. Spaulding, D. Gallup (1979), в целях профилактики разрыва матки роженицы с рубцом на матке нуждаются в постоянном мониторном наблюдении и внимании персонала. Женщинам с рубцом на матке необходимо иметь при себе описание прошлой операции кесарева сечения или информацию о величине дефекта в случае имевшего место разрыва матки в прошлом. По мнению авторов, всех больных со швами на матке после ее разрыва следует разрешать операцией кесарева сечения, причем время операции должно быть сдвинуто в сторону недоношенной беременности.
Об активной профилактике разрыва матки пишут Н. Beller, (1977), J. Pritchard, Р. MacDonald (1980) и др.
Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации — с момента взятия женщины на учет по беременности и продолжаться вплоть до окончания родов, т. е. должна быть многоэтапной и преемственной.
Первый, догоспитальный, этап включает в себя объективную и полную оценку всей патологии, имеющейся у беременной женщины, четкое представление о ней в динамике наблюдения. Особое значение на этом этапе приобретают подробное знакомство с акушерским и гинекологическим анамнезом, правильное представление о сопутствующей соматической патологии, умение обобщить полученные данные, поставить развернутый диагноз и составить план ведения женщины во время беременности. В плане должны найти отражение сроки предполагаемой госпитализации с учетом особенностей акушерского и гинекологического анамнеза, имеющейся соматической патологии, намечен стационар, в который целесообразно направить беременную для родоразрешения. В процессе динамического наблюдения за беременной в план могут быть внесены коррективы, касающиеся сроков госпитализации, объема обследования и др.
Важным моментом комплексной оценки состояния беременной женщины при взятии ее на учет является решение вопроса о целесообразности сохранения беременности, о степени риска беременности для жизни и здоровья пациентки. Так, по совокупности отягощенного акушерского, гинекологического анамнеза и соматической патологии по крайней мере 5 женщинам из 74, обратившихся в женскую консультацию, следовало рекомендовать прерывание беременности.
Профилактика родового травматизма и других осложнений беременности и родов невозможна без полного контакта между врачом и пациенткой, без доверия к врачу и дисциплинированности беременной женщины. Отсутствие понимания общих задач у врача и беременной женщины, как правило, резко снижает эффективность догоспитального этапа профилактики родового травматизма, так как приводит к нарушению режима, отказу от госпитализации со стороны больной и т. д.
Нарушение психологического контакта между врачом и пациенткой может зависеть от недочетов организационного, лечебного характера, иногда — от личностных особенностей врача и беременной женщины. В части случаев это непонимание женщиной значения регулярного наблюдения, адекватного обследования и при необходимости — лечения для исхода беременности и родов, нежелание выполнять предписания врача. Удельный вес таких женщин в группе имевших разрыв матки достаточно высок: 15 из 82 можно отнести к социально неблагополучным —  находившимся вне брака, не заинтересованным в беременности, не желающим заниматься контрацепцией, имевшим венерические и психические заболевания, вредные привычки. Каждая 10-я женщина не работала. В то же время известно, что обращаемость по беременности в женскую консультацию у неработающих женщин хуже, часто происходит в поздние сроки, носит менее регулярный характер.
Указанные обстоятельства отразились и на сроках взятия на учет по беременности: до 12 нед встали на учет только 25 женщин, от 13 до 20 нед еще 25 женщин, в 21—28 нед — 18, в 29—31 нед — 6. Восемь женщин, в том числе одна погибшая от разрыва матки, ни разу не посетили женскую консультацию во время беременности.

Например:

Роженица З., 28 лет. Страдает варикозной болезнью, псориазом, гипертонической болезнью 1 ст., хроническим пиелонефритом, хроническим аднекситом. В анамнезе четверо родов и один искусственный аборт. Последние роды в марте 1980 г. закончились операцией кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Последняя менструация в июне 1980 г. Во время беременности в женскую консультацию не обращалась. Поступила в родильный дом 15.03.81 г. в конце периода раскрытия. Учитывая свежий рубец на матке, решено роды закончить операцией кесарева сечения. Однако роды быстро завершились спонтанно. Родилась девочка массой 2650 г, длиной 50 см, с оценкой по Apgar 7—8 баллов. Состояние родильницы сразу резко ухудшилось. Поставлен диагноз свершившегося разрыва матки и предпринято срочное оперативное лечение — надвлагалищная ампутация матки с трубами. Кровопотеря более 3 л. Проведено интенсивное лечение. Выздоровление.

У некоторых женщин причиной поздней обращаемости в женскую консультацию была боязнь получить предложение прервать беременность в связи с тяжелой соматической патологией. Ранее было указано на высокую отягощенность соматической патологией в этой группе. Те или иные экстрагенитальные заболевания были у 55 из 82 женщин: ожирение (у каждой четвертой женщины), патология сердца, ревматизм, заболевания почек, варикозная болезнь, гипертоническая болезнь, эндокринопатии и проч., или около двух заболеваний на каждую из 55 женщин.
Соматические заболевания, отягощенный акушерский анамнез, осложнения беременности поздним токсикозом, угрозой невынашивания, неправильным положением и предлежанием плода и др. требовали госпитализации большинства женщин в отделения патологии беременности. Однако их дородовая госпитализация оказалась недостаточной как в численном отношении, так и по времени пребывания в стационаре. Не были госпитализированы в отделения патологии беременности 55 из 74 состоявших на учете в консультации женщин, в том числе —  6 погибших. Находились в отделениях дородовой патологии от нескольких часов до 1—2 сут 8 женщин, в том числе 3 умершие. Таким образом, фактически не получили стационарного лечения и наблюдения непосредственно перед родами 63 женщины (77 %), в том числе 9 погибших.
Остальные сроки пребывания в отделении патологии беременности были: от 3 до 7 дней — у 6 женщин, от 15 до 21 дня и от 22 до 28 дней — соответственно у 2 женщин, от 29 до 37 дней — у 4. Средний койко-день составил 1,4±1,9 сут, что, безусловно, недостаточно, если учесть большой процент в этой группе беременных с рубцом на матке и другой патологией. Причинами недостаточной госпитализации были: 1) недооценка анамнеза и имеющейся патологии у беременных врачами женских консультаций; 2) отказы беременных женщин от стационарного наблюдения и лечения; 3) отказы врачей стационаров в приеме беременным.
На последней причине следует остановиться подробнее. В стационарном лечении было отказано 2 женщинам в связи с «отсутствием показаний к госпитализации» и обращением «не по профилю работы стационара». Обе эти причины подлежат критике. Очевидно, что в вопросе показаний к госпитализации большего доверия заслуживает мнение врача женской консультации, наблюдающего женщину длительное время и хорошо осведомленного об особенностях течения беременности у нее, чем заключение дежурного доктора после однократного беглого осмотра больной в приемном отделении. Кроме того, отказ в приеме «из-за отсутствия показаний» может полностью разрушить длительную работу амбулаторного врача, убедившего, наконец, беременную в целесообразности стационарного лечения. Как правило, повторные предложения беременной стационарного лечения после имевшего место отказа в приеме малоуспешны.
Точно так же недопустимы в ряде случаев отказы беременным женщинам в приеме из-за несоответствия имеющейся у них патологии профилю работы родильного дома. Специализация родильных домов позволила обеспечить высококвалифицированную медицинскую помощь при различных соматических заболеваниях и осложнениях беременности. Однако стремление поместить беременную в специализированный стационар ни в коем случае не распространяется на случаи, требующие оказания экстренной медицинской помощи. Совершенно очевидно, что такая помощь должна оказываться в том стационаре, куда обратилась или доставлена беременная женщина. Ниже приводим наблюдение, когда неверная оценка дежурным врачом одного специализированного стационара состояния беременной привела к ее перетранспортировке на фоне клиники угрожающего или свершившегося разрыва матки в другой, специализированный для преждевременных родов, стационар.

Беременная А., 30 лет. Состоит на учете у врача-ревматолога по поводу ревматизма, неактивной фазы. Страдает ожирением II степени. В анамнезе одни срочные роды и два искусственных аборта, операция по поводу внематочной беременности в апреле 1980 г. На учете в женской консультации с 26—27 нед беременности. Беспокоили головные боли, слабость, с 30 нед — отеки. Терапевтом женской консультации поставлен диагноз митрального стеноза. Неоднократно предлагалась госпитализация, от которой беременная женщина категорически отказывалась. 26.02.81 г. в 19.00 при сроке беременности 30—31 нед появились боли в животе, которые вначале носили схваткообразный, а затем приняли постоянный характер. Была однократная рвота. Вызван сантранспорт, которым женщина доставлена в 00 ч 27.02.81 г. в родильный дом. После осмотра беременной дежурным врачом ей в приеме отказано в связи с «иным профилем работы стационара». Рекомендовано госпитализировать в родильный дом для преждевременных родов. 27.02.81 г. в 1.30 тем же санитарным транспортом женщина доставлена в родильный дом для преждевременных родов. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм рт. ст. (13,33/7,98 кПа). Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Пальпация матки по левому краю также резко болезненна. Сердцебиение плода 154 уд/мин, глухое. Над входом в таз — ягодицы плода. Выделений из половых путей нет. Диагноз: роды вторые, преждевременные, на 30—31-й неделе. Тазовое предлежание плода. Отягощенный акушерский анамнез. Разрыв матки. Отеки беременной. Ревматизм, неактивная фаза. Ожирение II степени.
Срочная лапаротомия: кесарево сечение в нижнем сегменте, ушивание разрыва матки. В брюшной полости 600 мл крови. Имеется полный разрыв матки в области левого трубного угла длиной 4 см. Разрезом в нижнем отделе матки извлечен живой мальчик массой 1700 г, длиной 38 см, с оценкой по Apgar 3—4 балла. Ушивание разреза и разрыва. Стерилизация не произведена в связи с отказом больной перед началом операции. Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2500 мл. Послеоперационный период осложнился постгеморрагической анемией. Выписана на 15-е сутки.

Заслуживает внимания вопрос об оптимальных сроках госпитализации женщин с рубцом на матке. Е. Ritchie (1971) считает, что крайним сроком для повторного оперативного родоразрешения должны быть 38 нед беременности при рубце в нижнем сегменте матки и 36 нед при рубце в области ее верхнего сегмента. По мнению S. Sheth (1968), при наличии рубца в области верхнего сегмента целесообразна госпитализация после 28 нед беременности, при рубце в нижнем сегменте — после 36 нед.
Согласно нашим данным, большая часть разрывов матки по рубцу в области тела и дна произошла при сроках 31—35 нед беременности. Поэтому рекомендации госпитализировать таких женщин за 2—3 нед до родов не обеспечивают профилактики разрыва матки. Представляется, что определение сроков госпитализации беременных с рубцом на матке должно быть дифференцированным: при рубцах в области тела, дна матки, трубных углов необходимо более длительное стационарное наблюдение и госпитализация должна осуществляться в 28—30 нед; при рубцах в области нижнего отдела матки после неосложненной операции кесарева сечения женщины подлежат госпитализации при сроках 35—36 нед беременности.
Исход стационарного наблюдения определяет не только его длительность, но и качество курации беременной женщины с комплексной динамической оценкой ее состояния, сопутствующих осложнений и соматической патологии, адекватным лечением в случаях решения пролонгировать беременность, правильным выбором метода родоразрешения и определением оптимального срока окончания беременности.
Клиническая практика показывает, что вопрос выбора метода и срока окончания беременности с максимальным шансом на благополучный исход для матери и плода не может быть правильно решен без четкого представления о характере всей сопутствующей патологии, без учета всех «незначительных» деталей случая. «Потеря» таких диагнозов, как отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, крупный плод, недооценка таза, возраста беременной женщины, недиагностированная фибромиома матки, недостаточное внимание к болевому синдрому при наличии рубца на матке, приводят к неправильной акушерской тактике, неправильному выбору метода родоразрешения, к необоснованной выписке из стационаров незадолго до родов.

Например:

Роженица К., 43 л. В анамнезе 1 искусственный аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, 2 самопроизвольных аборта, вторичное бесплодие в течение 12 лет, фибромиома матки. На учете по беременности с 10—11 нед. В 26—27 нед получила стационарное лечение в связи с угрозой прерывания беременности. В 32—33 нед вновь стационарное лечение в связи с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, ожирением II степени, нефропатией I степени. Выписана в 36—37 нед под наблюдение женской консультации. Третья госпитализация осуществлена за 4 дня до родов по поводу той же патологии и прогрессирующего позднего токсикоза. Родовой акт осложнился преждевременным излитием вод, упорной слабостью родовых сил. Проведена родостимулирующая терапия, в том числе внутривенным введением окситоцина в течение 3 ч. В связи с отсутствием эффекта от родостимуляции и развившейся внутриутробной гипоксией плода роды закончены операцией кесарева сечения, при которой обнаружен полный разрыв матки по задней стенке нижнего сегмента длиной 3 см. Ребенок массой 3200 г, длиной 49 см извлечен в состоянии тяжелой асфиксии, с оценкой по Apgar 1—2 балла (умер на 2-е сутки). Рана матки ушита. Послеоперационный период без особенностей. Выписана.

Как следует из приведенного наблюдения, недооценка акушерской ситуации допущена дважды — при втором пребывании беременной женщины в стационаре, когда осуществлена ее выписка вместо дальнейшего наблюдения и последующего родоразрешения операцией кесарева сечения в плановом порядке, и при третьей госпитализации: не учтена вся патология — отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, длительное бесплодие и наличие фибромиомы матки, пожилой возраст первородящей женщины, присоединение позднего токсикоза с длительным течением — и выбран неверный метод родоразрешения — через естественные родовые пути. Неверная оценка акушерской ситуации допущена и в процессе ведения родов: учитывая дополнительное наслоение таких осложнений, как преждевременное излитие околоплодных вод и упорная слабость родовых сил, следовало закончить роды операцией кесарева сечения без проведения родостимулирующей терапии и тем более — внутривенного введения окситоцина, которое, очевидно, способствовало гистопатическому разрыву матки и тяжелой гипоксии плода.

Беременная М., 32 лет. Страдает сахарным диабетом и варикозной болезнью. В анамнезе одни роды ребенком с массой 4300 г., длиной 55 см, закончились операцией кесарева сечения в связи с клинически узким тазом. В послеоперационном периоде длительно высоко лихорадила. В дальнейшем 5 искусственных абортов. Во время настоящей беременности получила стационарное лечение по поводу угрожающего невынашивания при сроке 12— 13 нед беременности. Повторная госпитализация в 38—39 нед в связи с сахарным диабетом и отягощенным акушерским анамнезом. В отделении патологии беременности находится 25 дней. На 26-е сутки появились схватки и кровянистые выделения. Роды предоставлены естественному течению. При полном раскрытии маточного зева выявлено клиническое несоответствие в связи с заднетеменным вставлением головки плода, и через 1 ч 25 мин предпринята операция кесарева сечения. Обнаружен резко истонченный нижний сегмент. Под висцеральной брюшиной матки в области рубца после первой операции кесарева сечения — разрыв длиной 2 см, из которого выделяется темная кровь. Края раны расширены — извлечена живая девочка массой 3700 г, длиной 52 см, с оценкой по Apgar 7—8 баллов. Из матки выделилось 300 мл крови. Ушивание раны. Стерилизация по Кипарскому. Выздоровление.

В данном случае, как и в предыдущем, не учтены особенности акушерского анамнеза — осложненное течение операции кесарева сечения — и не выполнено повторное оперативное родоразрешение в плановом порядке несмотря на длительное (25 дней) пребывание женщины в отделении патологии беременных. Недооценка анамнеза и клиники (кровянистые выделения) в начале и в процессе I периода родов также способствовала запоздалой операции кесарева сечения на фоне функционально узкого таза и свершившегося разрыва матки.
Правильная оценка анамнестических и акушерских данных особое значение приобретает при ведении родов. План родов должен отразить всю совокупность патологии, имеющейся у роженицы, и предусмотреть риск развития тяжелого родового травматизма. Не случайно в настоящее время появилось представление о профилактическом кесаревом сечении. Ретроспективно можно сказать, что профилактическое кесарево сечение,
т. е. операция, выполненная в плановом порядке в конце беременности, что лучше, или экстренно хотя бы в начале родового акта была показана 7 из 10 погибших от разрыва матки и 29 из 72 выживших, или 39 из 82 женщин. Своевременное выполнение этой операции позволило бы избежать тяжелого родового травматизма и резко снизить перинатальную смертность в данной группе женщин. В каждом из 39 случаев имелась совокупность нескольких показаний к операции кесарева сечения: отягощенный акушерский и отягощенный гинекологический анамнез, гинекологическая патология, крупный и гигантский плод, тазовое предлежание, слабость родовых сил, в том числе упорная, пожилой возраст первородящих, нарастание безводного промежутка, клинически узкий таз и др.
Неверный выбор метода родоразрешения, как правило, зависел от неверной оценки беременной, роженицы при поступлении, от стереотипного, поверхностного осмотра, в результате чего своевременно не диагностированы некоторые осложнения, от неумения сопоставить и объединить анамнестические данные с имеющимися клиническими признаками и неумения оценить всю ситуацию в целом.
Характерными дефектами при ведении родов, закончившихся разрывом матки, были: 1) недостаточное внимание состоянию рубца на матке; 2) увлечение родостимулирующими средствами, в частности внутривенным окситоцином; 3) недооценка таких симптомов угрожающего разрыва матки, как длительный прелиминарный период и слабость родовых сил; 4) недооценка функционально узкого таза; 5) назначение наркотических и обезболивающих средств при неясных болях в животе, в области матки, при отягощенном акушерском анамнезе; 6) форсированное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для родоразрешающих операций; 7) отсутствие профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, несмотря на ведение родов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, выполнение влагалищных родоразрешающих операций.
В части диагностических ошибок прослеживается «психологический фактор» — стремление врача избежать встречи с грозным диагнозом «разрыв матки», расчет на более «легкий» диагноз слабости родовых сил, функционально узкого таза и др. В то же время разрыв матки — это та критическая акушерская ситуация, которую лучше лечить заранее, еще до ее развития, чем определить и лечить с опозданием.

Следует также подчеркнуть значение организации лечебной помощи роженице для профилактики разрыва матки и профилактики летальных исходов от этой патологии: своевременная постановка диагнозов «угрожающий» и «свершившийся» разрыв матки в ряде случаев сочеталась с недостатками организационного плана — выполнением лишних влагалищных исследований, ручных обследований полости матки, лишних перетранспортировок в родильный зал вместо срочного перевода в операционную, запоздалым началом трансфузионно-инфузионного лечения, запоздалым вызовом и ожиданием приезда консультантов, специализированных бригад — гематологической, реанимационной.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев разрыв матки — это осложнение, за которым стоит цепь диагностических, лечебных и организационных ошибок, неверная оценка случая и неверный выбор метода родоразрешения.
Диагноз угрожающего разрыва матки не всегда прост, но в ряде случаев операция кесарева сечения по совокупности патологии— это метод лечения угрожающего разрыва матки и метод профилактики свершившегося разрыва матки.
Можно полагать, что если к рубцу на матке, к тяжелым гистопатическим изменениям миометрия, о которых можно думать при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, присоединяется еще одно осложнение, особенно такое, как крупный плод, слабость родовых сил, аномалии предлежания и вставления головки плода, то следует повторить операцию кесарева сечения.
Успешная профилактика разрыва матки легко достижима при условии включения в постоянную работу врача двух элементов: 1) квалифицированного и внимательного ведения беременной и роженицы на всех этапах, 2) комплексной оценки акушерской ситуации в динамике наблюдения. Последняя включает:

  1. знание во всех деталях акушерского и гинекологического анамнеза женщины;
  2. четкое представление о размерах плода, его положении, предлежании;
  3. правильную оценку характера родовой деятельности с особым вниманием к слабости и дискоординированной родовой деятельности;
  4. постоянный контроль за состоянием внутриутробного плода;
  5. оценку в динамике состояния матки (рубца на матке), общего состояния беременной, роженицы, ее жалоб н поведения;
  6. правильный и развернутый диагноз на всех этапах наблюдения;
  7. правильные показания к назначению родостимулирующей терапии, и в частности внутривенного введения окситоцина, простагландинов, к назначению наркотических и анальгетических средств;
  8. бережное родоразрешение: при выполнении всех родоразрешающих операций, неукоснительное соблюдение показаний и условий операции, владение соответствующей оперативной техникой.