Содержание материала

Совершенно очевидно, что запоздалая диагностика разрыва матки в этих случаях была связана не со стертостью клиники и скудностью симптоматики, а с бездумной, шаблонной оценкой ситуации или отсутствием наблюдения за родильницей. Только последним можно объяснить опоздание на 50 ч диагноза разрыва матки при обширной забрюшинной гематоме, доходящей до нижнего полюса почки, опоздание на 69 ч диагноза при постоянном усилении следующей клиники: сильные боли по «ребру» матки, вздутие и болезненность при пальпации живота, общее плохое самочувствие, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония у родильницы с кровотечением в раннем послеродовом периоде, с глубокими разрывами влагалища и шейки матки.

Примерами неверной оценки клиники свершившегося разрыва матки могут служить следующие наблюдения:

Беременная У., 31 года, поступила в родильный дом 16.04.78 г. в 20.35 в связи с редкими схватками при беременности 41 нед. В анамнезе искусственный аборт в 1966 г., осложнившийся двусторонним аднекситом. Периодические обострения аднексита на протяжении последующих 11 лет. Настоящая беременность вторая. На учете в женской консультации с 11— 12 нед беременности. В связи с угрозой невынашивания при этом сроке беременности находилась на стационарном лечении. В дальнейшем течение беременности без особенностей.
В связи с предвестниковым характером болей на фоне переношенной беременности и приближением ночного времени при поступлении решено предоставить женщине сон. Введены промедол, седуксен, и пипольфен. В 4.00 17.04 отошли воды и появились регулярные схватки. В 9.30 на фоне хорошей родовой деятельности отмечено ухудшение сердцебиения плода. Введен раствор глюкозы с сигетином и аскорбиновой кислотой. В 10.00 начались потуги. Через 25 мин, т. е. в 10.25, отмечено: потуги редкие. Сердцебиение плода 90—100 уд/мин. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Головка плода на тазовом дне. Стреловидный шов в прямом размере таза. Малый родничок спереди. Учитывая гипоксию плода и ослабление потуг, наличие условий для оперативного родоразрешения, роды закончены наложением выходных акушерских щипцов, в 10.30 извлечена девочка массой 3450 г, длиной 52 см, с оценкой по Apgar 6— 8 баллов. Через 10 мин самостоятельно выделился послед — без дефектов. Кровопотеря 200 мл. Пульс 104 уд/мин. Температура 38,4 °C. АД 100/70 мм рт. ст. (13,33/9,31 кПа). Через 1,5 ч, т. е. в 12.00, родильница взята в операционную для наложения швов. При осмотре мягких тканей родовых путей началось умеренное кровотечение. При массаже матки выделились сгустки крови. Общая кровопотеря расценена в 350 мл. Решено произвести ручное обследование полости матки. В 12.10 под наркозом наркотаном выполнено ручное обследование полости матки. Матка хорошо сократилась. Произведено ушивание эпизиотомии. Внутривенно введены полиглюкин — 400 мл, окситоцин. Учитывая кровопотерю, равную 450 мл, произведена гемотрансфузия в количестве 500 мл. При переводе в палату АД 105/60 мм рт. ст. (13,97/7,98 кПа). Пульс 92 уд/мин. Температура 37,5 С.
В течение вечера и ночи родильницу дежурный врач не осматривал. 18.04. в 9.30 при утреннем обходе жалуется на боли в правой половине живота, которые усилились с часа ночи. Положение вынужденное. Бледна. Пульс 110 уд/мин. АД 100/60 мм рт. ст. (13,33/7,98 кПа). Живот болезнен при пальпации в правой половине. Пальпация по правому краю матки резко болезненна. Матка отклонена влево, дно матки на 2—3 пальца выше пупка. Справа пальпируется болезненное образование, тесно примыкающее к краю матки. Выделения кровянистые, яркие. Сделано заключение: «по-видимому, имеется разрыв матки. Нельзя исключить острый аппендицит. Показана консультация хирурга». В 12.00 осмотр хирурга. Заключение: «нельзя исключить острый аппендицит. Показана операция».
В 13:00 начата операция по поводу острого аппендицита. Для этой цели сделан косой разрез по Мадленеру. При вскрытии брюшной полости обнаружена межсвязочная гематома. Разрез по Мадленеру ушит, и произведена нижнесрединная лапаротомия. Обнаружено: обширная гематома в правом параметрии, уходящая до гребня подвздошной кости. Матка соответствует 24 нед беременности, дряблая. По вскрытии пузырно-маточной складки и опорожнении гематомы обнаружен продольный разрыв нижнего сегмента с переходом на шейку матки (неушитый разрыв шейки), располагающийся ближе к правому краю. Размеры разрыва 3X3 см. Из матки резкий гнилостный запах. Произведена экстирпация матки с трубами. Трансфузионно-инфузионная терапия во время операции в объеме 1250 мл крови и 2250 мл растворов.
В послеоперационном периоде — постгеморрагическая анемия, частичное расхождение швов промежности.
Выписана на 14-е сутки с ребенком.

Запоздалая диагностика разрыва матки в данном случае связана с невнимательным осмотром больной в раннем послеродовом периоде (не обнаружен разрыв матки при ее ручном обследовании, не обнаружен разрыв шейки матки III степени, переходящий в разрыв нижнего сегмента) и недооценкой клиники на протяжении первых суток после родов: имели место ухудшение общего состояния, наличие болей в правой подвздошной области и по краю матки, высокое стояние и смещение матки, появление большого образования, располагающегося от края матки в сторону гребня подвздошной кости и т. д.  Недооценка клиники допущена и при утреннем осмотре родильницы, когда были заподозрены разрыв матки и острый аппендицит. В результате операция начата только через 3,5 ч после утреннего осмотра и 26,5 ч после родов (разрыва матки). Ошибочным было вскрытие брюшной полости по Мадленеру с последующим ушиванием разреза и переходом на нижнесрединную лапаротомию. Так как имелось подозрение на разрыв матки, следовало сразу произвести нижнесрединную лапаротомию. Затруднения в диагностике разрыва матки могли быть меньше при правильном учете кровопотери и объяснении ее причин: несмотря на трансфузию 500 и 1250 мл крови (после родов и во время операции) у родильницы в послеоперационном периоде имелась тяжелая постгеморрагическая анемия, хотя кровопотеря в родах была оценена только в 450 мл.

  1. Беременная В., 27 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома 31.01.77 г. с диагнозом: беременность 32 нед. Врожденный порок сердца. Отягощенный акушерский анамнез. Порок сердца диагностирован в 19-летнем возрасте. В 18 лет перенесла пиелонефрит. Частые простудные заболевания, дважды — пневмония. Акушерский анамнез: в 1968 г. преждевременные роды, масса ребенка 2450 г. В родах тяжелая нефропатия. Пять беременностей закончились искусственными абортами, одна беременность — самопроизвольным абортом при сроке 18 нед. Настоящая беременность восьмая. На учете в женской консультации с 30—31 нед. Сразу же направлена в стационар.

На 2-е сутки пребывания в родильном доме, 02.02., в 17.45 у беременной появились кровянистые выделения. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Периферический цианоз. АД 130/100 мм рт. ст. (17,29/13,33 кПа). Матка при пальпации безболезненна. Предполагаемая масса плода 1700—1800 г. Кровопотеря около 100 мл. Влагалищное исследование: шейка матки сохранена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Плацентарная ткань не определяется. Плодный пузырь цел. При влагалищном исследовании кровянистые выделения усилились. Произведено вскрытие плодного пузыря — воды с кровью. Диагноз: беременность 31—32 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Произведена гемотрансфузия в количестве 250 мл, введены глюкоза, сигетин, ганглерон и но-шпа. Через 1 ч — в 12.00 — появились схватки. АД 140/100 мм рт. ст. (18,62/13,33 кПа). Жалуется на слабость. Продолжаются кровянистые выделения.
Еще через 7 ч — 03.02. в 2.00, данные те же. Влагалищное исследование: шейка сглажена. Раскрытие маточного зева 6—7 см. Головка между I и II плоскостями таза. Умеренно выраженная родовая опухоль. Определяются угол большого родничка и переносье, лобное вставление. Через 50 мин отмечено ухудшение сердцебиения плода. В 3.00 начались потуги. Сердцебиение не выслушивается. В 3.10 родился мертвый мальчик массой 2000 г, длиной 44 см. Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед, с последом — сгустки крови. Общая кровопотеря 450 мл. Осмотр шейки в зеркалах — обнаружен разрыв II степени слева, наложены швы. Гемотрансфузия 200 мл. В связи с подъемом температуры до 38,2 °C помещена в отделение послеродовых заболеваний. В отделении находилась 2 сут. 04.02. вечером вызов дежурного врача. Жалуется на боли в низу живота, больше в левой подвздошной области. Заподозрена мочекаменная болезнь. Назначена но-шпа.
05.02. в 10.00 состояние больной тяжелое. Сильные боли в левой подвздошной области и по левому краю матки. В связи с подозрением на разрыв матки решено произвести ручное обследование полости матки, при котором обнаружен разрыв нижнего сегмента слева. В 12.05 операция — экстирпация матки с трубами. По вскрытии брюшной полости обнаружено: через передний листок левой широкой маточной связки просвечивает кровь. Гематома поднимается до уровня отхождения левой подвешивающей связки. При вскрытии параметрия обнаружен продольный разрыв в нижнем сегменте слева, уходящий вниз, на шейку матки.
Во время операции произведены гемотрансфузия в количестве 600 мл и инфузия растворов (реополиглюкин, изотонический раствор). В послеоперационном периоде умеренная железодефицитная анемия, двусторонние инфильтраты параметрия.
Выписана на 15-е сутки после операции. Гистологическое исследование препарата: в участке разрыва рубцовая соединительная ткань. Хронический сальпингит.

В данном случае разрыв матки имел гистопатический генез и произошел во время беременности. Основной симптом — кровотечение — был ошибочно расценен как следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Несмотря на отягощенный акушерский анамнез, кровотечение на протяжении всех родов, не прекратившееся после вскрытия плодного пузыря и усилившееся в раннем послеродовом периоде, интранатальную смерть плода, вся ситуация в целом недооценена, при осмотре шейки матки не обнаружен разрыв, переходящий на нижний сегмент, не выполнено ручное обследование полости матки. В последующие 2 дня наблюдение за больной фактически отсутствовало, а при вечернем осмотре на 2-е сутки болевой синдром принят за проявление мочекаменной болезни и не увязан с патологией родов. Иными словами, отсутствие настороженности в отношении возможности разрыва матки у женщины с отягощенным акушерским анамнезом, невнимательная оценка имеющихся симптомов, недооценка кровопотери и ухудшения общего состояния больной уводили врачей к любым другим диагнозам. В результате диагноз разрыва матки поставлен с большим опозданием — через 55 ч после родов и 64 ч после разрыва матки. Учитывая выраженную клинику разрыва матки к моменту постановки диагноза, следует считать нецелесообразной и опасной на этом этапе операцию ручного обследования полости матки.
Следует отметить, что недооценка состояния больных, просмотр отдельных симптомов разрыва матки, которые несомненно, имели место, но не привлекали внимания врачей, неумение оценить и связать всю клиническую картину в целом, неизбежно приводили к затруднениями в диагностике разрыва матки, были главной причиной запоздалых и ошибочных диагнозов.
Например:

  1. Беременная И., в анамнезе перфорация матки. Резкие боли в эпигастральной области, вздутие живота, тошнота, головокружение, вынужденное положение, болезненность при смещении матки, антенатальная смерть плода, АД 90/50 мм рт. ст. (11,97/6,65 кПа), пульс 110 уд/мин. Диагноз: острый живот. Осуществляется вызов хирурга, на что уходит время. Состояние больной прогрессивно ухудшается. Тем не менее запись «рубец на матке безболезнен». Вздутие живота, боли в эпигастральной области объясняют тем, что беременная «поела орехов». В результате операция только через 3,5 ч после поступления, когда хирург отверг патологию со стороны других органов брюшной полости.
  2. Беременная И., женскую консультацию не посещала, третьи роды, поступила с запущенным поперечным положением плода. Матка болезненна при пальпации. Сердцебиение плода не выслушивается. АД 90/50 мм рт. ст. (11,97/6,65 кПа), затем 80/40 мм рт. ст. (10,64/5,32 кПа). Слабость, бледность кожных покровов. Диагноз: преждевременное отхождение околоплодных вод. Поперечное положение плода. Эндометрит. В течение следующих 2 ч прогрессивное ухудшение состояния, распирающие боли в животе, болезненность при пальпации живота во всех отделах. Матка четко не контурируется. Пульс 120 уд/мин. Число дыханий 24. Диагноз: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. С этим диагнозом взята на операцию через 2,5 ч после поступления. По вскрытии брюшной полости в ней обнаружено большое количество крови и сгустков. Плод свободно располагается в брюшной полости. Матка соответствует 18—19 нед беременности, по передней поверхности тела — обширный размозженный разрыв.
  3. Роженица К., в анамнезе четверо родов и 2 искусственных аборта, один из которых — криминальный при сроке 16—17 нед — с длительной лихорадкой, ознобами, лечилась дома. Настоящие, пятые, роды мальчиком массой 3650 г, длиной 51 см продолжались 6 ч 45 мин. Послед отделился самостоятельно через 20 мин — без дефектов. При осмотре родовых путей запись: «имеется старый разрыв шейки матки». Не ушит. Переведена в палату. При обходе дежурного врача на следующие сутки отклонений от нормального состояния не отмечено. Следующий осмотр на 2-е сутки или через 35—36 ч после разрыва матки — жалобы на сильные боли в животе постоянного характера. В предыдущие сутки также беспокоили боли схваткообразного характера. Состояние тяжелое. Заторможена. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком. Число дыханий 36 в 1 мин. Пульс 150 уд/мин. АД 90/50 мм рт. ст. (11,97/6,65 кПа). Живот вздут, напряжен, резко болезнен. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Дно матки на уровне пупка. Ее пальпация резко болезненна. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз: послеродовой период, 2-е сутки. Перитонит. Разрыв матки? Через 3,5 ч — ручное обследование матки, при котором обнаружен ее разрыв, и сразу же операция — экстирпация матки с правой трубой и левыми придатками: в брюшной полости около 1 л крови и сгустков. В нижнем сегменте матки разрыв в поперечном направлении длиной 8 см с размозженными краями.