Содержание материала

Существенным подспорьем для диагноза разрыва матки в раннем послеродовом периоде является операция ее ручного обследования.
Учитывая диагностическую ценность этой операции, I. Goldberg (1967) рекомендует ее выполнение всем родильницам.  Занимающие более осторожную позицию в этом вопросе Н. Claiborne, Е. Schelin (1967) считают ручное обследование матки необходимым вмешательством после травматических влагалищных родоразрешающих операций. Авторы указывают, что у 28 из 56 женщин с разрывом матки диагноз был поставлен своевременно благодаря ручному обследованию матки сразу после родов. В 2 случаях невыполнение этой операции привело к задержке правильного диагноза, запоздалому лечению и к летальным исходам.

Целесообразность и диагностическая ценность этой операции снижаются при отдалении срока выполнения. Так, с опозданием ручное обследование полости матки, так же как и ручное отделение последа, выполнено у 6 из 54 родильниц (11,1 %). В 3 из этих случаев имело место запоздалое ручное отделение последа, хотя были признаки свершившегося разрыва матки или подозрение на разрыв матки на фоне осложненного течения родов, имелись анамнестические указания на течение родов в прошлом с операцией ручного отделения последа. У 3 женщин (в том числе у 2 погибших) с опозданием выполнено ручное обследование полости матки, несмотря на патологическую кровопотерю, обширные травмы мягких тканей родовых путей, клинику прогрессирующего геморрагического шока. Анализ более ранних материалов (32 случая разрыва матки с летальным исходом) показал, что среднее время от рождения последа до ручного обследования полости матки было равным 48±14 мин. Учтенная кровопотеря к этому времени в среднем составляла 1000 мл. Если принять во внимание влияние фактора времени в лечении разрыва матки на исход, то становится очевидным значение указанного выше дефекта в ведении родильниц с данной патологией.
В 7 случаях операция ручного обследования полости матки вообще не была выполнена, несмотря на веские показания: отягощенный акушерский и гинекологический анамнез в сочетании с осложненным течением родов, форсированным родоразрешение, пролонгированным кровотечением на протяжении всего родового акта, осложненное течение раннего послеродового периода — кровотечение вплоть до струйного, глубокие обширные разрывы влагалища, шейки матки, боли в области матки, клиника шока. В 3 случаях осуществлен необоснованный перевод в палату, и в результате диагноз разрыва матки поставлен с опозданием на 28—69 ч.
Имелись и другие дефекты в операциях ручного обследования полости матки и ручного отделения последа (табл. 21). Так, у 4 родильниц выполнено повторное ручное обследование полости матки. В 2 случаях диагноз раз рыва матки при первом ручном обследовании не был поставлен, но последующее нарастание соответствующей клиники заставило повторить операцию.
Иными словами, повторная операция производилась либо в связи с низким качеством первой, либо в связи с недооценкой данных наружного исследования и недоверием к результатам первого осмотра.
В целом разрыв матки не распознан при ручном вхождении в ее полость у 9 женщин, хотя в одном случае производили ручное отделение последа, находившегося на разорвавшемся рубце, в 2 случаях после ручного обследования производили дополнительно массаж матки на кулаке в связи с атоническим кровотечением. Диагностические погрешности при ручном обследовании полости матки сочетались с недооценкой клиники разрыва матки, данных наружного исследования.
Таблица 21.
Влагалищные операции в последовом и послеродовом периодах у родильниц с разрывом матки.

Характерным примером является следующее наблюдение.

Беременная Н., 33 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома 14.04.77 г. с диагнозом: беременность 41 нед. Нефропатия I ст. Многоводие. Rh-отрицательная принадлежность крови без антител. В анамнезе срочные нормальные роды и 2 артифициальных аборта, последний осложнился «эндометритом». В связи с переношенной беременностью и токсикозом через 4 дня после поступления проведено родовозбуждение, после окончания которого началась родовая деятельность. Через 5 ч от начала схваток отошли воды, окрашенные меконием, и выпала пуповина, а еще через 25 мин исчезло сердцебиение плода. Спустя 1 ч 45 мин родился мертвый плод мужского пола массой 4300 г, длиной 53 см. Через 10 мин отделился послед, кровопотеря 100 мл. Спустя еще 20 мин запись: «Жалобы на боли в животе. Ведет себя беспокойно. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на уровне пупка. Пульс 68 уд/мин». Учитывая рождение крупного плода и жалобы родильницы, произведено ручное обследование полости матки — повреждений не обнаружено. Через 2 ч после операции ручного обследования полости матки отмечено резкое ухудшение состояния родильницы. Пульс 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. (11,97/ 7,98 кПа). Жалобы на нарастающие боли в низу живота. Диагноз: подозрение на внутреннее кровотечение. Эмболия околоплодными водами. Шок. Осуществлен перевод на ИВЛ, начата трансфузионно-инфузионная терапия. Еще через 50 мин: артериальное давление не определяется. Пульс 150 уд/мин. Вызваны гематологическая и кардиологическая бригады — последняя для исключения инфаркта миокарда. В последующие часы продолжается ИВЛ, трансфузионно-инфузионная терапия. На ЭКГ синусовая тахикардия. Через 5 ч от замеченного врачами ухудшения общего состояния и через 7 ч 30 мин после родов в связи с возникшим подозрением на разрыв матки начато чревосечение. Обнаружен неполный двусторонний разрыв матки по краю с гематомами правого и левого параметриев. Осуществлена экстирпация матки.
В течение первых 2 сут состояние оставалось тяжелым, в дальнейшем— улучшение. Выписана на 24-е сутки после операции.

Кроме указанных выше ошибок, связанных с диагнозом разрыва матки и ее ручным обследованием, у части родильниц эта операция выполнена без достаточных к тому оснований. В одном таком случае диагноз разрыва матки был очевиден в раннем послеродовом периоде по данным наружного исследования и всей клиники в целом (отсутствие четких контуров и резкая болезненность матки, состояние шока), в 7 других случаях от момента разрыва матки прошел слишком большой интервал времени (26—74 ч) и также имелась четкая клиника разрыва матки и (или) клиника острого живота, т. е. были все показания к срочному оперативному вмешательству. Поэтому операция ручного обследования полости матки на фоне сопутствующих разрыву метроэндометрита, сепсиса, перитонита являлась опасной и ненужной, с точки зрения диагностики, манипуляцией.
Ошибки в показаниях и технике операции ручного обследования полости матки в ряде случаев сочетались с некачественным осмотром мягких тканей родовых путей. Так, нераспознанный разрыв шейки матки, главным образом III степени, с переходом на нижний сегмент, в сочетании с нераспознанным или плохо ушитым разрывом влагалища, был у 7 из 24 подвергнутых осмотру женщин.
Таким образом, представленный анализ ошибок в диагностике свершившегося разрыва матки убеждает, что запоздалое распознавание этой патологии зависит не от скудности симптомов или, напротив, их большого разнообразия и сходства с другой акушерской патологией, а от недооценки клиники, отсутствия или недостатка внимания к локальной и общей симптоматике разрыва, ее связи с осложненным течением родового акта, отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом.