Содержание материала

Геморрагический шок и сопровождающая его интенсивная терапия в виде операционной травмы, коррекции ОЦК и ОВЖ трансфузионно-инфузионными средами, применение большого числа лекарственных препаратов с различным механизмом действия и различной степенью влияния на организм приводят к сложным нарушениям циркуляторного гомеостаза в восстановительном периоде.
Эти нарушения в первую очередь проявляются стойкой гиповолемией и прогрессирующей анемией в первые дни восстановительного периода и зависят от многих причин. Среди них — секвестрация и лизис эритроцитов, в основном донорских, продолжающиеся потери крови в связи с формированием внутрисосудистых тромбов и пролонгированным паренхиматозным кровотечением за счет неадекватного коагуляционного гемостаза, изменения коллоидно-осмотического давления плазмы, потери электролитов и др.
Все это ведет к значительному дефициту ОЦК в восстановительном периоде. Степень дефицита ОЦК, тяжесть послеоперационной анемии зависят от массивности кровопотери и глубины шока.
Это положение хорошо иллюстрирует анализ динамики эритроцитов и гемоглобина в периферической крови у родильниц, перенесших разрыв матки: наибольшая потеря эритроцитов в связи с их разрушением происходит на 3—9-е сутки восстановительного периода. В эти дни их число в периферической крови самое низкое — 3,1—3,2-1012/л. Одновременно происходит увеличение числа дегенеративных и незрелых форм эритроцитов —  имеют место анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, полихроматофилия. Так, в 1-е—2-е сутки восстановительного периода эти признаки отмечены у всех больных, а к 6—9-м суткам — почти у 1/3 больных. В более поздние сроки число аномальных форм эритроцитов уменьшается и указанные признаки наблюдаются только у части родильниц.

Таблица 36.
Содержание гемоглобина и эритроцитов (М±т) у родильниц
в восстановительном периоде после разрыва матки.

Наиболее низкая концентрация гемоглобина отмечается с 1-х по 5-е сутки восстановительного периода, что подтверждается табл. 36.
Показатель гематокрита в это время равен —25,41±0,7%. Соответственно низкий цветовой показатель — 0,86±0,01.
В случаях массивной кровопотери — 2000 мл и более — изменения в периферической крови выражены резче, но в целом имеют такой же характер: наиболее значительное снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина происходит в 1—9-е сутки восстановительного периода (см. табл. 36). Дегенеративные и незрелые формы эритроцитов после массивной кровопотери, естественно, встречаются чаще: в 1—2-е сутки — у */з больных, на 3—5-е сутки — у V2, на 6—9-е сутки и в более поздние сроки — у 1/3 больных.
Анализ материала убедительно показывает, что дефицит эритроцитов в восстановительном периоде незбежен даже при условии перевосполнения объема кровопотери в 1,5—1,7—2 раза. В этом случае число эритроцитов периферической крови в 1—2-е сутки составляет 3,4±0,17· 1012/л, но отмечается сниженная концентрация гемоглобина (96,6±6,9 г/л) и низкий цветовой показатель (0,81 ±0,02). На 3—5-е и 6—9-е сутки происходит снижение числа эритроцитов, очевидно, за счет их усиленного лизиса. Повышение числа эритроцитов до исходного уровня в сочетании с небольшим повышением гемоглобина наблюдается лишь к 10-му и более поздним дням восстановительного периода. Аномальные формы с признаками анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилии после массивной трансфузионной терапии наблюдаются более чем у 1/3 родильниц в 1—2-е сутки, у 1/2— на 3—5-е сутки, у 2/3— на 6—9-е сутки и у 1/2 — на 10-е и более поздние сутки.
В случаях гемотрансфузий в меньших, чем кровопотеря, объемах (1:0,8 и 1 :0,5), но в сочетании с инфузиями кровезаменителей динамика числа эритроцитов и концентрации гемоглобина в периферической крови оказывается иной: низкое содержание эритроцитов имеет место лишь в 1—2-е сутки, а в дальнейшем их число превышает таковое у родильниц, получивших трансфузию крови в большем, чем кровопотеря, объеме. Аналогична динамика гемоглобина (табл. 37).
К 10-м суткам послеродового периода в этой группе содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина оказываются выше, чем у родильниц с избыточным замещением кровопотери: соответственно 3,5±0,1·1012/л и 3,4 ± 0,2·1012/л; 108,0±4,2 г/л и 101,1 ±4,8 г/л. Соответственно выше и цветовой показатель. Число аномальных и незрелых форм эритроцитов в группе родильниц с неполным замещением кровопотери кровью также встречается несколько реже: у 45 % на 3—5-е сутки, у 20 % — на 6—9-е сутки и у 14 % на 10-е и более поздние сутки восстановительного периода.

Таблица 37.
Показатели периферической крови (М±т) у родильниц с учетом объема гемотрансфузий.

Продолжение

Таким образом, создается четкое впечатление, что избыточные по объему гемотрансфузии не обеспечивают профилактику постгеморрагической анемии у родильниц с патологической кровопотерей в родах: изменения в периферической крови, свидетельствующие об анемии, у них глубже и длительнее, чем у родильниц, перенесших гемотрансфузию в меньшем, чем кровопотеря, объеме, но сочетанную с введением кровезаменителей.
Интенсивное разрушение донорских эритроцитов ухудшает условия периферического кровообращения, способствует нарушению функции паренхиматозных органов, и особенно печени, почек. Следует отметить, что анатомическая и функциональная сохранность этих органов всегда сомнительна при тяжелом шоке, сопровождающемся длительной гиповолемией.
Известно, что нарушения периферического кровообращения при шоке значительнее и раньше всего проявляются в почках: происходит снижение клубочковой фильтрации, почечного кровотока, особенно в кортикальной зоне. Спазм сосудов со снижением в них кровотока приводит последовательно к развитию почечной ишемии, почечной гипоксии, внутрисосудистому отложению фибрина, острому некрозу канальцев и другим поражениям, характерным для острой почечной недостаточности.
Эти изменения в известной степени обратимы и определяются как «шоковая почка» или «почка при шоке».
Следует отметить, что ни в одном случае разрыва матки, сопровождающегося тяжелым геморрагическим шоком, не наблюдалось выраженной почечной недостаточности в восстановительном периоде, и такие показатели, которые отражают экскреторную, азотовыделительную функции почек, были в пределах нормальных значений. Так, остаточный азот плазмы в 1—2-е сутки после перенесенного разрыва матки составлял 21,7± 1,1 ммоль/л по сравнению с 22,3±3,2 ммоль/л до родов, несколько повышался к 4—6-м суткам (26,7±3,7 ммоль/л), а в последующие дни вновь снижался. В пределах нормальных значений были показатели мочевины (6,7±0,7 ммоль/л к 4— 6-м суткам восстановительного периода), концентрация К плазмы, которая в 1-е — 3-и и 4—6-е сутки соответственно составляла 3,8±0,1 и 4,0±0,2 ммоль/л.
Вместе с тем имелись признаки нерезкой недостаточности функции почек. При поражении почек раньше всего нарушается их концентрационная функция. Поэтому одним из наиболее ранних показателей нарушенной функции почек является снижение относительной плотности мочи.
У больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу разрыва матки, динамика относительной плотности мочи представляется необычной: в 1—2-е сутки восстановительного периода относительная плотность мочи оказалась равной 1024±2 по сравнению с 1018± 1 до родов и у 1/3 больных колебалась в пределах 1030—1060, несмотря на проводимую в эти дни инфузионную терапию. В дальнейшем она снижалась до 1022± 1 на 3—5-е сутки и 1016± 1 на 6—9-е сутки. Относительная плотность мочи более 1030 на 3—5-е сутки отмечена у 15 % больных, на 6—9-е сутки — у 8 %. На 10-е и более поздние сутки восстановительного периода фактически у всех больных развивалась гипоизостенурия (1012±1).
Высокая относительная плотность мочи в раннем восстановительном периоде, очевидно, связана с интенсивным выведением через почки крупномолекулярных коллоидных частиц, фрагментов гемоглобина, лизированных эритроцитов и др. У 1/4 всех больных в 1—5-е сутки после операции отмечено наличие солей в моче — уратов, оксалатов, фосфатов. С 6-х суток соли в моче отмечены у 21 % больных, с 10-х суток — лишь у 10 %. Таким образом, постепенное очищение мочи от «примесей» выявляет недостаточность концентрационной функции почек после перенесенного разрыва матки. Ответ почек на травматический, операционный, гиповолемический стресс и гемотрансфузию демонстрируют большие количества плоского эпителия и эпителия мочевых канальцев в мочевом осадке, протеинурия и эритроцитурия. Эпителий — плоский и мочевых канальцев — в значительных количествах определялся у 24% родильниц в 1—5-е сутки после операции, у 28%—на 6—9-е и в более поздние дни.
В 1—2-е сутки восстановительного периода протеинурия имела место фактически у всех больных и сохранялась до 10-х суток. Наиболее выраженная степень протеинурии наблюдалась с 1-х по 5-е сутки, когда суточная потеря белка в отдельных случаях достигала 9,9—23,1 г. После 10-х суток невысокая степень протеинурии сохранялась лишь у половины больных.
Эритроцитурия также преобладала в ранние дни восстановительного периода. Она отмечена у 51 % больных в 1—2-е сутки и 37 % — на 3—5-е сутки. О нарушенной функции почек свидетельствовало появление в моче выщелоченных эритроцитов.
Как известно, протеинурия всегда сопровождается появлением гиалиновых цилиндров, представляющих собой свертки белка в почечных канальцах. До родов гиалиновые цилиндры имелись у 21 % женщин, в 1—2-е сутки восстановительного периода — у 34 %, на 3—5-е и 6—9-е — соответственно у 30 и 28 %, после 10-х суток — у 10 % больных.
При дистрофических процессах в почках появляются зернистые цилиндры, состоящие из свернувшегося белка и клеточного детрита. Этот вид цилиндров отсутствовал в анализах мочи до родов и наблюдался в 13 % случаев в 1—5-е сутки восстановительного периода.
Следует еще раз подчеркнуть, что протеинурия, эритроцитурия, появление гиалиновых цилиндров в моче — очень характерные признаки посттрансфузионной иммунологической несовместимости, всегда неизбежной при введении гомологичной крови.
Ни у одной больной не отмечено клинических признаков недостаточности функции печени. Следует отметить, что большие критические резервы этого органа затрудняют выявление нерезких степеней печеночной недостаточности. Оценка биохимических данных в этих случаях также малоинформативна, поскольку на состояние белкового, липидного обмена, ферментный спектр и др. в этих случаях оказывают влияние не только функциональное состояние печени, но и изменения гомеостаза в связи с кровопотерей, шоком и интенсивным лечением.
У больных, перенесших разрыв матки, отмечены гипо- и диспротеинемия (табл. 38), умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин 14,9±1,2 и 13,2±2,2 ммоль/л соответственно в 1-е — 3-и и 4—5-е сутки восстановительного периода) с нормальным содержанием непрямого билирубина (3,0±1,3 ммоль/л) и нормальным содержанием глюкозы крови (5,17+0,36 и 4,74±0,71 ммоль/л с 1-го по 6-й дни).

Таблица 38.
Протеинограмма у родильниц с разрывом матки в родах.

Показатели коагулограммы также находились в пределах нормальных значений. Имело место лишь незначительное угнетение фибринолитической активности крови (8,27±1,22 % на 1-е — 3-и сутки), что не зависело от функционального состояния печени.
У родильниц, перенесших разрыв матки, оказалась высокой частота инфекционных осложнений — воспалительных процессов мочевого пузыря, почек, послеоперационной раны и др.
Лейкоцитурия с числом лейкоцитов от 10—30—100 до покрывающих все поле зрения имела место у 35 % родильниц в 1—2-е сутки после операции, у 55%—на 3—5-е сутки, у 53%—на 6—9-е сутки, у 31 % — на 10-е и более поздние сутки.
Бактериурия до родов отмечена у 11 % женщин, а после операции — у 15% в 1—2-е сутки, у 17 %—на 3—5-е сутки, у 24 % — на 6—9-е сутки и 10 % на 10-е и более поздние сутки. Можно полагать, что одной из причин высокой частоты инфицирования мочевыделительной системы у этой группы больных была постоянная катетеризация мочевого пузыря в периоде интенсивного лечения и в раннем восстановительном периоде.
У 10 родильниц из 72 (14%) послеоперационный период осложнился расхождением швов послеоперационной раны или раны промежности, метроэндометритом, сепсисом (в одном случае), перитонитом (в одном случае), нагноением гематомы параметрия (в одном случае), пузырно-влагалищным свищом (в одном случае).
Рост условно-патогенных штаммов микроорганизмов имелся в большинстве посевов мочи, лохий, из брюшной полости, в единичных посевах крови, из зева. Высевали штаммы золотистого стафилококка (из крови, мочи, цервикального канала, из зева), штаммы кишечной палочки (из лохий, мочи), штаммы зеленящего стрептококка (из брюшной полости, цервикального канала) и другие микроорганизмы — непатогенный стафилококк, другие кокки, кандида и проч.
Высокая инфицированность больных в восстановительном периоде сопровождалась непродолжительным лейкоцитозом — до 12,0·109/л в 1—2-е сутки восстановительного периода и снижением числа лейкоцитов до 8,5—7,0 · 109/л в последующие дни. Одновременно отмечены рост палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови (13 и 8% соответственно на 1-е — 3-и и 4—5-е сутки), появление юных форм, промиелоцитов и миелоцитов в отдельных случаях, появление нормобластов, плазматических клеток, токсической зернистости нейтрофилов у 3—5 % больных вплоть до 10-го и более поздних дней восстановительного периода.
Высокая частота гнойно-септических осложнений после перенесенного разрыва матки, наряду с высокой частотой высевания у больных условно-патогенных штаммов микроорганизмов, свидетельствует о возможности заражения их при выполнении ряда манипуляций и вмешательств в процессе интенсивного лечения. Это соображение, в частности, подтверждается преимущественным высевом флоры из мочи и половых путей. Для активации условно-патогенной флоры и развития инфекционного процесса в восстановительном периоде безусловное значение имеет снижение защиты организма после перенесенной кровопотери, травмы, на фоне постгеморрагической анемии и других моментов. Косвенным подтверждением этому является лимфопения, особенно характерная для 1—2-х и 3—5-х суток восстановительного периода (соответственно 11 и 15% по сравнению с 19 % до родов и 23 % к 10-му и более поздним дням).
Таким образом, анализ течения восстановительного периода у родильниц после разрыва матки свидетельствует о напряжении и нарушении функции различных органов и систем в ответ на стресс и интенсивное лечение, о высокой вероятности развития у них гнойно-септических осложнений. Все это требует тщательного внимания к ведению больных данной группы в восстановительном периоде. Наряду с постоянным клиниколабораторным контролем, включающим повторные бактериологические посевы, динамическую оценку биохимических показателей гомеостаза и функций жизненно важных органов, обязательно выполнение лечебного комплекса, направленного на своевременную коррекцию гиповолемии, устранение метаболических нарушений и стимуляцию метаболических процессов, профилактику, своевременное выявление и лечение гнойно-септических осложнений.
К известному положению, что коррекция гиповолемии в первые дни восстановительного периода обеспечивает нормализацию центральной и периферической гемодинамики, улучшает функциональное состояние тканей, следует добавить о необходимости категорического отказа от ощелачивающих растворов, если нет контроля за кислотно-основным состоянием.  Несмотря на выраженный метаболический ацидоз у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока, уже в раннем восстановительном периоде происходит его спонтанная коррекция, и в дальнейшем развивается метаболический алкалоз. Введение ощелачивающих растворов в этих условиях может способствовать тяжелым нарушениям кислотно-основного состояния, коррекция которого часто сложна и неэффективна. Так, у родильниц, перенесших разрыв матки, метаболический алкалоз наблюдается уже в 1-е сутки восстановительного периода (рН = 7,45±0,02; SB = 26,54±0,62 ммоль/л; ВЕ= +1,92+0,34 ммоль/л, ВВ = 50,26± 1,22 ммоль/л) и удерживается до 3-х суток.
У большинства больных, перенесших разрыв матки, в восстановительном периоде удерживается гипернатриемия, особенно выраженная в 1-е — 3-и сутки (Na плазмы 147,6± ±2,6 ммоль/л) и пролонгированная до 6—8-х суток (Na плазмы 146,7± 1,9 ммоль/л). Гипернатриемия заслуживает внимания как показатель дефицита воды в организме. Согласно Г. А. Рябову (1982), каждые 3 ммоль/л Na плазмы свыше 145 ммоль/л свидетельствуют о дефиците 1 л внеклеточной воды. Поэтому показатель может быть использован для определения объемов, необходимых в целях коррекции гиповолемии.
Устранение гиповолемии растворами декстрана, поливинил- алкоголя, поливинилпирролидона, глюкозы, солевым и кристаллоидными растворами одновременно обеспечивает дезинтоксикацию организма, восстановление энергетического потенциала и реологических свойств крови.
Объем инфузионной терапии в восстановительном периоде не должен превышать 2—3 л в сутки. В противном случае неизбежны сложные нарушения водно-электролитного баланса, которые еще усугубляются в связи с необходимостью использовать при массивных инфузиях диуретические препараты для удаления введенных избыточных объемов. Массивные инфузии увеличивают нагрузку на миокард, приводят к неоправданно большой гемодилюции.
Коррекция обменных процессов достигается введением витаминов, ферментов-ингибиторов протеаз, анаболитов, препаратов железа и др.
Более чем у 1/3 больных, перенесших массивную кровопотерю в родах, развиваются диффузные изменения миокарда, в ряде случаев с поражением проводящий системы сердца. Поэтому целесообразно назначение сердечных гликозидов и других препаратов, оказывающих положительное ионотропное влияние на сердечную мышцу.
Для лечения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде показано назначение антибактериальных химиопрепаратов: антибиотиков, производных налидиксовой кислоты и 8-оксихинолина, сульфаниламидов с пролонгированным действием, метронидазола.  При назначении указанных препаратов следует придерживаться обязательных правил: производить посевы для идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы, учитывать характер токсического действия препаратов, особенно их токсичность в отношении печени, почек, тяжело повреждаемых при шоке, учитывать механизм действия препаратов на микробную клетку в случае применения комбинаций антибактериальных средств.
Необходимым компонентом антибактериальной терапии является применение иммунопрепаратов. Для целей массивной заместительной терапии используют противостафилококковую плазму — по 200 мл курсами ежедневно в течение 7—10 дней, противостафилококковый глобулин ежедневно по 2 дозы курсами по 3—4 дня.
Неспецифическая стимуляция иммунитета достигается витаминами группы В, продигиозаном, лизоцимом, иммуноглобулинами направленного действия, декарисом, тималином.
Малоизученным вопросом остается реабилитация больных, перенесших разрыв матки. Собственные наблюдения за больными, перенесшими геморрагический шок во время беременности и родов, свидетельствуют об их нередкой инвалидизации, которая проявляется в виде астеновегетативного синдрома, миокардитического кардиосклероза, эндокринопатий. Поэтому больные подлежат диспансерному наблюдению в условиях женской консультации и (или) поликлиники.