Содержание материала

Угрожающий разрыв матки, если своевременно не будет оказана помощь, переходит неизбежно в совершившийся.
Диагностика совершившегося разрыва в подавляющем большинстве не представляла особых трудностей.
По наблюдениям Л. С. Панькевича (1960), клиническая картина разрыва матки по рубцу в 71% случаев была ярко выражена: она выражалась острой болью в животе, прекращением родовой деятельности, быстрым нарастанием симптомов шока и внутреннего кровотечения. Наблюдались обширные разрывы матки, захватывающие ткани за пределами бывшего разреза. В 17,5% случаев клиническая картина разрыва матки была недостаточно ясно выраженной и при этом обнаруживались данные, говорящие о наступившем разрыве: учащение пульса, изменение формы живота, прекращение сердцебиения плода. Разрыв матки при этом происходил в пределах послеоперационного рубца, и внутреннее кровотечение не было обильным. В 6,5% наблюдений, несмотря на происшедший разрыв матки, субъективные и объективные симптомы отсутствовали, и разрыв был обнаружен при ручном обследовании полости матки или при повторной операции кесарева сечения. При этом разрыв матки оказывался неполным или только в пределах послеоперационного рубца. Внутреннее кровотечение было незначительным.
Совершившийся разрыв матки по рубцу сопровождается ясно выраженной клинической картиной. «Симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной» (Г. Г. Гентер). Хотя это полностью нельзя отнести к разрывам матки по рубцу, в ряде случаев и для них описание это справедливо. В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль, некоторые указывают, что в животе что-то «лопнуло» или «разорвалось». Вместе с прекращением родовой деятельности появляются симптомы внутреннего кровотечения. Явления внутреннего кровотечения нарастают иногда очень быстро, присоединяются шок, перитонеальные явления — метеоризм, тошнота, рвота, плод погибает, иногда появляются кровянистые выделения из половых путей, кровь в моче.

При полных разрывах плод быстро выходит в брюшную полость, живот приобретает неправильную форму, через брюшную стенку легко прощупываются мелкие части плода, матка сокращается и смещается в одну сторону. При перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь).
После разрыва матки наблюдается быстрое появление и нарастание метеоризма (атония кишечника), умеренное кровотечение из влагалища, сердцебиение исчезает, плод погибает.
В неясных случаях следует произвести влагалищное исследование. Если предлежащая часть высоко, то открытие шейки нередко отсутствует или невелико. Исследование болезненно, могут быть кровянистые выделения из половых путей. При выхождении плода в брюшную полость легко определяется сокращенная матка и отсутствует предлежащая часть. В случаях, подозрительных на разрыв по рубцу, необходимо произвести обследование стенок матки. Разрыв по рубцу легко определяется рукой. После родоразрешения через влагалище у женщины с рубцом на матке показано ручное обследование стенок матки.
Поздние симптомы происшедшего разрыва матки (через сутки и более) характеризуются признаками нарастающего перитонита: тошнота, рвота, парез кишечника, симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение брюшных мышц, резкая болезненность передней брюшной стенки, боли в животе. Состояние родильницы тяжелое, кожные покровы бледны или с землянистым оттенком, черты лица заострены, глаза запали, пульс частый, слабого наполнения.
Диагностика неполных разрывов сложнее. При них родовая деятельность может не прекращаться, нередко уже при наличии разрыва роды заканчиваются самостоятельно, явления шока и внутреннего кровотечения часто отсутствуют или слабо выражены. Редко при образовании забрюшинных гематом появляются боли в области крестца (И. Л. Брауде, 1940), подвздошной области с иррадиацией в ногу. И. Л. Брауде, Г. Г. Гентер (1938) указывают на ощущение «хруста снега» при пальпации живота (эмфизема клетчатки).
Иногда неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, до этого симптомы или отсутствуют, или слабо выражены. Роды до этою могли быть закончены благополучно и сомнений в целости матки не возникало. В отдельных случаях могут появиться нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины — тошнота, икота, рвота, задержка стула. Медленно нарастающая гематома сопровождается учащением пульса, нарастанием малокровия, бледности кожных покровов, падением гемоглобина при отсутствии значительного наружного кровотечения. При подозрении на неполный разрыв матки по рубцу показано ручное обследование стенок матки.
Наибольшие затруднения в диагностике, в особенности при неполных разрывах матки, встречаются при разрывах матки по рубцу во время беременности. Здесь на помощь приходит анамнез (операция в анамнезе, характер течения послеоперационного периода, приступы болей во время беременности, симптомы нарастающего внутреннего кровотечения). Диагноз облегчается в случаях полного разрыва с выхождением плода в брюшную полость, в наличии сбоку от плода сократившейся матки.
При разрывах матки по рубцу с наличием обширных структурных изменений в стенке сразу наступает полный разрыв матки и без появления предшествующих симптомов начавшегося разрыва. Из общего количества (506) разрывы матки по рубцу после кесарева сечения наступили дома и по дороге в лечебное учреждение у 140 женщин (43,6%) (из них дома — у 138, по дороге — у 2); разрывы матки по рубцу совершились в стационаре у 181 больной (56,3%), место наступления разрывов осталось неизвестным у 185 женщин.
По нашему материалу 27 неполных разрывов из 37 наступили в стационаре, 3 — на дому, место наступления 7 разрывов осталось неизвестным.
Из 47 полных разрывов 24 совершились дома, 2 — по дороге, 20 — в стационаре и место наступления одного полного разрыва осталось неизвестным. Таким образом, неполные разрывы чаще совершаются в стационаре, полные же — начинаются и нередко завершаются на дому и во время транспортировки в стационар.