Содержание материала

Клиника разрывов матки по рубцу, несмотря на солидное число работ, не может считаться окончательно установленной. Несомненно, своевременная диагностика угрожающего и начавшегося разрыва — дело не всегда легкое.
Своевременный диагноз затрудняется тем, что признаки его могут быть стертыми и атипичными. Б. В. Азлецкий (1939) считает, что разрывы матки по рубцу иногда протекают с крайне неясными и неопределенными симптомами, а иногда и совсем бессимптомно. В его практике один случай разрыва матки по рубцу протекал по типу «расползания тканей» без ясных клинических симптомов. Эту же мысль подтверждают Я. Н. Полонский (1939), Л. С. Панькевич (1960), Г. А. Гутман (1958, 1960), Е. К. Исаева (1957), Η. Е. Сидоров (1953), М. С. Лященко (1955), М. С. Соловьева (1957, 1964), П. В. Маненков и Н. И. Фролова (1957), А. А. Козбагаров (1958), Т. А. Попова, В. А. Кузнецов, А. Б. Сигалов и 3. Г. Ткаченко (1964), Μ. Ф. Якутина (1957). Однако во всех случаях разрывов матки по рубцу, по-видимому, клинические симптомы все же имеются, просто мы их не всегда замечаем, либо они скоротечны.
И. Ф. Жорданиа (1950), А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева J1957, 1958, 1961), Л. С. Персианинов (1952), В. И. Бодяжина (1958), Н. С. Бакшеев (1954, 1957), М. И. Теверовский (1950), А. Я. Блиндлер (1940) и др. отрицают «бессимптомные» разрывы, как дезориентирующие и демобилизующие врача. По их мнению, при угрожающем разрыве есть хотя бы неясные и быстро исчезающие симптомы, которые недооцениваются врачами, ведущими беременность и роды у женщин с рубцом на матке.
Симптомы, свидетельствующие о возникшей угрозе разрыва, по мнению Е. К. Исаевой (1961), следующие: боли во второй половине беременности в нижней части живота, реже — в области послеоперационного рубца. У части женщин боли беспокоят одновременно и в низу живота и в области рубца, у некоторых болевые ощущения возникают периодически. Предлежащая часть плода обычно расположена высоко над входом в таз. Родовая деятельность вялая или совершенно отсутствует. Отхождение вод не всегда является способствующим моментом для разрыва — угроза его возникает и при целом плодном пузыре. Наступлению разрыва предшествует или нарастающая по интенсивности родовая деятельность, болезненные схватки или, наоборот, первичная и вторичная слабость. У некоторых больных симптомом угрозы могут быть потуги при высоко стоящей головке. Сердцебиение плода обычно остается ясным, в отдельных случаях намечается угрожающая асфиксия.
По мнению И. Т. Беляева (1958), наиболее частыми симптомами угрожающего разрыва матки по рубцу являются боли в животе и мажущие кровянистые выделения из влагалища.
Серьезное значение болевому симптому при возникновении угрожающего разрыва матки по рубцу придают и многие другие авторы (Г. А. Бакшт, 1934; Я. Н. Полонский, 1956; Л. М. Назарова, 1958; И. Т. Беляев, 1957; М. С. Соловьева, 1957, 1964; Г. К. Василевский, 1958; Г. А. Гутман, 1958, 1960; Л. С. Панькевич, 1960),
Г. К. Василевский (1958) предвестником угрожающего разрыва считает слабые и нерегулярные схватки. А. Ю. Лурье и М. С. Лященко (1955) считают патологическую инертность матки при родах не менее опасной для разрыва, чем механические препятствия.
Г. А. Бакшт (1934) указывает, что боли во время беременности, кровянистые выделения из половых путей и головокружение во второй половине беременности должны сразу же наводить врача на мысль о возможности начинающегося разрыва матки. А при отсутствии этих симптомов следует обратить внимание на подозрительное исчезновение сердцебиения плода.
Симптомы начавшегося разрыва матки проявляются ярче. Истончение и болезненность рубца, болезненное напряжение нижнего сегмента, бледность, вялость, инертность или эйфория — таковы, по Г. К. Василевскому (1958), признаки начавшегося разрыва. При начавшемся разрыве может быть рвота, головокружение или обморок. Слабость родовой деятельности может быть следствием уже наступающего разрыва матки по рубцу (Н. С. Бакшеев, 1957).
Диагноз начавшегося разрыва, по Е. К. Исаевой (1961), можно установить при появлении болей в области нижнего сегмента, в послеоперационном рубце, в дне матки или в низу живота, слева.
В некоторых случаях появляется грыжеподобное выпячивание в области рубца и болезненная опухоль, которая может увеличиваться по мере расхождения шва (А. Я. Блиндлер, 1940). Кровянистые выделения из половых путей, угрожающая или начавшаяся асфиксия плода при высоко расположенной предлежащей части — несомненные признаки начавшегося разрыва матки.
Многие авторы считают, что разрывы по рубцу протекают легче и дают лучшие исходы для матери и плода.
Это обстоятельство, по их мнению, объясняется редкостью массивных кровопотерь при разрывах матки по рубцу. Наблюдалась кровопотеря до 200 мл у 3 больных (Μ. М. Кушнир, 1960), 400—500 мл, — у 67, 500—1000 мл — у 5, 1000—2000 мл — у 2, количество крови во время операции определено понятием «много»— у 9, крови в брюшной полости при разрыве по рубцу не имелось у 33 больных, кровотечение не учтено у 28 больных. По данным Г. К. Василевского, у 39 женщин была кровопотеря около 500 мл и у 21 больше 500 мл. После корпорального кесарева сечения кровопотеря, по данным А. В. Болговой, составила от 700 до 1500 мл при 7 разрывах, а после неполного разрыва в нижнем сегменте была забрюшинная гематома. Следовательно, из 147 больных не имелось крови в брюшной полости только у 33 (22,4%); кровопотеря в 500 мл была у 45,5 и более — у 44 больных (29,9%). Такая частота и степень кровопотери не может не отразиться на состоянии больных и исходах разрывов по рубцу для матери и плода.
Полные разрывы матки нередко сопровождаются шоковым состоянием. При неполных разрывах шок наблюдается значительно реже. На нашем материале он имел место при одном неполном разрыве по рубцу и его не было при 37 остальных неполных разрывах. При полных совершившихся разрывах шок различных степеней наблюдался у 51 больной, не было его у 8 женщин.
Г. А. Гутман (1958, 1960) относит к начавшемуся или совершившемуся разрыву симптомы раздражения брюшины. Он предложил свой метод пальпации рубца матки, истончение которого при начавшемся разрыве назвал симптомом «ниши».
Симптомокомплекс совершившегося разрыва матки во время беременности и в родах почти тождественный: боли в области разрыва, болезненность и напряжение при исследовании брюшной стенки; нередко боли при разрывах во время беременности появляются среди полного благополучия (Г. К. Василевский, 1958); метеоризм и притупление в отлогих местах; кровянистые выделения из влагалища; анемия, шок и другие симптомы внутреннего кровотечения (падение АД, учащение пульса, побледнение кожных покровов и слизистых); беспокойство, тошнота, икота, рвота, холодный пот, цианоз, затруднение дыхания; как правило, одновременно с разрывом исчезает сердцебиение плода, прекращается родовая деятельность; предлежащая часть перестает определяться.
Предшествует разрыву чаще слабая родовая деятельность, реже — умеренная с развитием в последующем вторичной слабости. Редко родовая деятельность может сохраняться ослабленной в течение нескольких минут после свершившегося разрыва. При наличии препятствия к продвижению плода у части женщин наблюдается бурная родовая деятельность. Как результат травмы нередко отслаивается детское место (Е. К. Исаева, 1957; А. Б. Гиллерсон с соавторами, 1961).
Атипические разрывы наблюдаются при глубоком врастании ворсинок хориона. До прободения клиника разрыва бывает неясной. При прободении — картина напоминает таковую при нарушенной внематочной беременности (внутреннее кровотечение): острые боли в животе, обморок, френикус-симптом, падение АД, изменение пульса, жидкость в брюшной полости. Матка обычной формы, сердцебиение при умеренном кровотечении сохраняется (Л. С. Персианинов, 1952). По М. С. Клейну (1947), при перфорации матки ворсинами хориона клиническая картина разрыва по рубцу сходна с целым рядом других заболеваний (внематочная беременность, кишечная непроходимость, прободной перитонит). М. С. Соловьева (1964) считает, что в клинике разрыва матки, обусловленного прорастанием ворсинами хориона, основную роль играют медленно нарастающий болевой синдром и явления раздражения брюшины. Хотя многие акушеры отрицают «бессимптомные» разрывы, нередко разрыв матки обнаруживается при отделении плаценты или обследовании стенок матки после родов (Р. М. Осповат, 1940; А. Л. Верховский, 1966). Поэтому не случайно В. С. Груздев (1922) указывал, что разрыв матки важно заранее предусмотреть.
Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают при родах и редко бывают полными (А. В. Болгова, 1961). Клиника разрывов по рубцу в нижнем сегменте изучена недостаточно. Разрывы в этих случаях протекают с менее бурной клинической картиной (Г. К. Василевский, 1958; Н. И. Тюрина, 1966). Salzmann (1964) наблюдал 19 разрывов после операции кесарева сечения в нижнем сегменте, при которых симптомы разрыва отсутствовали. Разрыв был обнаружен во время повторной операции. У 13 пациенток симптомы были налицо. По мнению Н. И. Тюриной, ведущим симптомом в клинике разрыва матки по рубцу в нижнем сегменте являются боли при пальпации рубца. Разрыв матки по рубцу в нижнем сегменте в подавляющем большинстве, по данным Л. С. Панькевича (I960), протекает со стертой клинической картиной, если разрыв не распространился на боковую поверхность (сосудистый пучок).