Содержание материала

Угрожающий разрыв матки — состояние предшествующее разрыву, когда целостность матки в области рубца еще не нарушена (нет ни надрыва, ни разрыва).
При патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспалительные процессы) типичной картины бандлевского разрыва не наблюдается. Симптомы угрожающего разрыва будут варьировать в зависимости от характера и степени изменений в маточной стенке: в одних случаях будут налицо многие симптомы, но слабее выраженные, чем при неизменной стенке матки, в других случаях будут выражены лишь отдельные признаки.
Клиническая картина разрыва матки по рубцу, как правило, стерта, а поэтому опасность его усугубляется, и акушеры прибегают чаще при повторных родах к повторным операциям кесарева сечения (Л. Ф. Александров, 1960).
Диагностика атипично протекающих разрывов матки несомненно сложнее. В таких случаях принимаются во внимание данные анамнеза и тщательного наблюдения за особенностями течения данной беременности и родового акта. Необходимо в каждом случае продумать и оценить полноценность матки с рубцом, взять такую беременную или роженицу под особый контроль. Во время беременности или родов путем тщательного наблюдения постараться уловить факты и симптомы, указывающие на возможность наступления разрыва матки (Л. С. Персианинов, 1952). По его мнению, измененная маточная стенка не дает возможности развиться симптомам угрожающего разрыва и рвется раньше. Диагноз угрожающего разрыва в большинстве случаев труден и даже невозможен.
Ciasca G., Rochira G. (1968) отметили при анализе 20 разрывов матки по рубцу после кесарева сечения малую выраженность симптоматики (1968). Salzmann (1964) наблюдал 13 разрывов матки после перенесенного ранее кесарева сечения в нижнем сегменте с ясной клинической картиной и 19 — с разрывами по рубцу, при  которых симптомов не было, а разрывы обнаружены случайно при повторном кесаревом сечении. Bach, Martin (1962) наблюдал 29 случаев разрывов матки, из них 12 — как результат неполноценности мышцы матки. Из общего количества клинические симптомы разрыва отсутствовали у 4 женщин, симптомы угрожающего разрыва не были выражены у 12 больных.
Труднее предупредить разрыв матки при глубоких и обширных структурных изменениях в мускулатуре матки, возникших после перенесенных операций. Разрыв матки в подобных случаях может наступить в самом начале родовой деятельности, а в редких случаях — во время беременности. Наступает разрыв обычно незаметно, патологически измененная маточная стенка не разрывается, а как бы «расползается». Подобные разрывы наблюдаются при родах после кесарева сечения с плохим заживлением раны матки в области разреза (Л. С. Персианинов, 1952).
Даже при отсутствии обычных симптомов угрожающею разрыва называть такой разрыв «бессимптомным», по его мнению, не совсем правильно. На угрозу разрыва указывает явная неполноценность маточной стенки.
Правильная диагностика состояния рубца позволяет предохранить как мать, так и плод от тяжелых осложнений во время беременности и родов (М. А. Петровская, 1963).
Симптомы неполноценности маточного рубца и угрозы разрыва не всегда удается определить своевременно. В таких случаях нужно суметь предвидеть, предугадать разрыв и своевременно его предупредить, не дожидаясь симптомов угрожающего разрыва, которых может и не быть.
По мнению И. Д. Ариста (1960), к признакам угрозы разрыва следует отнести боли и истончение рубца, болезненность при пальпации, в особенности в области рубца (А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева, 1956), симптом «ниши» (А. А. Коган, 1957), слабость и спастический характер схваток, изменение сердечных тонов плода.
По мнению А. Б. Гиллерсона, появление и усиление хотя бы и кратковременных болей во время беременности, особенно в поздние ее сроки, в области рубца, определяемых путем осторожной пальпации, неравномерность рубца, наличие втяжений и выпячиваний, имеют большое диагностическое значение, указывают на несостоятельность рубца, а, следовательно, на возможный разрыв матки по рубцу.
Боли в области рубца после кесарева сечения, особенно при задержке продвижения плода при полном открытии зева, отошедших водах и удовлетворительной или хорошей родовой деятельности, должны рассматриваться как признак угрожающего разрыва матки.
К симптомам угрожающего разрыва относят боли в области рубца, истончение рубца во время беременности и при родах. Иногда, особенно после классического кесарева сечения, рубец удается пальпировать через брюшную стенку. Сместив рубец брюшной стенки, необходимо определить путем пальпации, нет ли в области рубца матки вдавлений. Если рубец неполноценный, то стенка матки в его области может быть более тонкой, чем соседние участки, и части плода легко определяются. Нередко между растянутым рубцом и неизмененной стенкой матки определяется граница в виде валика или гребешка, а в области рубца — вдавление большей или меньшей величины. Этот признак более заметен при сокращениях матки, что легко вызвать осторожным поглаживанием ее,
Г. А. Гутман (1960), М. С. Лященко (1955), Е. И. Беляев (1957), Л. С. Персианинов (1952) считают слабость родовой деятельности симптомом угрозы разрыва по рубцу. По мнению Fels (1959), важен учет психики и поведения женщины перед разрывом. Особенно характерно ощущение смертельной тоски, совершенно отличающейся от обычного страха беременных перед родами, а также вегетативные симптомы: холодный пот, озноб, малый пульс и т. д.
Заметное и увеличивающееся истончение рубца на матке — второй признак угрожающего разрыва по рубцу. В дальнейшем по мере растяжения рубцовой ткани матки начинается надрыв, затем разрыв, неминуемо прогрессирующий. Быстрота перехода от угрозы разрыва до наступления его будет различной и находится в прямой зависимости от степени и обширности патологических изменений маточной стенки и силы сокращений матки.
В некоторых случаях полному разрыву матки предшествует симптом, который в руководствах по акушерству и монографиях не описывается. Поэтому мы и решили обратить на него внимание. Этот симптом мы назвали «грыжей рубца». Он возникает, как правило, в области рубца матки, сохраняется недолго и при опоздании с операцией исчезает. Сразу же после его исчезновения развивается картина полного разрыва матки. На наличие описываемого симптома указывают сами больные, он легко определяется медицинским персоналом путем осмотра и пальпации. Этот симптом наблюдался нами у 6 больных из 84, оперированных по поводу разрывов матки по рубцу (37 — неполных и 47— полных). У всех 6 женщин разрывы наступили на различных сроках беременности до наступления родов. На операции оказалось 2 разрыва неполных и 4 полных. Все 6 женщин перенесли корпоральное кесарево сечение. Показаниями для операции у 4 женщин был узкий таз, у I — ригидность наружного зева и у I — предлежание плаценты.
Беременность до самого дня наступления разрыва у 5 женщин протекала без осложнений, у одной — периодически наблюдались боли в низу живота на протяжении всей беременности. После операции кесарево сечение у 2 больных прошло 2 года, у 2—3, у одной больной — более о лет. Неполные разрывы наступили на 38 и 41 неделе, полные — на 21, 33, 35 и 40 неделях. Все разрывы наступили и были распознаны в стационаре. Это позволило врачам наблюдать описываемый симптом перед установлением диагноза и операцией и сопоставить с изменениями в области рубца, обнаруженными во время чревосечения.
Приводим два из наших наблюдений.

Больная Л-ва В. Д._ 24 лет, перенесла корпоральное кесарево сечение в 1962 г. по поводу узкого таза. Госпитализирована 21/IX 1965 г. по поводу переношенной беременности в 41—42 недели и отягощенного акушерского анамнеза. На протяжении всей беременности чувствовала себя хорошо. В ночь на 22 сентября внезапно появились боли в низу живота типа ложных схваток.
Состояние больной при поступлении удовлетворительное. На брюшной стенке широкий звездчатый рубец после предыдущей операции. Живот овойдной формы с выпячиванием в области рубца над поверхностью величиной 10X6 см (рис. 1). Брюшная стенка мягкая, болезненная по краям и в области выбухания. Образование над лоном эластической консистенции легко продавливается. Через него не совсем ясно определяется плотная наощупь часть плода. Матка в обычном тонусе. Положение плода продольное, предлежит прижатая ко входу в таз головка. Сердцебиение плода ясное. Воды не отходили. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, предлежит головка, плодный пузырь цел, выделений нет.
По поводу начавшегося разрыва матки по рубцу сделано чревосечение. К. ране предлежала размягченная, выпячивающаяся кпереди, имбибированная кровью и имеющая темно-багровый цвет по длине всего старого рубца стенка матки. Окружность рубца замурована в массивных сращениях. Извлечен живой плод без асфиксии весом 3200 г. Произведено иссечение и ушивание краев разрыва. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Выписана с живым ребенком в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки.


Рис 1. Грыжа корпорального рубца матки, возникшая с началом родовой деятельности.

2. Больная К-ва В. А., 31 года, перенесла корпоральное кесарево сечение в 1958 г. по поводу предлежания плаценты. После этого было 2 медицинских аборта. Госпитализирована 22/VI 1963 г. по поводу водянки беременных и отягощенного акушерского анамнеза в 39 недель.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Живот овойдной формы, безболезненный. Рубец на матке безболезненный. Положение плода продольное, предлежание головное. 9 июля в 01 час утра появилось схваткообразные боли в низу живота и пояснице. При пальпации живот мягкий, несколько болезненный в области рубца. В средней части его появилось небольшое выпячивание, затем оно увеличилось до размеров мужского кулака. Стенка матки в области выпячивания истончена. При влагалищном исследовании: шейка сформирована, ее канал пропускает палец, предлежит головка, расположенная высоко над входом в таз.
Через 40 мин. после второго приступа резких болей выпячивание над лоном вдруг исчезло. Легко пальпируется расхождение стенки матки в области бывшего выпячивания размером 4X5 см. Появилась болезненность по всему животу. Боли нарастали. Сердцебиение плода стало приглушенным, редким и аритмичным. Больная на глазах стала тяжелой. Пульс 66 ударов в мин., артериальное давление— 140/100 мм. Бледна. Живот болезненный, слегка напряжен, нерезко выражен симптом Щеткина. По средней линии ниже пупка сразу же прощупываются мелкие части плода. Сердцебиение плода глухое.
На операции. Обширные сращения между передней стенкой матки и париетальной брюшиной. После разделения сращений на теле матки обнаружен разрыв 9Х11 см, закрытый мелкими частями плода. В брюшной полости имелось около 500 .мл крови. Извлечен плод весом 3550 г, мертвый. Иссечены края стенки матки, разрыв ушит.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 11 сутки.

Во всех шести наших случаях рубец матки оказался в сращениях. Можно предполагать, что они препятствуют наступлению мгновенного полного разрыва, отчего и удается некоторое время фиксировать «грыжу рубца» матки. В одном случае описанный симптом отметила у себя сама больная и уловила момент его исчезновения, совпавший с появлением резких болей в этой области. В случаях, когда этот симптом ошибочно расценивается как наполненный мочевой пузырь, рекомендуется пузырь опорожнить. «Грыжа рубца» над лоном после опорожнения мочевого пузыря не исчезает, что нами проверено в двух случаях. Клиническая картина разрыва матки после появления «грыжи рубца» нарастает быстро, поэтому необходимо немедленно снять родовую деятельность и возбудимость матки, провести лечебную триаду по Николаеву и приступить к экстренному абдоминальному родоразрешению.
Г. А. Бакшт (1934) к симптомам начинающегося разрыва матки по рубцу отнес боли в животе, кровянистые выделения, головокружение во второй половине беременности, а при отсутствии этих симптомов — подозрительное исчезновение сердцебиения плода. А. А. Коган (1957) описывает при начавшемся разрыве симптом «ниши». При угрожающем разрыве —болезненность при пальпации стенки матки по ходу расположения рубца, и особенно резкая в одном определенном пункте, истонченность и податливость стенки матки в этом месте.
Μ. Φ. Якутина (1957) наблюдала разрывы по рубцу на фоне бурной родовой деятельности. Все разрывы были без выраженных патологических симптомов, без острых болей. Автор видела женщин, которые сами приходили в роддом с начавшимся и даже с совершившимся разрывом матки.
При начавшемся надрыве тканей в области рубца у беременной или роженицы кроме болей в области рубца и его истончения появляются (не всегда) и другие симптомы: общая слабость, головокружение или обморочное состояние, боли в подложечной области, тошнота, рвота. Все эти явления вначале могут носить кратковременный характер. При их исчезновении врач не думает о приближающемся разрыве, объясняя все это сердечной слабостью или диспептическими расстройствами.
В связи с прогрессированием расхождения рубца указанные выше симптомы вновь нарастают, иногда появляются кровянистые выделения из матки. Нередко проявляются признаки ухудшения состояния плода: замедление или ускорение сердечных тонов, приглушение или исчезновение сердцебиения плода, активные его движения, отхождение мекония. В дальнейшем наступает полный разрыв со своеобразной клинической картиной.
Симптомокомплекса угрожающего бандлевского разрыва при наличии рубца на матке, как правило, не бывает. Следует обращать особое внимание на выяснение вопроса о состоянии рубца на матке. Неполноценный рубец возможен при плохом заживлении раны матки после кесарева сечения, осложнившегося воспалительными процессами в малом тазу, длительным лихорадочным течением, обширным нагноением брюшной стенки, а также после бывших разрывов матки, излеченных консервативными методами или ушитых при обширном разможжении ткани (Л. С. Персианинов, 1952; А. Б. Гиллерсон, 1965; И. Т. Беляев, 1957).
Атипичные разрывы матки наблюдаются при глубоком врастании ворсин хориона в маточную стенку. До момента полного прорастания серозного покрова симптомы не наблюдаются или они нам пока неизвестны. Угроза разрыва диагностируется весьма трудно, а иногда и не распознается. Необходимо в подобных случаях внимательно следить за состоянием больной или роженицы, что нередко позволяет установить начавшийся разрыв (узуру) матки и спасти мать и ребенка.