Содержание материала

При разрыве беременной матки нередко первыми, предвестниковыми симптомами являются несильные ноющие постоянные или нерегулярные боли в низу живота, в пояснице, иногда — локальные, в области одного из отделов матки. Эти боли часто ошибочно принимают за прелиминарные схватки. Боли постепенно усиливаются вплоть до резких, нестерпимых. Болевой синдром нередко сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота, особенно эпигастральной области. Последнее очень характерно для разрыва матки в области дна, в области трубных углов. Отмечается локальная боль при пальпации матки в области разрыва. Иногда присутствуют симптомы раздражения брюшины. Женщина принимает вынужденное положение. Имеют место внутриутробная гипоксия и смерть плода. Появляются и прогрессируют признаки гиповолемии и шока: слабость, головокружение, потеря сознания при попытке подняться, при перемене положения, бледность кожных покровов, периферический цианоз, артериальная гипотония, тахикардия, тахипноэ.
При глубокой инвазии хориона в рубцово-измененную ткань миометрия разрыв нередко происходит задолго до срока родов. В этих случаях в клинике выделяются прогрессирующий болевой синдром и общее тяжелое состояние, что связано с большой кровопотерей.
При разрыве матки по рубцу на определенном этапе, обычно вначале, возможно появление симптомов «ниши» (углубления в части рубца), «грыжи рубца» (грыжеподобного выпячивания на передней стенке матки в области рубца).
При разрыве матки по рубцу в I периоде родов клинике свершившегося разрыва нередко предшествуют слабость родовой деятельности, родостимулирующая терапия. На этом фоне может развиться внезапный резкий болевой синдром или имеет место постепенное усиление болей, которые носят локальный и общий характер: разлитые по всему животу, боли распирающего характера. Могут появиться симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, вздутие живота.
При рождении плода в брюшную полость отчетливо определяются части плода под передней брюшной стенкой, быстро наступает интранатальная смерть плода. Состояние женщин в этих случаях всегда очень тяжелое: резкая слабость, бледность, проливной пот или влажность кожных покровов, значительная артериальная гипотония и другие симптомы геморрагического шока. Положение больных обычно вынужденное, с пригнутыми к животу ногами, на спине.
При неполных и небольших по протяженности разрывах матки по рубцу болевой синдром может быть выражен очень умеренно и почти замаскирован родовой деятельностью. Признаки внутриутробной гипоксии плода также могут отсутствовать. В этих случаях особое значение для диагноза приобретает динамическая оценка состояния рубца с определением симптомов «ниши» и «грыжи рубца», появлением болезненности в области рубца, не проходящей вне схваток.
При разрыве матки вследствие диспропорции плода и таза матери или насилия клинику характеризуют острота, внезапность развития болевого синдрома в сочетании с прекращением схваток и симптомами прогрессирующего шока.
Болевой синдром всегда выражен больше при насильственном разрыве матки, что оказывает неблагоприятное влияние на исход: в 3 случаях травма матки при форсированном родоразрешений, не сопровождавшаяся массивной кровопотерей, привела к гибели больных в течение 1 — 1,5 ч.

Примером может служить следующее наблюдение:

Роженица Р., 36 лет, четвертые роды плодом массой 4400 г, длиной 54 см осложнились затруднением при выведении плечиков. Мертворождение. Через 5 мин после родов — резкое ухудшение общего состояния, сильные боли в низу живота, АД 50/0 мм рт. ст. (6,65/0 кПа). Кровоотделение из половых путей незначительное. Срочно произведено чревосечение. В брюшной полости небольшое количество темной крови. Полный разрыв матки по левой боковой поверхности с небольшой гематомой широкой маточной связки. Через 15 мин от начала операции на этапе перевязки сосудистых пучков наступила остановка сердца. Реанимация без эффекта. Общая кровопотеря 1100 мл. Объем трансфузионно-инфузионной терапии 1700 мл.

Клиника свершившегося разрыва матки в раннем послеродовом периоде выглядит следующим образом: из половых путей умеренное или обильное кровотечение. Часто отсутствуют признаки отделения последа. Выраженная болезненность во всех отделах живота вплоть до сильных распирающих болей, болезненность при пальпации матки. В отдельных случаях болевой синдром может быть стерт (особенно на фоне анальгетических, седативных средств). Возможны вздутие живота и его отделов (в том числе эпигастральной области), тошнота, реже — рвота. Матка или обычной формы, или имеет неправильную форму, нередко четко не контурируется, дряблая, атоничная. При неполном разрыве матки может определяться образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки, болезненное при пальпации, которое может постепенно увеличиваться в размерах. Тело матки может быть смещено в противоположную сторону. Указанной симптоматике сопутствует клиника шока разной степени тяжести.
При небольших неполных разрывах матки по краю в области нижнего сегмента клиника может быть смазанной, стертой. Подспорьем для диагноза является ручное обследование полости матки, которое обязательно показано в сомнительных случаях, при разрешении женщин с рубцом на матке и т. д.
Так, разрыв матки с выраженной клинической симптоматикой, тяжелым или средней тяжести шоком имел место немногим более чем в половине всех случаев — у 45 из 82 женщин. У 37 женщин разрыв матки сопровождался нерезкими болями, небольшой кровопотерей, протекал без изменения гемодинамических показателей. Это обстоятельство в ряде случаев способствовало запоздалой диагностике, несмотря на то, что та или иная симптоматика свершившегося разрыва в каждом отдельном случае имела место.
Своевременный диагноз разрыва матки поставлен только у 33 из 82 женщин (40,2%): у 31 из 72 выживших и 2 из 10 погибших.  У 2 погибших диагноз разрыва матки поставлен только на вскрытии. Несмотря на клинику свершившегося разрыва матки, она или проходила незамеченной персоналом, или трактовалась как проявление атонии матки, разрыва шейки матки и влагалища, эмболии околоплодными водами, бактериально-токсического шока и т. д.
Указания на запоздалый диагноз или ошибочную трактовку клиники свершившегося разрыва матки имеются и в литературе. Так, И. Ф. Жорданиа (1950) отмечает, что своевременный диагноз был поставлен только в 23,5 % случаев разрыва матки (всего 414 наблюдений), в течение первых 6 ч диагноз поставлен еще в 26,5 %, в течение более 6 ч, вплоть до 4 сут от момента разрыва — в 34 %. В 16 % случаев диагноз установлен только на вскрытии. Gy. Jobba и соавт. (1977) считают, что разрыву матки сопутствует эмболия околоплодными водами. По их данным, в 4 из 5 случаев эмболии околоплодными водами на аутопсии обнаружен разрыв матки. С нашей точки зрения, это пример, когда увлечение «модными» диагнозами уводит врачей от акушерской клиники, в чем заключается еще одна причина запоздалых диагнозов разрыва матки.
Запоздалая диагностика разрыва матки, очевидно, может быть связана с различной трактовкой врачами имеющихся у больной симптомов. По данным R. Trivedi и соавт. (1968), значительная вариабельность клиники разрыва матки способствовала очень запоздалому диагнозу у 14 из 181 родильницы. В одном из этих случаев разрыв матки оказался «находкой» при операции, предпринятой по поводу непроходимости кишечника.
Различна частота основных симптомов свершившегося разрыва матки. Согласно W. Keifer (1964), такие признаки разрыва матки как прекращение схваток, отклонение предлежащей части плода от входа в малый таз, изменение контуров матки наблюдаются редко, и, если основывать диагноз на этих симптомах, то он во многих случаях будет запоздалым. Самыми частыми признаками разрыва матки, по мнению автора, являются кровотечение из половых путей, постоянные боли в животе в послеродовом периоде, увеличение объема живота, проявления шока: бледность, синкопе, тахикардия и др., которые встречаются у половины больных. С другой стороны, по данным R. Trivedi и соавт. (1968), самыми частыми симптомами свершившегося разрыва матки являются нарушение жизнедеятельности плода (78%), изменение формы матки (77%), прекращение родовой деятельности (69%), напряжение матки (65%). К редким симптомам авторы относят кровотечение из  
половых путей (37%), увеличение размеров живота (26%) и боли (25%). Уменьшение частоты болевого синдрома как признака разрыва матки отмечают многие авторы, объясняя это обстоятельство применением анестезиологического пособия в родах [Saunders Ch., 1967]. Автор особенно предостерегает от сочетания анестезии с введением окситоцина в родах и считает, что это сочетание является причиной разрыва матки со стертой симптоматикой.
По нашим данным, среднее время от разрыва матки до диагноза в группе выживших женщин составило около 6 ч, а среднее время до начала операции — 6 ч 40 мин. В группе погибших среднее время от разрыва матки до диагноза составило 7,5 ч, а время от разрыва матки до начала операции — 8 ч 40 мин, т. е. на 2 ч больше, чем у выживших.
Нет необходимости обсуждать влияние своевременного диагноза разрыва матки, своевременной адекватной оценки состояния больной на исход. Достаточно сказать, что у 5 из 10 погибших на определенных этапах имела место недооценка тяжести состояния, недооценка клинической ситуации в целом, проявлялся излишний оптимизм при учете кровопотери, при оценке гемодинамических показателей.

Наиболее показательными в этом отношении и крайне досадными были следующие 2 наблюдения:

1. Роженица Ш., 28 лет. В анамнезе срочные нормальные роды и 2 искусственных аборта. При настоящей беременности — перенашивание (42— 43 нед). Роды без особенностей, в течение 6 ч 20 мин, мальчиком массой 3800 г, длиной 51 см, с оценкой по Apgar 8 баллов. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, при этом появились «обильные кровянистые выделения». Введен метилэргометрин. Взята в операционную для осмотра мягких тканей родовых путей. Обнаружен и ушит разрыв шейки матки I степени слева. Ушита рана после перинеотомии. Общая кровопотеря оценена в 400 мл. Сделана запись: «Общее состояние удовлетворительное. АД 90/50—80/55 мм рт. ст. (11,97/6,65—10,64/7,32 кПа). Кожные покровы слегка бледноваты. Жалоб особых не предъявляет». Решено произвести гемотрансфузию в количестве 250 мл. Обоснование гемотрансфузии: «Учитывая анемию (перед родами гемоглобин 102 г/л) и гипотонию, решено, несмотря на удовлетворительное состояние, произвести гемотрансфузию». Через 1 ч 40 мин после родов: «Закончено переливание крови. Состояние удовлетворительное. АД 90/55—85/55 мм рт. ст. (11,97—7,32—11,31/ 7,32 кПа). Кожные покровы розовые. Матка плотная. Живот безболезнен. Выделения кровянистые, умеренные». Еще через 30 мин данные те же, а через 20 мин: «Состояние резко ухудшилось. Бледность кожных покровов. Цианоз губ. Чувство недостатка воздуха. Общая слабость. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 60/40—65/45 мм рт. ст. (7,98/5,32—8,65/5,99 кПа). Из половых путей обильные кровянистые выделения. В две локтевые вены начато переливание кровозаменителей. Интубация трахеи, перевод на ИВЛ, наркоз закисью азота с кислородом и ручное обследование матки, при котором обнаружен ее разрыв. Для остановки кровотечения «наложено 5 зажимов через свод». Еще через 10 мин: «Несмотря на проводимую терапию состояние не улучшается». Веносекция. Струйная гемотрансфузия. Пульс и артериальное давление не определяются. Через 15 мин констатирована смерть.
Патологоанатомический диагноз: неполный разрыв матки в нижнем сегменте слева. Гематома левой широкой связки. Отрыв a. uterina на
уровне отхождения ramus vaginalis. Острая анемия. Шок. Паренхиматозная дистрофия печени и почек.
2. Роженица Б., 30 лет. Первая беременность. В родах упорная слабость, родостимуляция, клиническое несоответствие, внутриутробная гипоксия плода, полостные щипцы. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед — без дефектов. Через 20 мин: «началось кровотечение из мягких родовых путей. Общая кровопотеря 350 мл». Под масочным триленовым наркозом произведен осмотр шейки в зеркалах — обнаружен и ушит разрыв слева до свода. Ушита рана влагалища и промежности после перинеотомии. Общая кровопотеря расценена в 500 мл. «Состояние удовлетворительное». Учитывая патологическую кровопотерю, произведена трансфузия эритроцитарной массы, 250 мл, и крови, 250 мл. Через 2,5 ч: «пожаловалась на слабость, головокружение. Кожные покровы и слизистые побледнели. АД 90/50—80/40 мм рт. ст. (11,97/6,65—10,64/5,32 кПа). Пульс 100 уд/мин. Матка плотная, болезненная. Выделения кровянистые, скудные». Решено продолжить трансфузионную терапию. Введено еще 250 мл эритроцитарной массы и 400 мл крови. Через 15 мин: «Состояние резко ухудшилось. Тошнота. Резкая слабость. Кожные покровы бледны. Цианоз губ и ногтевых фаланг. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин. АД 50/0 мм рт. ст. (6,65/0 кПа). Заподозрен разрыв матки». Перевод в операционную. При перекладывании на операционный стол потеряла сознание. АД 40/0 мм рт. ст. (5,32/0 кПа). Затрудненное дыхание. Единичные сердечные тоны. Резкий периферический цианоз.
Перевод на ИВЛ, струйное переливание растворов и крови, сердечных средств без эффекта. Через 5,5 ч после родов (разрыва матки) констатирована смерть.
Патологоанатомический диагноз: неполный разрыв нижнего сегмента матки. Обширные гематомы в широких связках матки и в клетчатке малого таза. Острая геморрагическая анемия. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек. Отек легких.

Как видно из описания случаев, только развитие терминального состояния привело врачей к мысли о возможном разрыве матки. В то же время, несмотря на прогрессирующее ухудшение состояния на протяжении 2,5 ч. у погибшей Ш. и 3,5 ч. у погибшей Б., оно упорно продолжало расцениваться как удовлетворительное. В обоих случаях имел место серьезный недоучет кровопотери, полностью игнорировались состояние матки, болевой синдром, т. е. те симптомы, которые, конечно, были при таких обширных травмах и которые остались не замеченными персоналом. В обоих случаях четко продемонстрировано неумение некоторых врачей связать воедино отдельные симптомы, соединить их с особенностями течения родового акта, его осложнениями, особенностями акушерского и гинекологического анамнеза. Оптимизм в оценке состояния больных, неверный учет кровопотери, гемодинамических показателей и других симптомов способствовали запоздалому ручному обследованию матки в одном случае, отсутствию такового — в другом и, главное, запоздалому — лишь в терминальном состоянии — диагнозу разрыва матки. Между тем относительно большая продолжительность жизни обеих родильниц после разрыва матки (соответственно более 3 и более 4 ч) позволяет считать, что своевременная помощь могла бы сохранить жизнь этим женщинам.
У каждой восьмой женщины (9 выживших и 1 погибшая) диагноз разрыва матки был поставлен с опозданием на 20— 74 ч и более. Во всех этих случаях имелся неполный разрыв матки с образованием межсвязочной и забрюшинной гематомы. Лишь у 1 женщины был полный разрыв по передней стенке нижнего сегмента. Следует отметить, что 5 из 10 случаев столь поздней диагностики разрыва матки относятся к 1977 и более ранним годам.
У всех женщин этой группы на протяжении всего времени до постановки диагноза имелись постоянный выраженный и усиливающийся болевой синдром, отклонение и высокое стояние матки за счет межсвязочной гематомы, в отдельных случаях —  симптомы раздражения брюшины, отмечались признаки гиповолемии (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония, низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови), в ряде случаев развивались признаки метроэндометрита, перитонита. Иными словами, имевшаяся клиника никак не укладывалась в ту, которая характерна для нормального послеродового периода. Тем не менее она или просматривалась врачами, или оценивалась как следствие «мочекаменной болезни», «пиелонефрита», «лихорадящего состояния», «эндометрита». Родильницам в этих случаях назначали но-шпу, амидопирин и др.