Содержание материала

Назрела необходимость выделить разрывы матки по рубцу из разрывов иной этиологии.
Принято различать разрывы самопроизвольные, наступающие без какого-либо внешнего воздействия, и насильственные, возникающие в результате постороннего вмешательства во время беременности и родового акта. Целесообразно такое же деление сохранить и для разрывов матки по рубцу. Среди самопроизвольных различают механический разрыв матки (препятствие для продвигающейся части плода). При наличии рубца после кесарева сечения он наблюдается чрезвычайно редко, но полностью исключить его нельзя. При наличии рубца возникновение разрыва чаще всего наступает вследствие имеющихся структурных изменений в маточной стенке — рубец, воспаление, эндометриоз, проедание ворсинами хориона и пр. При разрывах по рубцу указанные причины чаще всего сочетаются друг с другом.
Но и при наличии рубца, надо полагать, нередко могут комбинироваться механо-гистопатические причины разрыва матки. При относительно незначительных изменениях маточной стенки в области рубца и несоответствии между предлежащей частью и тазом разрыв матки по своему характеру будет приближаться к типичным разрывам механического характера. При наличии явно несостоятельного рубца и патологических изменений в окружности его в маточной мускулатуре разрыв будет носить характер гистопатического.
Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате добавочного растяжения нижнего сегмента во время постороннего вмешательства при родоразрешений: во время акушерской операции, произведенной при отсутствии условий и наличии противопоказаний к ней, при грубом и неумелом оперировании. Обычно подобные разрывы матки по рубцу возникают при повороте плода на ножку, при попытке повернуть плод при запущенном поперечном положении, при наложении высоких щипцов, при производстве плодоразрушающей операции.
Насильственные разрывы легко наступают при наличии неполноценного рубца и угрозе его разрыва, если грубо производится влагалищное исследование или применяется акушерская операция без глубокого наркоза. Неумелое применение питуитрина и окситоцина, вызывающие бурную родовую деятельность, может при неполном раскрытии маточного зева привести к насильственному разрыву матки по рубцу. Наконец, подобный разрыв может наступить вследствие грубой травмы во время беременности (удар в живот, падение на живот).
Анализируя цифры, приводимые различными авторами, и данные своего материала, Л. С. Персианинов (1952) пришел к заключению, что в последние 60 лет отмечается снижение насильственных разрывов матки. По степени распространения принято различать полные разрывы (сквозные), проникающие все слои маточной стенки и неполные (непроникающие), когда остается сохраненной часть маточной стенки, чаще всего серозный покров. На материале А. Л. Верховского (1967) было 37 неполных и 47 полных разрывов по рубцу; у Л. С. Панькевича (1960) — 10 неполных и 190 полных; у М. С. Соловьевой (1957) —5 неполных и 31 полных; у И. В. Ильина (1958) —2 неполных и 18 полных. Неполный разрыв матки может иногда захватывать слой маточной стенки на небольшую глубину, иногда же может быть только трещина (надрыв) маточной стенки в области рубца или по соседству с ним.
На операциях при неполных разрывах матки в большинстве случаев обнаруживается дефект маточной стенки в области рубца с сохраненной серозной оболочкой или закрытый сращениями с париетальной брюшиной или органами брюшной полости. Из 37 наших неполных разрывов стенка матки было истончена до брюшины в 6 случаях; истончена до брюшины и закрыта сращениями — в 12, истончена до брюшины, закрыта сращениями и имелись гематомы под брюшинным покровом— в 4. Неполный разрыв стенки у 12 больных не достиг серозного покрова, толщина маточной стенки была 3 мм. У 2 больных в области рубца обнаружено выбухание в виде «грыжи рубца» и в 1 случае — местами до серозного покрова врастали ворсины плаценты. При 1 неполном разрыве в нижнем сегменте, наблюдаемом А. В. Болговой (1961), разрыв стенки был под переходной складкой брюшины мочевого пузыря и распространялся в левый передний свод.
При неполных разрывах матки по рубцу на операциях в большей части случаев имелся линейный разрыв в области рубца с истонченными или омозолелыми рубцовыми краями по всей длине в 10—13 см. Плод, а иногда и все плодное яйцо, уже родилось в брюшную полость. А на нашем сборном материале полный разрыв по всему рубцу был в 119 случаях; кроме этого, в области рубца обнаружен деструирующий рост плаценты — в 23 случаях; полный разрыв по всему рубцу закрыт сращениями — в 15; края полного разрыва толще остальной маточной стенки, не кровоточат — в 2; при полном разрыве имелись гематомы под брюшиной — в 4; при разрыве, закрытом сращениями, была гематома широкой связки — в 1 разрыв сбоку от старого рубца — в 10; разрыв, проникший до шейки, — в 1; разрыв, распространившийся до рубца матки, — в 1, 2 разрыва (один по задней стенке)—в 1 случае. Следовательно, из 177 историй болезни, в которых было описано состояние рубца, локализация разрыва была типичной в области рубца у 165 больных (93,2%); нетипичной — у 12 (6,7%). Причиной полных разрывов явился деструирующий рост плаценты в области рубца в 23 случаях, что составляет 13,0%.
По клиническому течению принято разделять разрывы угрожающие, начавшиеся и совершившиеся. При разрывах матки по рубцу Г. А. Гутман (1960) считает нецелесообразным выделять угрожающий разрыв матки, так как наблюдающиеся симптомы уже указывают на начало или на уже совершившийся разрыв матки. Большинство же авторов разрывы матки по рубцу разделяют на угрожающий, начавшийся и совершившийся. Определение «угрожающий разрыв» означает состояние, когда еще пет нарушения целости маточной стенки в области рубца, но уже имеются признаки, указывающие на возможность его возникновения, если причина, приведшая рубец к данному состоянию, не будет сейчас же устранена. Начавшийся разрыв характеризуется наличием надрыва тканей маточной стенки, захватывающего поверхностные слои и не проникающего через всю толщу мышечного слоя или рубца. Нам думается, есть необходимость выделять понятие угрожающего разрыва по рубцу, включив в него и распознанный заранее или в настоящий момент неполноценный рубец матки после операции кесарева сечения на основании клинических и рентгенологических данных.
Свершившийся разрыв матки по рубцу может быть двух видов: разрыв захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость, или проникает в межсвязочное пространство между листками широких связок. Последний вид разрыва встречается реже.
По локализации следует различать разрывы матки в дне (после операции кесарева сечения с разрезом по Фритчу), в теле (после корпорального кесарева сечения) и в нижнем сегменте (после кесарева сечения по Гусакову или с продольным разрезом). Целесообразно выделять среди разрывов матки по рубцу случаи, когда нарушена целостность ее только в пределах рубца, случаи с распространением разрыва за его пределы и случаи с нарушением целости матки вне рубца. По данным А. Л. Верховского (1967), разрывы в 3 случаях из 84 распространялись за пределы рубца до шейки, до ребра и дальше до сводов. М. С. Соловьева (1957) наблюдала нарушение целостности стенки матки вне рубца у 9 больных из 36. Указания о таких разрывах имеются в работах А. В. Болговой (переход в левый передний свод), М. И. Теверовского (1949) (разрыв с боку от рубца).
В итоге, мы предлагаем следующую классификацию разрывов матки по рубцу после операции кесарева сечения:
По времени возникновения:

  1. Во время беременности.
  2. Во время родов.
  3. После родов.

По этиопатогенезу:

  1. Спонтанные:
  2. Насильственные.
  3. Смешанные.

По локализации:

  1. В дне матки.
  2. В теле матки.
  3. В нижнем сегменте матки.

По степени повреждения стенки матки:

  1. Трещина, узура.
  2. Неполный разрыв.
  3. Полный разрыв.

По отношению к маточному рубцу:

  1. В пределах рубца.
  2. С распространением за его пределы.
  3. Разрыв вне послеоперационного рубца.

По направлению линии разрыва:

  1. Продольные.
  2. Поперечные.
  3. Смешанные.

По клиническому течению:

  1. Угрожающий и потенциально угрожающий.
  2. Начавшийся.
  3. Свершившийся.