Содержание материала

Разрывы матки по рубцу после операции кесарева сечения чаще наблюдались в молодом возрасте. На нашем материале на возраст 20—25 лет пришлось 30 больных, 65 разрывов наблюдалось в возрасте 26—30 лет, 46 — от 31 до 35 лет, 20 — от 36 до 40 лет и 8 — от 41 года и старше. В остальных работах возраст не был указан. Таким образом, наиболее часто, по нашим наблюдениям, разрывы матки по рубцу наступали у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Из 169 случаев 141 падает (81,9%) на этот возраст, 111 случаев (64,1%) падает на возраст 26—35 лет. Такие же данные приводят М. С. Соловьева (1963) и Л. С. Панькевич (1960). Частота разрывов матки по рубцу в молодом возрасте объясняется тем, что кесарево сечение при первой беременности производится в основном по поводу узкого таза. А разрывы матки по рубцу наблюдаются именно после первого кесарева сечения и при последующей беременности после перенесенной операции.
Разрывы матки во время беременности наступают значительно реже, чем во время родов (В. Малявипский, 1933; Н. И. Кушталов, 1913).
Г. А. Гутман (1958) на своем обширном материале (102 случая) имел 62 разрыва во время беременности, что составило 61,8% и 31—во время родов (31,4%). Л. С. Панькевич (1958) наблюдал 42% разрывов во время беременности и 57,5% во время родов. М. С. Соловьева (1964) наблюдала 16 разрывов матки вовремя беременности и 20 — во время родов. Т. А. Попова, В. А. Кузнецов во время беременности отметили большее количество разрывов по рубцу, чем во время родов. По их данным, было 32 разрыва во время беременности и 26 во время родов. По материалам А. Л. Верховского, имеем 39 разрывов во время беременности и 45 во время родов. На нашем сборном материале было всего 202 разрыва во время беременности, 246 — во время родов, что составляет в процентах соответственно 45,1% и 54,9% (из о-бщего количества известных 506).
Во время беременности в большинстве случаев имеют место полные разрывы матки по рубцу. На нашем сборном материале было 72 полных разрыва и 11 — неполных. Другие авторы в своих сообщениях не приводят цифры дифференцированно при разрывах во время беременности, поэтому этот показатель основан на небольшом числе наблюдений и не может отражать истинный удельный вес неполных разрывов во время беременности. По данным большинства авторов, во время беременности преобладают полные разрывы матки по рубцу (Л. С. Панькевич, 1958; А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева, 1956). По данным А. Л. Верховского (1968), во время беременности было 10 неполных разрывов и 29 —полных, у остальных же авторов во время беременности имели место только полные разрывы по рубцу.
Структура разрывов матки по рубцу во время родов иная. По А. Л. Верховскому (1965), во время родов было 27 неполных и 18 полных разрывов По данным К. Ф. Батюк (1966), А. И. Бурханова (1960), М. С. Соловьевой (1963)—соответственно 6 неполных и 2 полных, 4 неполных и 7 полных, 5 неполных и 15 полных разрывов матки. Остальные авторы приводят цифры полных разрывов матки в родах. Всего в родах по нашей статистике было 42 неполных и 80 полных разрывов матки по рубцу. Остальные авторы сообщают о разрывах матки в родах, не дифференцируя их на полные и неполные. М. С. Соловьева (1963) указывает о 2 разрывах во время беременности и 11 во время родов, из которых большинство было неполных. Таким образом, во время беременности разрывы матки по рубцу после перенесенного ранее кесарева сечения, как правило, бывают полными. Во время родов наблюдается реже—неполные разрывы и несколько чаще — полные. Надо полагать, что часть неполных разрывов матки во время родов остается нераспознанной и протекает под видом иных осложнений в послеродовой период.
Разрыв матки по рубцу, как уже было отмечено, чаще наступает во время первой беременности или первых родов, последовавших после перенесенной операции (А. Е. Емшанова, 1939; С. М. Миронова, 1936; Й. Т. Беляев и Б. О. Липкина, 1957). По данным Г. Λ. Гутмана (1957), разрыв матки по рубцу при первой беременности после кесарева сечения совершился в 32 %; А. В. Болговой (1961) — у 7 из 8; Μ. М. Кушнира (i960) —у 2 из 4 больных. Однако наблюдаются случаи, когда разрывы наступают при второй, третьей, четвертой и т. д. беременностях. Мы наблюдали случай разрыва матки по рубцу после спонтанных родов через естественные пути после третьего кесарева сечения.
Приводим наше наблюдение.

Больная С-ва Л. Ф., 40 лет, доставлена в родильный дом 30/VII 1965 г. с разрывом матки по рубцу в тяжелом состоянии.
Наследственность не отягощена. В детстве развивалась нормально и ничем не болела Взрослая перенесла грипп и ангину. Менструации с 20 лет, по 3—4 дня, через месяц, болезненные, регулярные. Начало половой жизни с 20 лет. Гинекологических заболеваний не имела. Первая беременность наступила на первом году брачной жизни.
Первые роды в 1946 г. закончились рождением доношенного плода, вторые — в 1947 г. также прошли благополучно. Третьи роды в 1949 г. были осложнены поперечным положением плода, производился внутренний поворот на ножку с последующим его извлечением. Четвертые роды закончились в 1950 г. операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза, пятые—в 1951 г.— повторным кесаревым сечением в связи с угрозой разрыва по рубцу. Шестые — в 1953 г., восьмые—в 1958 г. и девятые роды в 1959 г. закончились самостоятельно. В 1956 г. во время седьмых родов производился внутренний поворот и извлечение плода. В 1960 г. во время десятых родов сделана третья операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. В 1962 г. одиннадцатая и двенадцатая в 1963 г. беременности закончились самостоятельными родами через естественные пути.
Во время настоящей беременности жалоб не предъявляла, посетила консультацию всего два раза. Последняя менструация была 24 октября 1964 г., первое шевеление плода — в середине февраля 1965 г. В последнюю неделю появились небольшие отеки на голенях. 30-го июня в 4 часа ночи проснулась от резких болей в низу живота, появилась слабость, головокружение, была неоднократная рвота, стонала от нарастающих болей. Вызванная на дом акушерка доставила ее в родильный дом.
Больная среднего роста, правильно сложена, средней упитанности. Кожные покровы и слизистые бледны. Пульс слабый, нитевидный. временами не сосчитывается. АД—115/80 мм. Тоны сердца приглушены. В легких без патологии. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, напряжен. Положительный симптом Щеткина по всему животу. Контуры матки определить не удается, сердцебиение плода не выслушивается. Предлежащей части ист. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие шейки в 2 поперечных пальца, плодный пузырь цел: расположен высоко, предлежащей части нет.
После исследования состояние ухудшилось. АД — 60/0 мм.
Диагноз: Разрыв матки по рубцу при беременности 40 недель. Чревосечение. К операционной, ране предлежал плодный пузырь. Извлечен после разрыва пузыря мертвый плод весом 3000 г и послед. На передней поверхности матки полный разрыв стенки по рубцу. Края разрыва иссечены, стенка ушита.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки.

Наше наблюдение показывает, что возможность разрыва, несмотря на многократные роды через естественные пути после предшествующих операций, не исключается и нарастает с возрастом беременной и увеличением количества беременностей и родов.
Причиной разрыва матки, как правило, бывает рубец после однократной операции кесарева сечения. В редких случаях наблюдаются разрывы после второй и третьей операции, что объясняется тем, что при повторных кесаревых сечениях производится порой попутная стерилизация. На нашем материале у двух женщин разрыв наступил после второго кесарева сечения и одной — после третьего.
У четырех женщин во время операции мы обнаружили признаки начавшегося разрыва матки по рубцу. Две из них отмечали боли в низу живота за несколько минут до операции (одна — во время беременности, другая — при родах. В обоих случаях рубец был в сращениях) ; две другие — не имели болей и пи на что не жаловались (одна — во время беременности, другая — при родах; у первой рубец в сращениях с ротацией матки, у второй — сращения в области рубца). У женщины с полным разрывом матки, наступившим во время родов, боли появились за несколько минут до операции. Рубец был от сращений свободен. Наступление разрыва матки по рубцу после второго кесарева сечения может протекать без предшествующих симптомов, или ему могут предшествовать кратковременные боли. Врачи не всегда расценивают боли как симптом начавшегося разрыва по рубцу, так как они нередко наблюдаются в случаях с наличием сращений после предшествующей операции без изменений в области маточного рубца. Возникновение кратковременных болей не во всех случаях соответствует тяжести морфологических изменении в рубце матки. Давность второго кесарева сечения и благополучно протекшие после него роды через естественные пути все же не исключают возможности разрыва по рубцу при каждой новой [беременности и родах. Разрыв матки в этом случае может протекать скрыто, без яркой клинической картины.
Еще реже встречаются случаи разрыва матки по рубцу после предшествующего ушитого разрыва. Мы наблюдали только два подобных случая. Приводим паши наблюдения, учитывая редкость подобной патологии.

1. Больная Д-ва В. Н., 27 лет, перенесла в 1959 г. разрыв матки по рубцу после кесарева сечения.
Наследственность здоровая. В детстве болела корью, паротитом, воспалением легких. Менструация с 15 лет, по 5—6 дней, умеренные, болезненные, через 28 дней. Начало половой жизни с 18 лет, брак первый. Первая беременность в 1958 г. закончилась операцией корпорального кесаревого сечения в связи с отслойкой плаценты. В послеоперационный период было нагноение швов. В 1959 г. при родах во время второй беременности обнаружены симптомы начавшегося разрыва. Чревосечением выявлен неполный разрыв матки по рубцу. Извлечен мертвый доношенный плод. Края разрыва ушиты.
Во время третьей беременности доставлена 26/XI 1965 г., беременность 22—23 педели. Внезапно появились боли в низу живота, которые то усиливались, то стихали вновь. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые окрашены бледнее нормы. Язык влажный, ЛД—90/60 мм. Пульс — 64 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, правильной формы. На брюшной стенке широкий звездчатый рубец, болезненный при пальпации, спаянный с подлежащими тканями. Тело матки увеличено соответственно 22—23 неделям беременности, тонус ее обычный, пальпация умеренно болезненна. Положение плода и предлежащая часть не ясны. Сердцебиение плода по средней линии ниже пупка глуховато. Выделений нет. При вагинальном исследовании найдено: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, движения шейки болезненны. В 01 час (ночью) 27/XI у больной появились резкие боли в низу живота, головокружение, была однократная рвота. Больная тяжелая. Кожные покровы и слизистые бледны. Пульс 54 в мин., слабого наполнения, артериальное давление не определяется. Живот резко напряжен, по всей брюшной стенке резко выражен симптом Щеткииа. Контуры матки не определяются, сердцебиение плода не выслушивается.
Диагноз: Разрыв матки по рубцу при беременности 22—23 недели, шок.

Чревосечение. На передней стенке матки старый рубец на большом протяжении отдельными участками истончен, выпячивается в рану, местами кровоточит. После извлечения плода встретились серьезные затруднения с отделением плаценты. Оказалось, что она глубоко прорастает рубец и соседние с ним участки стенки матки. Произведена ампутация матки без придатков. В послеоперационный период вторичная анемия. Выписана  на 35-е сутки в удовлетворительном состоянии.
2. Больная Р-на А. А., 28 лет, перенесла операцию классического кесарева сечения в 1952 г. по поводу узкого таза. При повторной беременности в 1956 г. наступил разрыв матки по рубцу, произведено ушивание разрыва без стерилизации. Во время третьей беременности через два года па 36-ой неделе появились признаки начавшегося разрыва по старому рубцу. На операции — неполный разрыв матки по рубцу с приращением плаценты. Вновь сделано ушивание и стерилизация. Выписана на 12-сутки в удовлетворительном состоянии с живым ребенком.

Представленные наблюдения не дают основания отказываться от применения ушивания разрыва матки по рубцу во всех случаях. Этот метод не может быть исключен из арсенала средств борьбы с материнской смертностью при разрывах матки. Однако в случае, если при первом разрыве матки не делается стерилизации, необходимо освежать края разрыва в пределах здоровой ткани и тщательно производить ушивание маточной стенки. По истечении двух месяцев целесообразно произвести контроль заживления рубца путем гистерографии.