Содержание материала

Задача предупреждения разрывов матки по рубцу после кесарева сечения может быть решена только на основе изучения состояния рубца после операции с применением объективных и достоверных методов исследования. В последние годы в этих целях за рубежом и в нашей стране применяются рентгенологические методы исследования — гистерография, пельвеография и двойное контрастирование.
Впервые гистерографию как метод исследования в акушерстве и гинекологии предложил М. И. Немепов (1909).

Большой вклад в развитие гистерографии (метросалпипгографии) как метода исследования в клинической практике внесли отечественные рентгенологи и акушеры. М. И. Неменов предложил и делал попытки представить на рентгенограмме полость матки при помощи впрыскивания в нее раствора Люголя. Он же указал, когда нужно прибегать к помощи этого метода: выявление аномалий развития половых органов, определение проходимости труб, обнаружение полипов матки, подслизистых миом. Развитие учения о метросальпингографии в дальнейшем оказалось в прямой зависимости от появления новых контрастных веществ. В Советском Союзе для определения проходимости груб гистеросальпингографию одним из первых применил А. Л. Рабинович. Вслед за ним этим методом стали пользоваться А. Э. Мандельштам (1924), Μ. Н. Победпнский, С. А. Рейнберг и О. А. Арнштам (1925), Д. Е. Гольдштейн и С. В. Лейбов (1931), Гольдштейн и Η. Е. Сидоров (1935), О. И. Арнштам и С. А. Рейнберг (1926), Агаронов А. М. и В. А. Фанарджев (1930), Б. А. Архангельский (1928), С. Б. Бесман, Н. В. Петровская и В. А. Инжечек (1932), И. Л. Брауде и Я. Г. Диллон (1929), А. Л. Каплан (1940) и др.
В первые годы развития гистеросальпингографии показанием для нее служило, главным образом, бесплодие. В дальнейшем ее стали с успехом применять для диагностики тазовых опухолей (Д. Е. Гольштейн и С. В. Лейбов, 1931), аномалий и пророков развития внутренних половых органов, инородных тел, как контроль результатов хирургического лечения трубного бесплодия, консервативно-пластических операций по поводу миом матки, для диагностики подслизистых миом, полипов матки, туберкулезного эндометрита, эндометриоза, опухолей внутренних половых органов, ранних форм рака тела матки и др.
С появлением масляных контрастных растворов гистеросальпингография стала широко применяться в гинекологии. Богатый опыт советских рентгенологов и гинекологов позволил ряду авторов обобщить опыт применения этого метода для диагностики гинекологических заболеваний в виде специальных монографий и атласов (И. Я. Русин, 1959; Μ. М. Абрамова, 1963; Μ. Н. Побединский, 1940), а также отдельных глав в капитальных руководствах_по акушерству и гинекологии (А. Е. Мандельштам, 1959). Интерес к указанному методу в связи с применением биконтрастирования в последние годы все больше возрастает и у нас (И. Д. Селезнева и Η. Е. Моисеева, 1960; Л. С. Персианинов, Л. П. Бакулева, И. М. Грязнова и Е. М. Волин, 1960), за рубежом (К). Рушковски и Д. Славинска, 1962).
Новое контрастное вещество впервые применил для гистерографии Hauser (цитировано по А. Э. Мандельштаму, 1959). В последние годы в широкой практике здравоохранения как у нас, так и за рубежом стали широко применять водорастворимые контрастные вещества (диодон, кардиотраст и др.) По мнению Ю. Рушковски и Д. Славинска, при применении водных растворов получаемые рентгеновские картины являются более точными и ясными. Главное достоинство водных растворов— быстрая резорбция и быстрое удаление с мочой, а гистеросальпингография, проведенная с водными растворами, является абсолютно безопасной и может оказать неоценимую услугу при диагностике гинекологических заболеваний.
В обширной литературе, относящейся к рентгенодиагностике заболеваний женской половой сферы, совершенно отсутствуют вопросы диагностики неполноценного рубца после операции кесарева сечения. До последнего времени его диагностика базировалась на клинических данных. Многие клиницисты и сейчас не считают необходимым производить рентгенологические исследования матки после операций кесарева сечения.
В многочисленных работах по рентгенодиагностике заболеваний женских половых органов определение состоятельности рубца после родосечения либо обойдено, либо о нем упомянуто вскользь. Этот пробел имеет место и в руководствах. Специальных же сводных работ или монографий, посвященных рентгенологической картине неполноценного рубца после абдоминального родоразрешения, в отечественной литературе не имеется. Что касается журнальных статей, имеющихся в иностранной литературе, то большинство из них освещает рентгенодиагностику только неполноценного рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте.
Ввиду отсутствия объективных методов определения полноценности маточного рубца борьба по предупреждс-иию разрывов матки при последующих беременностях и родах затруднена.
Невозможность предвидеть прогноз последующих беременностей и родов после операции кесарева сечения на основании анамнеза и полученных объективных данных приводит к необходимости изыскания новых методов объективной оценки состоятельности рубца на матке. Б. этих целях за рубежом применяются рентгенологический метод исследования (гистерография). Немногочисленные исследования зарубежных авторов относятся преимущественно к выявлению неполноценного рубца у женщин, перенесших операцию кесарева сечения в нижнем сегменте.
Впервые гистерографию после кесарева сечения применил в 1955 г. Baker на 24 женщинах и предложил ее как средство обнаружения слабости рубца. Он сделал заключение, что гистерография — серьезный метод оценки качества рубца перед первыми родами, следующими за операцией. По его мнению, отсутствие достаточных клинических критериев не позволяет полностью оценить значение рубца после кесарева сечения и предвидеть опасность разрыва матки по рубцу во время беременности и дальнейших родов. Решение о повторном кесаревом сечении или родоразрешений естественным путем, если исчезла прежняя причина — показание для абдоминального родоразрешения, основывается либо на весьма неясных впечатлениях, либо является результатом личного умозаключения. В этой связи использование объективного метода оценки самостоятельности маточного рубца имеет особенно важное значение.
В отечественной литературе имеются лишь единичные статьи, касающиеся вопросов рентгенодиагностики неполноценного рубца после операции кесарева сечения (П. Н. Демидкин, 1963, 1965, 1966; А. Л. Верховский, 1965, 1966. 1967, 1968; Π. Н. Демидкин и А. К. Соколов, 1965; А. Б. Гидлерсон и Б. Л. Басин, 1966). На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что гистерографический метод исследования матки после кесарева сечения является простым, доступным и объективным.

Π. Н. Демидкин (1963) опубликовал статью «Рентгенологические исследования рубца на матке после кесарева сечения». Гистерография произведена им 20 женщинам, из них 7 после повторной операции, и 2—после третьей. У 18 было корпоральное кесарево сечение, у 2 ретровезикальное. У 12 женщин обнаружено смещение матки вверх, у 5 — в стороны. У большей части женщин со смещенной маткой оказался удлиненным шеечный канал. Автор объясняет эти изменения наличием значительно выраженных послеоперационных сращений. У 14 женщин обнаружены изменения рубца со стороны полости матки — зазубренность контуров, дефекты наполнения, нишеподобные выпячивания. Наиболее выраженные изменения наблюдались у женщин после повторного кесарева сечения.
Значительные изменения в половых органах женщин-, перенесших операцию классического кесарева сечения, обнаружил А. Л. Верховский (1965); после повторного хирургического родоразрешения — Π. Н. Демидкин н А. К. Соколов (1965).
На 20—21 день после операции И. А. Шилко и Р. П. Люлька (1966) произвели утерографию 6 женщинам. Утерография, по их мнению, не дала возможности показать у них преимущества поперечного разреза в нижнем сегменте по сравнению с корпоральным методом. Безусловно, на таком материале (2 женщины после корпорального и 4 — после кесарева сечения в нижнем сегменте) авторы не имели достаточных оснований, чтобы делать какие-либо выводы.
А. Б. Гиллерсон и Б. Л. Басин (1966) изучили результаты контрастной гистеросальпингографии у 50 женщин, перенесших ранее операцию абдоминального кесарева сечения. На снимках в боковых проекциях они заметили фиксацию передней поверхности, истончение и образование нишеподобных дефектов в области рубца. Изменения после операции были оценены как анатомическая неполноценность матки. Функциональная несостоятельность матки, ограниченная смещаемость, гипотоническое состояние тела, перешейка, маточных сфинктеров, нарушение нормальной возбудимости матки и труб, по их мнению, могут быть использованы для прогноза течения последующих беременностей и родов.
Π. И. Демидкин в 1966 г. опубликовал статью о значении гистерографин при определении полноценности рубца па матке после кесарева сечения. С целью выяснения полноценности рубца проведено гистерографическое исследование 85 женщин, из них 22 —после первого, 52 — после повторного, 10 — после третьего и 1 — после четвертого кесарева сечения. Обследованные больные преимущественно перенесли корпоральное кесарево сечение (73). При изучении гистерограмм обнаружено смещение матки в стороны и вверх, удлинение шейки в результате послеоперационных сращений. Изменения в рубце с внутренней поверхности матки были обнаружены у 78 из 85 обследованных типа зазубренности контуров, нишеподобных углублений и дефектов наполнения. Автор пришел к заключению, что при выявлении заранее неполноценного рубца врач может дать соответствующие рекомендации о поведении во время беременности, своевременно ее госпитализировать и в отдельных случаях произвести повторное кесарево сечение в плановом порядке с целью предупреждения разрывов матки, могущих привести к гибели матери и плода.
Poidevin, Bockner (1962) произвели гистерографию 43 женщинам в ближайшие 6 месяцев после операции кесарева сечения. У 27 женщин им удалось выявить незначительные, а у 11 значительные рубцовые изменения на снимках в боковой проекции. В случаях обнаружения значительных рубцовых изменений в стенке матки авторы рекомендуют при последующих беременностях повторное кесарево сечение.
Founas (1962) производил гистерографию спустя 6 месяцев после каждого кесарева сечения с целью установления состояния рубца матки. По его мнению, на несостоятельность рубца указывает проникновение контрастного вещества (массы) в брюшную полость. В этих случаях несостоятельный рубец может привести к разрыву при последующей беременности. Поэтому при повторной операции рекомендуется произвести иссечение рубца или удаление матки.
Owlinsky, Ziircher (1963) считают рентгенографию объективным методом оценки рубца после кесарева сечения. Гпстерография была ими произведена у 60 женщин спустя не более 6 месяцев после операции. У 24 женщин обнаружены рубцы без деформации цервикального канала, у 22 — мешотчатые расширения с широким основанием, у 8 — с широким основанием глубиною более 6 мм и у 6 — с узким основанием и червеобразными ходами. Авторы утверждают, что только последняя группа имеет патологические заживления операционной раны и представляет наибольшую опасность для последующих родов. Обследование у женщин с патологическим течением послеоперационного периода, по мнению авторов, необходимо производить через 6 месяцев.
После кесарева сечения в нижнем сегменте (вертикальный разрез) 45 женщин гистерографически обследовали PolishuK W., Sharf М., Rolan G. (1963). Интервал после операции был от 6 месяцев до 2 лет. Изменения обнаружены у 23 женщин — клиновидные, мешковидные дефекты наполнения и дефекты наполнения неправильного типа. Гистерографпя, по их мнению, позволяет ставить прогноз последующих родов. Lepage F., Noel В., Lemerre L., Schramm В. (1959) в клинике Пинара обследовали методом гистерографии 26 женщин, из них 3—после нормальных родов и 1—после перфорации во время выкидыша. 20 женщин перенесли в прошлом кесарево сечение в нижнем сегменте с поперечным разрезом и 2—с продольным. У половины женщин после первого кесарева сечения обнаружены деформации над уровнем анатомического внутреннего зева (маленькие грыжи, желобок, игольчатые выступы). Изменения подобного же характера выявлены у 7 из 8 обследованных после повторного кесарева сечения. Все изменения хорошо передают дефекты рубцевания и говорят о слабости маточной стенки. Значительные деформации в области рубца свидетельствуют об особой хрупкости его и служат объективным аргументом в пользу повторного кесарева сечения. Гистерография, по мнению авторов,—более надежный способ для оценки качества рубца, чем обычный его осмотр.
Рентгенологические исследования рубца матки после кесарева сечения в нижнем сегменте у 25 женщин произведены Pasetto, D’Anna, Niccoli, De Camillis (1962). Только у 7 обследованных не отмечено изменений в области рубца. У 13 женщин авторы обнаружили удлинение и растяжение шейки и перешейка, у 6 — неправильные контуры с игольчатыми образованиями, у 3 — выпячивание стенок шейки и перешейка и у 1 — спайки в полости матки. По мнению исследователей, рентгенологический метод может быть полезным при решении вопроса о возможности и прогнозе следующих родов у женщин, перенесших кесарево сечение.
При гистерографии рубца после кесарева сечения (классического у 19, в нижнем сегменте у 6). Benzi G., Uggeri В. (1962), пришли к выводу, что прогноз последующих родов лучше у тех, кто перенес операцию в нижнем сегменте.
Для изучения состояния рубца матки после кесарева сечения у 115 женщин в 1964 г. применил гистерографию Durkan. Выявлены на гистерограммах выпячивание в области рубца у 24 женщин, инвагинация у 8. Автор считает, что гистерография способствует выявлению несостоятельности рубца на матке и имеет большое значение для предотвращения разрывов ее.
Гистерографический контроль через 6 месяцев после предшествующей операции кесарева сечения может при выявлении дефектов шейки и полости свидетельствовать, по мнению Ruiz-Velasco V., Guerrero R., Morales A., Gamiz R. (1964), о неправильности заживления рубца и опасности прободения или разрыва матки. Исследования указанных авторов основаны на материале 150 женщин. Гистеросальпингография производилась под флюороскопическим контролем. В качестве контрастного вещества использовался 40% липиодол.
Рентгенологические исследования канала шейки матки после операции кесарева сечения в нижнем сегменте произвели у 57 женщин Le Cannelier, Bourgoin, Ballon, Breton, Benat (1963). Ha 16 снимках он оказался расширенным, иа 4 — имел неправильную форму (дивертикулы и мешковидные расширения), причем на 12 снимках отмечены разрывы контуров.
WanioreK (1966) привел анализ гистерограмм 205 женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте с поперечным разрезом. Только у 21% обследованных обнаружены нормальные контуры стенки матки, у остальных женщин выявлены деформации различной степени. У 15 обнаружены вздутия на рубце с сильно выраженной деформацией, что указывает на истончение рубца и слабость.
Рентгеноконтрастные исследования после операционного кесарева сечения стали шире применяться за 72 рубежом и в последующие годы (Thoulon, 1966; Waniorek, 1966, 1967; SchreiBer, Kohler 1967). Waniorek в 1967 г. подверг исследованию 260 женщин после кесарева сечения с поперечным разрезом и выявил у части из них удлинение цервико-истмического отдела и расширение внутреннего зева, различный процент четких контуров истмико-цервикальной части в зависимости от техники наложения швов на миометрий.
С целью определения состояния послеоперационного рубца 55 женщинам произвели гистерографию SchreiBer, Kohler (1967). В 73% выявлены небольшие или средней величины деформации в области рубца; в 15,4%—большие в форме мешкообразных выпячиваний с широким основанием глубиною более 6 мм и только в 11,5% обнаружена нормальная картина в области рубца. Гистерография объективно определяет состояние рубца. При значительных его изменениях, по их мнению, рекомендуется последующую беременность заканчивать повторной операцией. Очень важно для последующего родоразрешения каждую женщину после кесарева сечения подвергнуть гистерографическому исследованию.
WanioreK (1966) сообщил о результатах повторной гистерографии и состоянии рубца после последующих родов у 25 женщин. Выяснено, что имеющиеся дефекты в области рубца сохраняются и после перенесенных родов.
Таким образом, все зарубежные авторы считают гистерографию достоверным, объктивным и надежным способом определения прочности рубца после операции кесарева сечения.
В последние годы рентгенологические методы исследования приобретают все большее значение. Они являются объективными и достоверными методами в комплексе клинического исследования больных (И. М. Грязнова, 1964). Потенциальные возможности этих методов неизмеримо возросли в связи с внедрением в практику искусственного контрастирования — пневмопельвеографии и метросальпингографии (М. С. Поляк, 1964; Μ. X. Бабян, А. В. Моренникова, 1964). В отечественной и зарубежной литературе появилось много работ, указывающих на ценность рентгенологических методов исследования в распознавании патологических состояний матки и придатков в условиях пневмоперитонеума (Я. И. Русин, 1959; А. Цецулеску, 1958; 1960; Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн, 1959; Л. С. Персианинов с соавторами, 1960; Н. Д. Селезнева и Е. И. Моисеева, 1961; С. Е. Карпова, 1965; Н. В. Мартынова и А. Цецулеску, 1959; А. Л. Верховский, 1968).
Большинство авторов дает высокую оценку значению контрастных методов исследования в гинекологии. С помощью их удается точно установить исходную локализацию опухоли, отличить опухоль матки от опухолей придатков. В отношении распознания тазовых новообразований пельвеография получила всеобщее признание (Л. Д. Линденбратен). Пневмопельвеография в сочетании с гистерографией может оказать помощь в дифференциальной диагностике между опухолью яичника и межсвязочной миомой (Ж. Л. Елинсоп и В. Ф. Савинова, 1964). Пневмоперитонеум может быть полезным при распознании внематочной беременности, пороков развития, поликистоза яичников, злокачественного перерождения кист яичников, воспалительных опухолей, туберкулеза труб, перехода раковой опухоли на тазовую клетчатку и соседние органы (Л. Д. Линденбратен, 1963).
Рентгенодиагностика позволяет с большой точностью ответить на вопрос, откуда исходит опухоль (М. С. Поляк, 1964) — из матки или придатков. Только в случаях интралигаментарного расположения опухолей возникают трудности распознавания (А. Цецулеску, 1959; Μ. X. Бабанян, А. В. Моренникова, 1963).
Менее убедительные данные получаются, когда газовую пельвеографию применяют у женщин, неоднократно перенесших чревосечение с обширным спаечным процессом в малом тазу.
Рентгенологическое исследование тазовых органов па фоне пневмоперитонеума является относительно новым методом. Сопоставляя клинико-рентгенологические и хирургические диагнозы у оперативных больных, И. М. Грязнова (1965) убедилась, что газовая рентгенопельвеография является ценным, объективным и достоверным методом в комплексе клинического исследования гинекологических больных. Газовая пельвеография значительно расширяет диагностические возможности при затруднениях в установлении гинекологических заболеваний и поэтому должна найти широкое применение в практике.
К аналогичным выводам пришли и многие другие авторы (О. Е. Карпова, Л. С. Персианинов и др.). Однако этот метод все еще недостаточно применяется в практической работе лечебных учреждений.
В гинекологии пневмоперитонеум впервые применил в 1918 г. Goetze. Этим способом удавалось получить наружные контуры матки и труб. Внутренние контуры данных органов получить указанным способом невозможно. В применении этого метода Goetze принадлежат особые заслуги. Он выработал рентгенологическую диагностику важнейших заболеваний органов живота.
С 1926 по 1951 гг. вопросы применения пневмоперитонеума в гинекологии в течение ряда лет почти не освещались в литературе. Только Stein оставался активным пропагандистом этого метода (1926—1950), продолжал настойчиво и умело отстаивать его диагностическую ценность. Начиная с 1951 г., стало постепенно возрастать число публикаций, посвященных пневмопельвеографии в зарубежной и отечественной литературе (Л. Д. Линденбратен, 1963).
В зарубежной литературе работ о применении пневмопериотенумграфии для оценки состоятельности маточного рубца после операции кесарева сечения не встретилось. Впервые для этой цели методом воспользовался А. Л. Верховский (1965). Он пришел к заключению, что как гистеро-, так и пневмоперитонеумграфия могут быть полезными при решении вопроса о возможности и прогнозе следующих беременностей и родов.
На снимках с двойным контрастированием возможно обнаружить смещение матки, сращение с передней брюшной ςτεκκοή и мочевым пузырем, установить толщину передней стенки в области рубца, проходимость и направление труб и т. д.
Бесспорно, что врач-акушер должен быть, прежде всего, клиницистом и от дополнительных методов исследования ожидать лишь подтверждения или отрицания клинической оценки состоятельности рубца.
Некоторые авторы утверждают, что внимательное влагалищное исследование и умело собранный анамнез позволяют заподозрить неполноценный рубец. Такое мнение является самонадеянным и даже опасным. Клинические признаки неполноценного рубца нередко субъективны. Когда же неполноценный рубец становится клинически очевидным (начало разрыва), прогноз для матери и плода бывает тяжелым, а терапия — запоздавшей.

Дефект наполнения матки
Рис. 6. Дефект наполнения.

Занимаясь рентгенологическими исследованиями изменений матки после классического кесарева сечения с 1960 г., А. Л. Верховский обследовал 325 женщин, перенесших ранее в подавляющем большинстве корпоральные кесаревы сечения. 250 больных обследовано с помощью гистерографии и 75 — пневмопельвеографии. Большая часть последних обследована с двойным контрастированием.
Несостоятельность рубца на гистерограммах, по его данным, характеризуют следующие рентгенологические признаки: дефекты наполнения, ниши и нишеподобные углубления, зазубренность и уплощение передней поверхности полости матки. Резко выраженные смещения матки в сторону, выраженные элевации, удлинение шеечного канала косвенно указывают на осложнение заживления области разреза инфекцией с образованием сращений. Поэтому указанные признаки при оценке состоятельности рубца после классического кесарева сечения должны быть приняты во внимание.


Рис. 1. Гистерограмма той же больной в боковой проекции.
Рис 8. Дефект наполнения после второго кесарева сечения.


Ниже для иллюстрации приведены гистерограммы с наиболее характерными признаками, указывающими па неполноценность маточного рубца после операции кесарева сечения (рис. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

Рис. 6. Больная Ш-на А. Д., 52 лет, перенесла корпоральное кесарево сечение по поводу узкого таза в 1948 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. До обследования болела воспалением придатков матки.
Обследована через 13 лет после операции. Жалуется на боли при движении в области послеоперационного рубца. На брюшной стенке линейный рубец. Тело матки смещено влево, в антефлексии, ограниченно подвижно. Придатки слева в сращениях.
Гистерограмма. Справа в дне неровный дефект наполнения. Дно выпуклое в средней части, в области трубных углов — умеренный спазм. Форма полости треугольная с небольшими втяжениями боковых контуров. Перешеек в состоянии спазма. Шейка удлинена. Справа неотчетливо, местами прослеживается тень трубы.
На рис. 7 представлена гистерограмма той же больной в боко вой проекции. Как видно, дефект наполнения на боковом снимке располагается в верхней части полости матки и имеет неровные очертания. Матка в антефлексии. Слабая тень трубы видна выше полости матки. Обращает на себя внимание, что дефект на боковом снимке увеличился, занимает почти всю верхнюю половину полости.
Приведенные гистерограммы одной и той же больной свидетельствуют, что заживление рубца матки протекало неблагоприятно. Па его месте разрастание избыточной ткани, которая и заполняет верхний сегмент полости матки. На боковом снимке удается заметить, что дефект распространяется до задней стенки матки и частично облитерирует полость. Удлинение шейки матки связано с наличием сращений передней поверхности матки с брюшной стенкой. Это согласуется с резкой антефлексией и данными бимануального исследования.
Рис. 8. Больная Ш-ва Л. П. 41 года, перенесла две операции классического кесарева сечения. Первое было произведено в 1963 г, по поводу узкого таза, второе — в 1964 г. по тому же показанию. Послеоперационный период после второй операции был осложнен нагноением швов.
Обследована через 2,5 года. Жалобы на боли в пояснице. Рубец на брюшной стенке звездчатый. Имеется послеоперационная грыжа. Бимануально: на передней поверхности тела матки пальпируется выступающий над поверхностью гребень.
Гистерограмма. Полость матки треугольной формы смещена влево. От дна левой боковой стенки распространяется дефект наполнения 0,5χθ,2 см с неровными границами. Образование дефекта наполнения следует связать с избыточным разрастанием грануляционной ткани на месте корпорального рубца.
Рис. 9. Больная Л-ва Г. А., 35 лет, перенесла классическое кесарево сечение в 1964 г. по поводу узкого таза. В послеоперационный период было осложнение — мастит.
Обследована через 8 месяцев. Жалобы на боли в низу живота и пояснице. При влагалищном исследовании тело матки фиксировано, в ретрофлексии, болезненно при смещении. Передняя его поверхность неровная.
Гистерограмма в боковой проекции. Тело матки в небольшой ретрофлексии, подтянуто к позвоночнику. Дно матки на уровне 5-го поясничного позвонка. Над перешейком на передней поверхности выступает нишеподобное выпячивание, контуры его зазубрены. Перешеек широкий, шейка удлинена.


Рис. 9. Ниша над перешейком.

Асимметрия контуров полости матки, возникшая за счет ниши над перешейком, указывает на истончение и неполное срастание стенки матки. Резкое смещение матки к мысу и вверх связано с образованием вокруг тела массивных послеоперационных сращений.

Рис. 10. Ниша после второго кесарева сечения.

Рис. 10. Больная Б-ва М. Д., 36 лет, перенесла две операции классического кесарева сечения. Первая операция произведена в 1962 г. по поводу предлежания плаценты. Послеоперационный период гладкий. Вторая операция — в 1964 г. по поводу угрожающего разрыва по рубцу. В послеоперационный период нагноение шва.
Обследована через 6 месяцев после второго кесарева сечения. Жалобы на боли в низу живота. При влагалищном исследовании тело матки в неглубокой ретрофлексии, фиксировано. Левые придатки в сращениях.
Гистерограмма в боковой проекции. Тело матки грушевидной формы. Дно его расположено на уровне первого крестцового позвонка. В нижней части полости на передней поверхности на значительном протяжении ниша с неровным дном. В области нижнего сегмента контраст распределен неравномерно. Перешеек широкий, шейка удлинена.


Рис. 11. Зазубренность контура на передней поверхности.
Высокое расположение дна и удлинение шейки, надо полагать, связано с наличием сращений. Ниша в нижней части передней поверхности полости матки свидетельствует о неполном срастании передней стенки матки в области корпорального рубца.
Больная Д-ва Ф. С., 18 лет, перенесла две операции кесарева сечения с корпоральным разрезом. Первая операция была в I960 г. по поводу узкого таза, вторая — в 1963 г по поводу угрожающего разрыва по рубцу. Осложнений в послеоперационный период не было.
Обследована через 2,5 года. Жалоб нет. На брюшной стенке широкий послеоперационный рубец. Влагалищное исследование; тело матки нормальной величины, в антефлексии, болезненно при смещении; придатки с обеих сторон не определяются.
Гистерограмма в боковой проекции. Небольшая полость матки смещена вверх. Задняя поверхность ее выпуклая, передняя — уплощена и зазубрена. Шейка удлинена. Передняя поверхность на большом протяжении уплощена и имеет пилообразные углубления.

Расценивать неровность на передней поверхности как избыточное разрастание эндометрия нельзя, ибо подобные изменения, по нашему мнению, наблюдались бы и на задней поверхности. Следует полагать, что уплощение и зазубренность передней поверхности — результат неблагоприятного срастания маточного рубца после повторной травмы матки.

Уплощение и зазубренность на передней поверхности матки
Р и с. 12. Уплощение и зазубренность на передней поверхности.

Больная А-ва Г. С„ 27 лет, перенесла классическое кесарево сечение в 1962 г. по поводу угрожающего разрыва матки. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Обследована через 7 месяцев. Жалуется на боли в области рубца при выполнении тяжелой работы. При влагалищном исследовании половые органы без патологии.
Гистерограмма. Тело матки в антефлексин, задняя поверхность выпуклая, передняя зазубрена. Уменьшен передне-задний размер полости матки. Перешеек от контрастного вещества свободен. Шейка умеренно удлинена. Тени труб не обозначены.

На представленной гистерограмме в средней и нижней трети передней поверхности полости матки имеется втянутость и неровность контуров. Вряд ли можно ад
сомневаться, что эти признаки связаны с плохим заживлением рубца. Уменьшение передне-заднего размера полости, следует полагать, произошло вследствие избыточного разрастания на передней стенке грануляционной ткани. Подобный рентгенологический признак — нередкая находка после однократного и повторного кесарева сечения. Мы обращали внимание на уплощение передней поверхности па боковых снимках в верхнем и нижнем сегментах матки.


Рис. 13. Уплощение па передней поверхности.

Больная В-ко С. М., 30 лет, перенесла классическое кесарево сечение в августе 1962 г. Показанием к операции было поперечное положение плода. Послеоперационный период протекал гладко.
Обследована через 1 год и 2 месяца. Жалуется на боли в низу живота при движении и подъеме тяжести. Менструации стали более продолжительными и обильными. Рубец на брюшной стенке линейный. При влагалищном исследовании на передней поверхности матки определяется неровность и небольшое выпячивание.
Гистерограмма, в боковой проекции. Передняя поверхность матки в верхнем сегменте выпуклая, в среднем и нижнем — уплощена. Дно матки расположено па уровне крестцово-подвздошного сочленения.

Подобные изменения в области расположения маточного рубца возникли при заживлении его с образованием на месте грануляционной ткани, неподатливой соединительной. Она снижает сократительные свойства маточной мускулатуры, что и документируется па снимке в виде уплощения. Жалобы больной на боли, удлинение месячных также можно увязать с рубцовыми изменениями передней стенки матки.
В литературе сообщений об использовании пневмопельвеографии и биконтрастирования, т. е. сочетания пневмопельвеографии и гистерографии, для оценки рубца после операции кесарева сечения не встретилось. С этой целью А. Л. Верховским (1968) обследовано 75 женщин, перенесших ранее различные виды операции кесарева сечения. В 1-ой группе было 32 женщины, из которых 22 обследованы только с помощью пневмопельвеографии, 10 — с применением двойного контрастирования. Во 2-ой группе было 43 женщины, все обследованы с применением двойного контрастирования со снимками в боковой проекции.
Анализ рентгенограмм при пневмопельвеографии, сопоставление их с данными влагалищного исследования и гистерографии показали, что при решении вопроса о полноценности рубца после классического кесарева сечения этот метод исследования может быть полезным. Пневмопельвеография информирует нас о топографии органов малого таза после операции, о величине матки и органов малого таза и наличии сращений в области маточного рубца. Наибольшую ценность при диагностике неполноценного рубца представляет двойное контрастирование с применением укладок в боковой проекции. При нем удается получить представление о толщине маточной стенки в области расположения маточного рубца и дефектах заживления самого рубца (ниши, дефекты наполнения, деформации передней стенки).

Пневмопельвеографию в оценке состояния рубца в теле матки А. Л. Верховский рассматривает как косвенный вспомогательный метод. Целесообразность применения его может возникнуть в случаях, когда данные гистерографии не совпадают с клинической оценкой состояния рубца после операции.

Рис. 14. Пневмограмма в прямой проекции

Двойное контрастирование в оценке рубца может иметь решающее значение, если при этом применяются укладки в боковой проекции или с поворотом на 30 градусов (рис 14, 15). Используя рентгенологические методы диагностики неполноценного рубца после операции кесарева сечения на протяжении 8 лет, сопоставляя данные клинического и рентгенологического исследований, а в части случаев — клинико-рентгенологического заключения с состоянием половых органов во время чревосечений, он убедился в их достоверности.

Больная Д-ва В. Н., 25 лет, оперирована в 1958 г. по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Через год вторая операция по поводу угрожающего разрыва по рубцу.
Обследована через 4 года после второй операции. Жалобы на боли в низу живота и беспорядочные кровянистые выделения и кровотечения. Рубец на брюшной стенке зажил вторичным натяжением. При влагалищном исследовании обнаружено: тело матки меньше нормы, в антефлексии, умеренно болезненное при движении; придатки без особенностей, пальпация в их области болезненна.
Пневмограмма — сочетание пневмоперитонеума с метрографией. Полость матки небольшая, задняя стенка выпуклая, передняя с небольшим выступом. Тени труб наслаиваются на тени яичников, свободны от контрастного вещества. Двусторонние сактосальпинксы. Слева придатки завуалированы.

Обнаруженные изменения в придатках могли возникнуть и после второго кесарева сечения. Указаний в анамнезе па воспалительные заболевания в половых органах не имеется. Больная жалуется на периодические боли в низу живота, нерегулярность и длительность месячных после второй операции. Нельзя исключить, что изменения в половых органах появились в результате двукратной травмы матки.
Изменение толщины передней стенки матки по сравнению с задней легче выявляется на пневмограммах в боковых проекциях.

Больная Х-на Η. М., 35 лет, перенесла две операции классического кесарева сечения и малое кесарево сечение. Первая операция была произведена по поводу узкого таза в 1959 г., вторая — по поводу угрожающего разрыва матки по рубцу в 1965 г., а третья— малое кесарево сечение со стерилизацией — в 1967 г. в связи с неполноценностью рубца.
Обследована через 6 месяцев после третьей операции. Жалобы на боли в низу живота и в области рубца. Бимануально: тело матки фиксировано высоко к передней брюшной стенке, передняя его поверхность неровная.
Пневмограмма (боковая проекция). Полость матки грушевидной формы, контуры ее симметричны. Перешеек и шейка контрастным веществом нс заполнены. В области верхнего сегмента матки толщина передней стенки резко уменьшена до 2—3 мм, о области нижнего сегмента толщина ее равна толщине задней стенки матки.

Гистерография показана во всех случаях у женщин, перенесших в прошлом классическое кесарево сечение, так как неполноценный рубец на матке после этой модификации не всегда сопровождается определенными клиническими симптомами.


Рис. 15. Уменьшена толщина передней стенки матки.

Рекомендуется применять гистерографию в целях распознавания состоятельности рубца также и после операций кесарева сечения, произведенных в нижнем сегменте матки с продольным или поперечным разрезом. При этих методах операций показания для гистерографии возникают реже — при подозрении на неполноценность рубца, выявленную на основании анамнеза и данных клинического обследования и наблюдения. Дефекты наполнения указывают на избыточное разрастание в области разреза рубцовой ткани, ниши — на истончение рубца, неровности и уплощение передней поверхности — на наличие в области разреза неподатливой соединительной ткани.
Обследование женщин с помощью пневмопельвеографии и двойного контрастирования рекомендуется производить в таких случаях, когда больная тщательно обследована обычными методами с применением гистерографии, но дать заключение о характере заживления рубца затруднительно. Показаниями для этих методов, следовательно, будут: сложные случаи диагностики на основании клиники и гистерографии, если неполноценность рубца не подтверждается на гистерограммах (налицо обширный спаечный процесс, неровности па передней поверхности матки, выраженная элевация и резкие смещения матки, но на гистерограммах не обнаружено прямых признаков неполноценности рубца).
С помощью пневмопельвеографии у оперированных женщин можно обнаружить изменения, связанные с травмой матки во время родосечения. Нередко встречаются смещения матки в сторону от средней линии, по сагитальной плоскости, ротация, сращения в области рубца, по задней поверхности и в области придатков и изменение толщины передней стенки в области рубца по сравнению с задней. При двойном контрастировании, в особенности с использованием пневмопельвеографии в боковой проекции и с поворотом 1/3 и 3/4, можно обнаружить истончение или утолщение в области маточного рубца, выявить деформации в области передней поверхности матки типа дефектов наполнения, ниш, уплощений, зазубренности со стороны полости. Наличие газа в малом тазу помогает обнаружить углубления, выпячивание наружных контуров передней поверхности матки.
Поскольку рентгенологические исследования являются объективными и достоверными, они должны быть признаны наиболее важными при оценке характера заживления рубца, составлении прогноза течения последующих беременностей, родов и тактики их ведения.
Рентгенологические исследования в целях определения состоятельности рубца после кесарева сечения целесообразно производить в первые 6 месяцев после операции, то есть заблаговременно до наступления повторной беременности. Выявление дефектов рубцевания возможно и в более поздние сроки. Поэтому рентгенологический контроль после корпорального кесарева сечения необходим у всех женщин, изъявивших желание иметь детей в последующие годы.
При определении полноценности маточного рубца следует принимать во внимание показания к предыдущей операции, течение послеоперационного периода, характер заживления рубца брюшной стенки, наличие воспалительных заболеваний половых органов, абортов и т.д.
Несмотря на диагностическую ценность, рентгенологические методы являются достоянием некоторых городских лечебных учреждений и не нашли широкого применения в практике сельских районных больниц и поликлиник. Одним из существенных моментов, препятствующих широкому внедрению этого метода исследования в практику лечебных учреждений, является отсутствие специального пособия по применению гистеро- и пневмопельвеографии в диагностике состоятельности маточного рубца. Мы считаем, что гистерография и пневмопельвеография при оценке полноценности маточного рубца играют исключительно важную роль в небольших участковых и районных больницах, где отсутствуют возможности консультаций с другими специалистами, а корпоральное кесарево сечение является основным видом хирургического родоразрешения женщин. Неполноценность маточного рубца после классического кесарева сечения, выявленная рентгенологически, должна служить основанием для прерывания беременности на сроках до 12 недель, при поздних же сроках — показанием для заблаговременной повторной операции.