Содержание материала

Несмотря на огромное количество работ, посвященных разрыву матки, до сих пор вопрос этиологии и патогенеза этого тяжелейшего осложнения во время беременности и родов окончательно  не разрешен (Е. К. Исаева, 1957).
Некоторые акушеры разделяют теорию немецкого акушера Бандля. В основе этой теории лежат чисто механические причины. Они сводятся исключительно к пространственному несоответствию между родовыми путями матери и предлежащей частью плода, перерастяжению нижнего «пассивного» сегмента матки при энергичных сокращениях полого мускула до титанического состояния. Разрыву предшествует ясно выраженное кольцо сокращения, перемещающееся постоянно кверху. Разрыв (по Бандлю) происходит, как правило, в нижнем сегменте матки.
Появление теории Бандля имело значительный успех. Заслуга Бандля заключалась в том, что он впервые изложил теорию, объясняющую механизм изменений, обусловливающих наступление разрыва, и тем самым дал возможность предвидеть приближающуюся катастрофу. Следовательно, стало практически возможным предупреждение разрыва. После первых успехов этой теории появилось некоторое разочарование. В 1895 г. в Вене на съезде гинекологов была дана оценка теории Бандля и установлено, что самопроизвольные разрывы происходят не только в результате несоответствия, но и потому, что сама стенка матки может иметь патологические изменения, предрасполагающие к разрыву.
В 1911 г. Я. Ф. Вербов выступил с теорией, противоположной точке зрения Бандля. Он считал, что в основе разрыва лежат исключительно патологические изменения в тканях самой матки и симптомы разрыва клинически не всегда соответствуют картине Бандля, даже если имеется препятствие для продвижения плода и разрыв локализуется в нижнем сегменте. Разрыв происходит благодаря слабости мышцы матки, вызванной чрезмерной работой при предшествующих родах и сильной хрупкостью маточной мышцы, которая разрывается даже при незначительном воздействии. Он доказывал, что вся матка активна, пассивного сегмента не существует и вся мускулатура матки сокращается перистальтически. Перед тем, как обнаружится самый разрыв, появляются судорожные боли — грозный признак начавшегося расползания тканей. Судорожные схватки являются ответом матки на раздражение, исходящее из возникшей раны. Вербов утверждал, что здоровая магка может развить в родах колоссальную энергию и это не поведет к разрыву. При средних степенях сужения таза здоровая матка, то работая, то отдыхая, в течение двух-трех суток обязательно освободится от плода. При последующих родах такая матка может стать с самого начала родов неполноценной и дать разрыв. Если микроскопически не находили патологических изменений в матке при ее разрыве, то это говорит (по мнению Вербова) о неполноценности И недостаточной тонкости методов исследования; коптракционное кольцо Бандля является границей переутомленной, находящейся в паралитическом состоянии мышцы (нижний отдел матки) и мышцы тоже переутомленной, но пребывающей в состоянии остаточного укорочения (верхний сегмент матки). Контракционное кольцо Бандля не имеет диагностического значения, и форма матки изменяется под, влиянием общей судороги. Частоту разрывов в нижнем сегменте он объяснял меньшим количеством мышечной ткани в этой части матки. Клиника разрывов, по Вербову, зависит от различных комбинаций функциональной недостаточности и хрупкости мышцы матки. Он отвергал профилактику разрыва, так как симптомы его появляются только с началом нарушения ткани.
Теория Вербова сыграла большую положительную роль в объяснении патогенеза разрыва. Она восполнила существующий пробел и объяснила случаи разрыва матки, которые не могли быть поняты при руководстве одной только теорией Бандля. Но и в теории этиопатогенеза Вербова есть отрицательные стороны. Не признавая симптомов, предшествующих разрыву, он тем самым преграждал путь к профилактике разрывов, обрекая врача на выжидание симптомов начинающегося и совершившегося разрывов. Допуская длительные роды в двое-трое суток при так называемой «здоровой матке», он как бы гарантировал практическому врачу невозможность разрыва, особенно у первобеременной, отвлекая его внимание от роженицы. Это тем более опасно, что понятие «здоровая матка» очень относительно, так как установить четкие границы между здоровыми тканями матки и патологически измененными практически почти невозможно. Причем суть этих изменений была неизвестна и самому Вербову.
Отрицая целиком теорию Бандля, он не использовал и ту рациональную часть ее, которая отражала реальную действительность. Теории разрыва матки Бандля и Вербова, взаимно исключавшие друг друга, не могли удовлетворить акушеров. Каждый из авторов рассматривал лишь одну из сторон патологического процесса, оставляя в стороне другие его стороны.
Таким образом, одни акушеры основным этиологическим фактором разрыва считают пространственные несоответствия между предлежащей частью плода и родовыми путями матери. Сюда в первую очередь относятся анатомически и клинически узкие тазы, неправильные положения плода и неправильные вставления головки, гидроцефалия, опухоли и костные разрастания, крупные плоды.
Другие акушеры главным фактором разрыва считают патологические изменения в тканях матки. К последним относят воспаления, дистрофические и септические процессы, приращения плаценты (особенно в нижнем сегменте) и перфорации матки, предлежания и низкое прикрепление детского места, чрезмерную активность ворсин хориона, оперативные вмешательства, неполноценность заживления раны после кесарева сечения и других хирургических операций на матке.
Третьи считают возможным примирить эти взгляды и признать, что оба фактора создают возможность разрыва матки в одинаковой степени. Между тем отсутствие достаточной ясности в вопросах этиологии и патогенеза не дает возможности правильно и целеустремленно бороться за предупреждение этой грозной патологии.
С точки зрения угрожающего разрыва матки при последующей за кесаревым сечением беременности и родах женщина является «инвалидом», нуждающимся, по мнению Г. А. Бакшта (1934), в тщательном наблюдении и особых условиях родоразрешения (все должно быть готово к родосечению!).
Разрывы матки при родах стали чаще наступать в результате патологических изменений в мускулатуре матки, а не из-за механических препятствий (Н. В. Жилов, 1931; В. И. Бодяжина, 1959; Я. Ф. Вербов, 1924; Л. С. Персианинов, 1952; А. Б. Гиллерсон и соавторы, 1961).
Матка после кесарева сечения анатомически и функционально неполноценный орган, которому при последующих беременностях и родах угрожает разрыв (Л. М. Назарова, 1958; А. Б. Гиллерсон, 1965; Е. К. Исаева, 1961).
Разрывам подвергаются болезненно измененные места, а также рубцы на месте кесарева сечения (Н. В. Жилов, 1931). В последнее время одной из ведущих причин разрывов являются структурные изменения стенки матки (М. С. Соловьева, 1963): плохое заживление раны матки на почве лихорадочного течения послеоперационного периода или остаточных явлений воспалительных процессов, врастание в рубец плаценты, соединительнотканное перерождение мышечных волокон в области рубца (В. М. Уткин, 1955).
Высокий процент оперативных родов и разрывов матки объясняется нередко неполноценным формированием рубца, нарушением обменных процессов, отсутствием полной регенерации мышечной ткани в области рубца.
Полное восстановление маточной стенки после кесарева сечения, по данным В. А. Покровского и Я. С. Рабиновича (1930), имеет место только в 54%, в половине случаев образуется соединительнотканный рубец.
Полной регенерации мышечной стенки не нашли при исследованиях рубцов И. В. Ильин (1958), Н. И. Тюрина (1968),  T. С. Бакшеев (1957), С. М Якутина (1957), Л. Г. Ефремова (1958), И. Т. Беляев (1957), Е. М. Сперанская (1958), Μ. А. Петровская и И. В. Калантарова (1963).
При регенерации мышечной ткани стенки матки, как указывают А. С. Слепых и А. С. Горделадзе (1963), происходит нарушение обменных процессов и прогрессирующий склероз, которые и приводят к атрофии и гибели мышечных волокон. При исследовании 15 рубцов ими установлен местный процесс дезорганизации в соединительной ткани и сосудах. Все эти изменения делают маточный рубец потенциально неполноценным даже при гладком течении послеоперационного периода.
Рана матки заживает путем образования соединительнотканного рубца (Μ. Ф. Якутина, 1957; Н. И. Тюрина, 1963). Степень развития соединительной ткани зависит от воспалительных осложнений в послеоперационный период.
Полная регенерация мышечной ткани найдена Е. М. Сперанской (1958) в отдельных случаях спустя 6 месяцев после операции. При осложнениях заживление операционной раны может задерживаться на стадии развития грануляционной ткани до 3 лет. Причинами разрывов матки в первые 2—3 года являются воспаление и незавершенное заживление операционной раны с наличием грануляционной ткани. В более поздние сроки к разрывам матки ведут диффузное развитие миофиброза, эндометриоз (и аномалии прикрепления плаценты.
М. С. Соловьева (1964) при гистологическом исследовании в области рубца обнаружила разрастание соединительной ткани, воспалительную инфильтрацию и отек, и ряде случаев — миолиз и истончение маточной стенки. Причина разрыва, по ее мнению, кроется не только в неполноценности рубца, но и всей мускулатуры матки.
Фиброзные поля между мышечными элементами, отек, геморрагические инфильтраты, набухание и разволокнение мышечных элементов — таковы результаты гистологических исследований, выявленные А. Б. Гнллерсоном и Р. Г. Бакиевой (1956).
В 25 рубцах обнаружила отсутствие полной регенерации и развитие соединительной ткани с частым гиалинозом Л. Г. Ефремова (1958). При угрожающем и наступившем разрыве в области рубца выявлены некроз мышечной ткани и кровоизлияния. Н. С. Бакшеев (1957) и М. С. Лященко (1955) обнаружили значительные морфологические изменения в области рубца—отек, разволокнение рубцовой ткани, дистрофические изменения мышечных клеток, чрезмерное развитие соединительной ткани, очаги воспаления, кровоизлияния.
Заживление раны на матке после корпорального кесарева сечения в большинстве случаев (43 из 50) происходит с образованием фиброзного рубца. Случаи полной регенерации мышечной ткани — явление редкое. Через 3—4 года образуется рубец, представленный грубой волокнистой соединительной тканью. При прогрессировании фиброза ранее регенерированные участки мышечной ткани подвергаются атрофическим изменениям (демускуляризация). В процессе формирования рубца наблюдаются явления патологической дезорганизации соединительной ткани, глубокие нарушения обменных процессов, ведущие в конечном счете к миофиброзу. Из изложенного видно, после корпорального кесарева сечения в стенке матки возникают такие структурные изменения, которые предрасполагают к возможности ряда осложнений при последующих беременностях и родах (Б. Л. Басин, 1966).
Причины формирования неполноценного рубца многообразны. Он возникает при заживлении его вторичным натяжением, при инфицировании раны матки, лихорадочном течении послеоперационного периода, эндометрите, нагноении послеоперационной раны (А. А. Блиндер, 1940; Я. Н. Полонский, 1956; Л. С. Персианинов, 1952; Г. А. Бакшт, 1934, В. А. Покровский и Я. С. Рабинович, 1930; Е. К. Исаева 1961; И. Т. Беляев и Б. О. Липкина, 1952; А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева, 1956).
Характер течения послеоперационного периода стал известным лишь у 116 больных, перенесших ранее операцию кесарева сечения. Из этого числа нагноение шва было у 37 женщин (31,9%), параметрит — у 1(0,9%), длительная лихорадка — у 25 (21,5%), прочие осложнения — у 7 (6,3%). Осложнений не было у 37 женщин (31,9%).
Таким образом, разрывы матки по рубцу далеко не во всех случаях наступают у женщин, послеоперационный период которых был осложнен. Он может совершиться у беременных и рожениц, не имевших осложнений после операции.
По мнению М. И. Теверовского (1950), неустойчивость маточной стенки после кесарева сечения способствует ее сращению с кишечником, сальником и пристеночной брюшиной.
В патогенезе разрывов матки по рубцу известную роль играет прорастание рубца плацентой, истончение и частичное расхождение мускулатуры матки вокруг него (Р. М. Осповат, 1940; С. М. Клейн, 1947; И. Т. Беляев, 1957; И. В. Ильин, 1958; А. Б. Гиллерсон, Р. Г. Бакиева и Д. А. Бурматов, 1958; Л. С. Паньксвич, 1960; М. Туганова, 1956; С. М. Миронова, 1936; Л. С. Персианинов, 1952).
А. Е. Емшанова (1939) привела три случая разрыва матки после классического кесарева сечения с разрезом по Фритчу, произведенным по поводу эклампсии. Заживление раны матки здесь идет в неблагоприятных условиях. При последующей беременности после кесарева сечения, произведенного по поводу эклампсии, чаще наступают разрывы матки по рубцу.
Причиной наступления разрыва матки по рубцу С.  Лисовецкий (1950) считает расположение плаценты в области рубца, деструирующий рост ворсин, недостаточное развитие децидуальной ткани, при которых происходит разрушение мускулатуры матки. Прикрепление детского места в области рубца ведет к расплавлению, разъеданию рубца ворсинами хориона. По мнению С. М. Мироновой (1936), указанные обстоятельства делают рубец на матке менее устойчивым. К этиологическим моментам она относит также плохое заживление раны матки вследствие несовершенства техники наложения швов, пуерперальной инфекции и глубоких воспалительных изменений маточной стенки, быстро наступающие последующие роды (1 год), плохую консолидацию, перерастяжение матки двойнями, гидрамнион, экстрамедиальное проведение разреза и зашивание его.
Прикрепление плаценты в области рубца находят в 50% случаев (Г. А. Бакшт, 1934; А. Б. Гиллерсон, 1945 и др.). А. М. Туганова (1956) встретила прикрепление плаценты в области рубца после корпорального кесарева сечения у 10 женщин из 13 с разрывами матки.
Известно немало случаев возникновения разрывов матки по рубцу и без воспалительных изменений в нем, без наличия послеоперационных спаек и прикрепления плаценты в области рубца. В этих случаях разрывам матки способствуют неправильная и небрежная техника наложения шва, применение неподходящего шовного материала, чрезмерное растяжение матки (Г. Ф. Цомакин, 1930; И. Т. Беляев и Б. О. Липкина, 1957; Л. С. Панькевич, 1960).
Л. С. Панькевич причиной нарушения функций матки и ее разрыва считает глубокие дистрофические изменения мышечных элементов не только в области рубцов, но и на значительном протяжении от линии разреза. Разрыву способствуют быстро следующие за операцией беременность и роды, когда рубец не успел сформироваться и окрепнуть; врожденные дефекты развития (гипоплазия, уродства), при которых растяжимость и эластичность тканей понижены; прикрепление плаценты в области рубца; перерастяжение матки при двойнях; гидромнион.
«Нужно полагать,— пишет Н. С. Бакшеев (1957),— что наличие воспалительных изменений в области рубца повышает ломкость тканей и способствует разрыву матки».

Наблюдения М.. С. Соловьевой (1964) показывают, что причиной разрыва матки после операции кесарева сечения может быть неполноценность всей маточной стенки. На ее материале, у 9 больных из 36 после операции разрыв произошел не по рубцу, а в других участках матки.
А. Б. Гиллерсон (1965) указывает на нарушение целостности матки в результате рассечения ее во время акушерской операции, которая и служит в дальнейшем причиной анатомо-функциональной неполноценности.
На месте соединения краев разреза образуется рубцовая ткань, в которую в виде отдельных участков включены гладкомышечные элементы (А. Б. Гиллерсон, 1965). Сплошной мускуляризации почти не наблюдается. Такой рубец не всегда в состоянии противостоять возрастающему внутриматочному давлению.
Отдельные авторы при гистологическом исследовании рубцов матки после кесарева сечения обнаружили в области рубца эндометриойдные разрастания, которые способствовали наступлению разрыва (М. Г. Сердюков, 1930; Gauscke, 1963).
Опасность разрыва матки усугубляется еще и последующими абортами из-за опасения повторных осложнений при родах. Выскабливание, да еще повторное, не может не отразиться отрицательно на состоянии мышечной стенки с наличием рубца.
Мнения акушеров о значении места и направления разреза матки в возникновении разрывов по рубцу серьезно расходятся.
Особенно важное значение при этом имеет перенесение разреза с тела матки на истмическую часть. Разрез производится при этом на истонченной, бедной мышечными элементами стенке, менее снабженной сосудами. Перешеек матки в послеродовой период не подвержен тем сокращениям, которые имеют место в теле матки и, несомненно, затрудняют заживление. Инволюция здесь протекает более покойно и быстро, лохии в значительно меньшем количестве. Регенерация совершенна, сверх того, этот разрез создает наиболее благоприятные условия для совершенной перитонизации, которая может быть усилена прикрытием раны мочевым пузырем и полнейшей изоляцией ее от брюшной полости.

Отдаленные последствия корпорального кесарева сечения в отношении угрозы разрыва по рубцу при последующих беременностях и родах менее благоприятны, чем при операции в нижнем сегменте с продольным или поперечным ее вскрытием (Т. М. Туровская, 1960).
По мнению большинства авторов, разрывы матки по рубцу чаще всего наступают после классического кесарева сечения с разрезом по Фритчу в дне и передней стенки по Зенгеру. Разрывы матки после операции в нижнем сегменте, особенно с поперечным разрезом его, встречаются значительно реже (Л. С. Персианинов, 1952; К. Н. Жмакин, 1952; М. С. Малиновский, 1955; А. В. Ланковиц, 1958; А. С. Слепых, 1965; Л. С. Панькевпч, 1960 и др.). На нашем материале из 84 разрывов матки 2 наступили после кесарева сечения с разрезом в дне и 82 — после корпорального кесарева сечения. По нашей сборной статистике, разрывов после кесарева сечения по Фритчу был 31 случай; после корпорального кесарева сечения — 273; после операции в нижнем сегменте— 14. Метод операции в остальных 188 случаях остался неизвестным. Таким образом, наш материал также подтверждает, что наибольшую опасность в отношении разрывов матки представляет корпоральное кесарево сечепие, которое еще и до сих пор имеет значительное распространение в акушерской практике. Из 13 разрывов по рубцу, приведенных М. С. Соловьевой (1957), значительное число было после классического кесарева сечения.
Большинство врачей считают наиболее стойким рубец после поперечного разреза матки в нижнем сегменте (Л. С. Персианинов, 1952; Μ. Ф. Леви, 1930; Г. А. Бакшт, 1934; С. Н. Давыдов, 1955; А. В. Болгова, 1961; Б. К. Квашенко, 1966; А. С. Слепых, 1965; Μ. Н. Волох- Исаева, 1947; В. М. Уткин, 1955; И. В. Ильин, 1958; П. Петченко, 1953; К. Н. Жмакин, 1952; Л. А. Гусаков, 1939; Ю. И. Стальскин, 1962). По данным В. М. Уткина, при повторных операциях после поперечного разреза в нижнем сегменте рубец на матке неоднократно отсутствовал. В иссеченных кусочках при гистологическом исследовании обнаружена хорошая регенерация всех элементов, составляющих анатомическую основу нижнего сегмента. Другие авторы утверждают, что разрывы матки после поперечного разреза нельзя считать единичными (А. В. Ланковиц, 1963).

Действительно, в отечественной литературе все чаще появляются сообщения о подобного рода разрывах, что может быть связано с более широким внедрением в практику операции с поперечным разрезом нижнего сегмента (А. В. Болгова, 1961; А. И. Бурханова, 1960; Л. П. Вахтина, 1964; И. Т. Беляев и Б. О. Липкина, 1957; М. С. Соловьева, 1963; Л. С. Персианинов, 1952; Е. К. Исаева, 1957; Л. Г. Ефремова, 1958; Л. Г. Назарова, 1958; Е. Д. Ворожцова, 1958). В зарубежной литературе также имеются многочисленные сообщения о разрывах матки после операции в нижнем сегменте: Metter, 1959; Wilken, 1959; Негге, 1962; Lacomme, 1962; Gewine, 1962; Hall, 1965 и др.
Вместе с тем после классического кесарева сечения некоторые акушеры не встречали при последующих беременностях и родах разрывов матки по рубцу (3. А. Капустина, 1957) или имели в своей практике их в единичных случаях (Л. Е. Гуртовой и В. И. Сизова, 1954).
А. А. Коган (1957) считает, что не столько способ разреза, сколько техника зашивания его способствует наступлению разрыва. Зашивание стенки матки в три этажа препятствует нормальному заживлению стенки матки. На этом основании он предлагает зашивать матку в два этажа. Целесообразность такого способа подтверждают Л. Е. Гуртовой и В. И. Сизова (1954).
Одной из причин истончения стенки матки и разрыва ее, по мнению М. А. Петровской (1963), является недостаточно глубокое захватывание швами стенки матки.
Промежуток времени между операцией кесарева сечения и разрывом матки колеблется, по данным Е. К. Исаевой (1957), от 11 месяцев до 17 лет. Г. А. Гутман (1958, 1960) нашел, что разрывы матки после бывшего кесарева сечения происходят в 73,7°/о случаев в первые 4 года. Именно по истечении этого срока можно предполагать наличие полноценного рубца, а следовательно, и благоприятный исход ожидаемых родов. Такого же мнения придерживается большинство акушеров (А. В. Ланковиц, 1958, 1963; Л. С. Пероианинов, 1952; М. С. Соловьева, 1964; Λ4. Ф. Якутина, 1957; Е. М. Сперанская, 1963; М. И. Донигевнч, Ю. Е. Чернявская, 1961).
Однако Е. К. Исаева (1957) и И. Т. Беляев (1958) в продолжительности времени после операции не видят решающего значения. Разрыв матки может наступить и в более поздние сроки. М. И. Теверовский (1950) допускает возможность образования полноценного рубца через 1 год после операции; И. И. Грищенко (1958) промежуток в 1—1,5 года находит достаточным, чтобы разрешить женщине рожать.
Мнение о наибольшей частоте разрывов матки по рубцу в первые 2—3 года после перенесенного кесарева сечения разделяют не все исследователи. И. Т. Беляев (1958) считает, что время с момента операции до наступления разрыва матки по рубцу не играет существенной роли в возникновении разрыва. В то же время Г. А. Гутман (1958, 1960) наблюдал у 84 больных из 114 (73,7%) разрывы матки по рубцу после кесарева сечения в первые четыре года после абдоминального родоразрешения. В эти сроки, по его мнению, не может полностью завершиться формирование маточного рубца, и разрыв матки наступает в первые 4 года чаще. Формирование рубца, по мнению большинства исследователей, завершается в первые 3 года после операции. (Л. С. Персианинов, 1952; А. И. Бурханов, 1960; И. В. Ильин, 1958 и др.). На нашем сборном материале разрыв по рубцу наступил у 8 женщин в первый год после перенесенного кесарева сечения, у 60—спустя 1—2 года, у 66 — спустя 2—3 года, у 83 — спустя 3—5 лет, у 46 — спустя 5—10 лет и у 4 — позже 10 лет, у остальных 239 срок наступления разрыва остался неизвестным. Самый большой интервал от перенесенного кесарева сечения до наступления разрыва был 19 лет (Е. К. Исаева, 1961). Из 267 случаев, где срок после перенесенного кесарева сечения до разрыва матки по рубцу был известен, 29% падает на разрывы в первый год после операции, 22,47% — в первые 1—2 года, 24,7% — в первые 2—3 года, 31,08% — на сроках от 3 до 5 лет, 17,2%— на сроках от 5 до 10 лет и только 1,5% приходится на сроки позже 10 лет. Следовательно, 50% всех разрывов наступили в первые 3 года после операции, разрывы по рубцу в первые 4 года составили 81%. Эти данные позволяют утверждать, что первые 4 года после перенесенного кесарева сечения представляют наибольшую опасность.
Но не только срок после предшествующего кесарева сечения имеет значение в наступлении разрыва по рубцу. Надо полагать, перенесенные после кесарева сечения беременности, закончившиеся абортами и родами, не могут не отразиться на прочности рубца и маточной стенки с рубцом вообще. Сведения о сроках последней беременности приводятся далеко не всеми авторами. Они известны по сборному материалу лишь у 84 больных. От момента последней беременности до наступившего разрыва матки прошло: у 24 больных 1 год, у 29—от 1 до 2 лет, у 12—2—3 года, у 12—3—5 лет, у 7 — 5—10 лет. Как видно, наибольшее количество разрывов матки приходится на малые сроки после последней беременности — до 1 года и от 2 лет (53 случая из 84). Видимо, срок после предшествующей беременности до наступления разрыва все же имеет немаловажное значение. Поэтому при осуществлении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение разрыва матки по рубцу, необходимо этот факт принимать во внимание.
Л. С. Персианинов (1952) пишет, что разрывы матки по рубцу во время беременности наблюдаются в редких случаях. Другие авторы, напротив, сообщают о большой частоте разрывов во время беременности. По Г. А. Гутману (1958, 1960), они наступают в 61,8%, при первых схватках — в 22,6% и в течение родов — в 8,8%. По данным Л. С. Панькевича (1960), разрыв во время беременности после кесарева сечения наступил у 42,5% из 200 женщин, по Г. К. Василевскому (1958),— у 17 женщин из 60, по А. В. Болговой (1961),— у 4 из 7, по М. С. Соловьевой (1957, 1964), — у 16 из 36, по И. В. Ильину (I960),—у 7 из 20, по Е. К. Исаевой (1957),—у 17 из 36.
Разрывы матки, по Л. С. Панькевичу (1960), могут возникать с 24 недель беременности, количество их нарастает с 31—32 недели и особенно велико перед родами (25,2%). На разрыв матки с 31 недели до 2-х последних недель перед родами приходится 21%. Г. К. Василевский (1958) сообщает о возможности наступления разрыва матки в 16—20 недель беременности, В. С. Лисовецкий (1950)—на 7 лунном месяце. Как видно из литературных источников, разрывы матки во время беременности занимают значительное место и составляют почти половину всех разрывов матки по рубцу. Остальная часть их приходится на начальный период родов и совсем небольшая — возникает в течение родового акта. Имеется сообщение о редком случае разрыва матки после родов (Ciaravino, Coyle, 1963).
В подавляющем большинстве случаев разрывы во время беременности происходят после корпорального кесарева сечения. Так, Г. К. Василевский (1958) сообщил о 52 разрывах после корпорального метода и 5 — после кесарева сечения в нижнем сегменте.
Заслуживает внимания высказывание А. В. Ланковица о том, что мнение о редкости разрывов матки после поперечного разреза в нижнем сегменте ошибочно. В подтверждение этому он приводит сообщение Pedowitz и Schwartz (1957) о 48 разрывах после кесарева сечения, из которых 22 произошли после поперечного разреза матки в ее нижнем сегменте.
Не случайно среди акушеров в течение нескольких лет проходила дискуссия, вызванная статьей Л. Е. Гуртового и В. И. Сизовой (1954), в которой были поставлены под сомнение преимущества шеечного кесарева сечения перед классическим. Авторы подчеркнули, что вопрос о частоте разрывов матки после различных методов кесарева сечения нельзя считать окончательно решенным. Нужны дальнейшие наблюдения в связи с тем, что литературные данные о разрывах по рубцу относятся, в основном, к корпоральному кесареву сечению — преобладающему типу операции в прошлом.
Не отрицая возможности разрывов матки после операции в нижнем сегменте, большинство авторов считают, что таковые наступают значительно реже, чем после классического кесарева сечения. А. В. Болгова (1961) указывает, что они возникают в 4—5 раз реже, Н. С. Бакшеев (1968) —в 10 раз, Л. С. Персианинов (1952)—в 6 раз, Л. А. Гусаков (1930)—в 5 раз, Ю. И. Стальский — в 6 раз.
Ddrfler (1936) из 700 случаев кесарева сечения по своей методике не наблюдал ни одного разрыва матки по рубцу при последующих родах. На материале Ц. Г. Мазур и Л. Ф. Шинкаревой (1958), составляющем 427 случаев кесарева сечения, не наблюдалось ни одного разрыва матки по рубцу. 3. Е. Варавко (1960), А. А. Василькова (1940) также не наблюдали разрывов матки по рубцу после операции в нижнем сегменте.
За последние 20 лет большое количество работ посвящено вопросу о разрывах матки по рубцу после операции кесарева сечения: А. А. Коган (1957), Л. С. Персианинов (1947, 1952, 1956, 1959, 1962, 1964), А. В. Ланковиц (1958, 1963), И. Т. Беляев и Б. О. Липкина (1958), В. М. Уткин (1955) и др. И все же вопрос о частоте разрывов матки при различных методах операции считать окончательно выясненным нельзя, нужны дальнейшие наблюдения (Л. Е. Гуртовой и В. И. Сизова, 1954).
Большинство авторов считают, что разрывы по рубцу наблюдаются чаще после классического кесарева сечения. Реже он имеет место при разрезе в нижнем сегменте. Ряд авторов (Л. С. Персианинов— 1947, 1952, 1956, 1959; А. В. Линковиц — 1958, 1963; И. Т. Беляев и Б. О. Липкина — 1958; В. М. Уткина — 1955) считают, что рубцы после всех способов кесарева сечения могут способствовать разрыву матки. Таким образом, вопрос о частоте разрывов матки при различных способах операции нельзя считать решенным. Нужны дальнейшие наблюдения.
Зарубежные авторы приводят преимущественно цифры после кесарева сечения в нижнем сегменте. По данным Morley (1961), разрывы в нижнем сегменте составили 25% всех разрывов матки по рубцу. Warm сообщает, что частота разрывов матки по рубцу после классического кесарева сечения составляет 1—4%, а после истмического — 0,2—0,5%. Удельный вес разрывов по рубцу среди других видов составляет 61%.