Содержание материала

До конца XIX века разрывы матки лечились консервативно. С началом хирургической эры акушеры-гинекологи ограничивались простым зашиванием разрывов. В начале XX века конкурировало два метода хирургического лечения разрыва матки: простое ушивание и удаление матки. Ушивание матки, в частности, рекомендовал И. Александров (1900).
С развитием оперативной гинекологии методом выбора стала операция удаления матки — надвлагалищная ампутация или экстирпация (М. С. Соловьева, 1966).
В России до 1903 г. вопрос о рациональных методах лечения находился в стадии накопления материала. Многие акушеры на I съезде оставались на позиции консервативного лечения разрывов матки (П. И. Стоянов, 1903), не соглашаясь с выводами Н. Иванова о преимуществе хирургического метода лечения.

Если при угрожающем разрыве матки по рубцу мнение ученых относительно методов лечения подчас разноречивы, то при совершившемся разрыве в настоящее время хирургический метод лечения является общепризнанным.
Еще в 1903 г. В. Б. Строганов высказался о методах лечения разрыва матки следующим образом: «Дальнейшие действия с разрывом матки будут находиться в зависимости от наличия кровотечения1 и от свойства характера разрыва матки. Лапаротомия с последующим зашиванием разрыва является наиболее сохраняющей операцией». Он сообщил 2 случая благополучных родов после разрыва матки с зашиванием его. Но ой Не отвергал и возможности удаления матки при разрыве ее. Тампонация матки с разрывом стенки со стороны влагалища, затем — зашивание тем же путем, удаление матки,—представляют менее частые формы пособий, которые в некоторых случаях имеют полное право на применение. Позже, уже в 1910 г. Н. С. Каинегисер указал, что каких-нибудь общих правил для терапии разрывов установить точно нельзя, так как терапия всецело будет зависеть от формы и величины разрыва и общего состояния роженицы. Высказанное им положение не утратило своего значения и в наше время. При полном разрыве обычно приходится вскрыть брюшную полость и, если разрыв не достигает особенно большой величины, т. е. питание не нарушено, то рану можно зашить. Но и Н. С. Каинегисер считал, что не во всех случаях следует ограничиться зашиванием разрыва матки. Даже при небольших разрывах бывает необходимо удалять всю матку, если разрыв произошел при уже развившемся септическом процессе. В этих случаях операцию можно произвести через влагалище. «Удаление матки через влагалище сейчас же после родов гораздо легче»,— пишет II. С. Каинегисер,— «чем в обычное время, так как вся клетчатка таза отечна, связки растянуты и матка чрезвычайно легко низводится». В пользу влагалищного пути удаления разорванной матки на I съезде Общества Российских акушеров и гинекологов высказался И. А. Иванов. Г. Г. Гентер (1924) был сторонником зашивания разрывов матки в «свежих» случаях. Он писал, что в случаях разрыва матки, при уверенности в асептичности их и отсутствии повреждений крупных сосудов матки экстирпация и ампутация могут быть с успехом заменены даже при большом протяжении разрыва. Экстирпация матки или ампутация ее необходима лишь при обширных разрушениях или заведомо инфицированных случаях.
По мнению ряда авторов (Д. О. Отт, 1903; В. В. Строганов, 1914, И. Д. Брауде 1947; Г. Г. Гентер, 1924; К. К. Скробаиский, 1935 и др.), операция надвлагалищной ампутации или экстиропации матки имеет то преимущество, что удаление травматизированной, инфицированной матки позволяет лучше произвести гемостаз, исключает возможность внедрения инфекции из пуэрперальной матки и создает наилучшее условие для дренирования обширных подбрюшных пространств.
В литературе последних лет все чаще и чаще встречаются описания случаев ушивания разрывов матки с более благоприятным исходом, чем при радикальных операциях. Сторонники ушивания разрыва матки (В. А. Покровский, 1947; Л. С. Персианинов, 1947; А. А. Терехова, 1949; И. И. Яковлев, 1949; И. Ф. Жорданиа, 1950; Η. Е. Сидоров, 1953; Μ. П. Капустин, 1955; А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева, 1957; Е. И. Беляева, 1960; В. Г. Хренова, 1963 и др.) считают эту операцию менее травматичной. К тому же у женщин сохраняется матка как орган и бывает возможным наступление беременности (Η. Е. Сидоров, П. В. Маненков, 1957).
Показания к ушиванию матки разными авторами определяются по-разному. А. А. Терехова ушивание разрыва матки считает показанным в тех случаях, где разрыв произошел при целых водах, где он был своевременно распознан, в случаях неполного разрыва, при разрывах по старому рубцу после кесарева сечения отсутствии инфекции. И. И. Яковлев ушивание матки допускает в исключительных случаях, там, где имеется неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове или разрыв ко краю старого рубца после кесарева сечения в неинфицированных случаях. По И. Ф. Жорданиа, ушивание разрыва матки следует производить в тех случаях, когда от момента разрыва прошло не более 18—24 часов, когда нет больших размозжений тканей с обширным кровоизлиянием и когда разрыву не предшествовало длительное лихорадочное состояние.
В последние годы хирургическое лечение является единственным средством для спасения матери, реже — для спасения плода. При совершившемся разрыве матки рекомендуется только хирургическое лечение (Г. Л. Нищинский, 1959). Придерживаясь строгой индивидуализации, по его мнению, лучше всего производить ушивание, которое по сравнению с ампутацией и экстирпацией матки, дает лучшие результаты.
По мнению Г. Л. Нищинского, откладывание срока операции при разрыве матки уменьшает шансы на спасение жизни роженицы. Ссылаясь на других авторов, он утверждает, что при проведении операции в первые 2 часа смертность составляет 29%, тогда как по истечении 2 часов смертельный исход составляет уже 42%.
По мнению Г. А. Владимирович (1958), методы оперативного вмешательства по поводу разрыва матки (экстирпация, ампутация или ушивание) должны быть методом выбора с учетом характера разрыва, его локализации, состояние больной, ее возраста и т. д. Там, где это только возможно, особенно у женщин цветущего детородного возраста, при разрывах матку как орган следует сохранить, ограничиваясь ушиванием разрыва. За целесообразность методики ушивания разрыва матки имеются высказывания и зарубежных авторов, которые, применяя указанную методику, получили прекрасные результаты (Gans, Goldmann, 1960), Так, по данным Astedt (1967), у 56 рожениц произведено удаление матки и у 27 — ушивание разрыва. Автор указывает, что частота осложнений при обоих разновидностях одинакова, хотя опасность инфекции более высока при использовании методики ушивания разрыва матки.
По мнению большинства отечественных авторов, при установлении разрыва матки следует сделать немедленное чревосечение без предварительного родоразрешения в том же учреждении, где обнаружен разрыв матки. Это же в полной мере относится и к разрывам матки по рубцу. В случае отсутствия врача, который бы мог произвести операцию удаления матки или ушивание ее, следует районному акушеру-гинекологу обеспечить выезд врача, владеющего операцией удаления матки, операционной сестры с необходимым инструментарием и стерильным материалом. Во всех случаях вместе с бригадой по борьбе с разрывом матки необходимо направлять кровь (в том числе и резус-отрицательную) в количестве 500—1000 мл, противошоковые жидкости, сухую и нативную плазму. При разрывах матки по рубцу в редких случаях можно бережно транспортировать больную (самолетом, автомобилем без пересадки) в соответствующее лечебное заведение в сопровождении врача или акушерки.
Перед транспортировкой с целью ограничения Подвижности плода надо плотно затампонировать влагалище и забинтовать живот, впрыснуть под кожу морфин. По мнению Л. С. Персианинова (1952), нецелесообразно производить перед транспортировкой родоразрешение через естественные родовые пути, если плод находится в полости матки. Несомненно, исходы для матери и плода особенно неблагоприятны в случаях поздней диагностики разрыва матки, промедления с оперативным вмешательством. Особенно же неблагоприятны исходы операции по поводу разрыва матки, если больные подвергались транспортировке, так как при этом не только теряется дорогое время, но и наносится добавочная травма больной, и без того находящейся в тяжелом состоянии.
Предварительное родоразрешение при совершившемся разрыве матки не должно применяться как в случаях с головным, так и с запущенным поперечным положением плода. В этих случаях предварительное родоразрешение влечет за собою увеличение разрыва матки, ухудшение состояния больной и снижает шансы на спасение жизни матери и плода. Кроме этого, в некоторых случаях плод, оставаясь в полости матки, оказывает тампонирующее действие на разорванные ткани матки и, сдавливая кровеносные сосуды, уменьшает, а иногда и полностью останавливает кровотечение. Родоразрешение через влагалище в подобных случаях может привести к сильнейшему кровотечению, для остановки которого не будет надлежащих условий, что может привести к смертельному исходу от острой кровопотери, прежде чем будет произведено чревосечение.
В тех редких случаях, когда головка плода находится в полости или выходе малого таза, возможно произвести, как исключение, родоразрешение через влагалище путем перфорации головки и извлечения краниокластом.

Подобная операция должна производиться непосредственно перед чревосечением.
Прибегать к удалению матки через влагалище при разрывах по рубцу нецелесообразно. Подобный путь таит опасности ранения органов брюшной полости, оказывающихся часто в сращениях с рубцом матки, уменьшает возможности для ревизии соседних органов. На современном уровне развития хирургической техники и анестезиологии чревосечение — наиболее рациональный путь для оперативного вмешательства при разрывах матки по рубцу.
Обычно разрыв матки сопровождается кровотечением и шоком, поэтому до операции следует приступить к переливанию крови, кровозаменителей и противошоковых растворов. По мнению большинства авторов, кровопотеря при разрывах матки по рубцу бывает относительно небольшой — от 150 до 500 мл (Μ. Ф. Якутина, 1957), от 200 до 500 мл (А. Б. Гиллерсон и Р. Г. Бакиева, 1956; Г. К. Василевский, 1958), от 700 до 1500 мл (А. В. Болгова, 1961).
Во время операции по поводу разрывов по рубцу нередко возникают значительные затруднения. На нашем сборном материале сращения в области рубца и в малом тазу имели место в 23 случаях, приращение плаценты в области рубца — в 24, сращения и гематомы — в 3, продолжающееся кровотечение при наличии в ране рубца — в 5, спайки и гематома широкой связки— в 3, в момент операции рождение в рану плодного яйца — в 10, при наличии большой кровопотери гематомы под брюшиной — в 2, плод находится в брюшной полости — в 24, проникновение разрыва до шейки — в I, потребовалось применение щипцов для извлечения плода из матки — у I больной, обнаружен пиосальпинке с одной стороны — у I, тяжелый шок во время операции — у 3, из них у 2 потребовались меры реанимации и внутриартериальное нагнетание крови. Осложнений не встретилось только во время 22 операций. Потребовалось произвести зашивание дополнительного разрыва матки у 4 больных. Таким образом, из 126 разрывов, где имелось описание состояния рубца во время операции, только в 17,3% ход операции не был осложнен. Обращает на себя внимание частота приращения плаценты в области рубца — 24 больных пли 19,0% всех операций.
Летальность среди женщин, оперированных по поводу разрывов матки, в большей степени зависит от характера мероприятий по борьбе с кровопотерей и шоком (Е. Е. Матвеева, 1961). Большинством авторов рекомендуется начинать переливание крови и противошоковых жидкостей до начала операции. Г. Л. Нищинский (1959) считает, что переливание следует начинать до операции или во время ее. При разрывах матки, сопровождающихся тяжелым шоком или сильнейшей острой кровопотерей, когда больная находится в предагональном или агональном состоянии, обычное внутривенное переливание крови не оказывает эффекта. Более того, переполнение правого сердца может создать непосильную нагрузку и ухудшить его работу. У таких больных необходимо производить внутриартериальное пульсаторное нагнетание крови или ее заменителей под давлением. Одновременно с ним необходимо производить мероприятия по остановке кровопотери, иначе артериальное нагнетание окажется бесполезным. В целях борьбы с шоком целесообразно использовать гормоны надпочечников (преднизолон, дезоксикортикостерон-ацетат, гидрокортизон, кортизон, а также АКТГ) — мощные противошоковые средства, мобилизующие нервную систему и защитные силы организма больной (Г. Л. Нишннский, 1959; Е. И. Беляев, 1960).
Боязнь усиления кровотечения при проведении этих мероприятий обычно преувеличивается (Л. С. Персианинов, 1952). Промедление с восполнением потерянной крови может привести к летальному исходу даже в случаях, когда будет своевременно произведена операция и остановлено кровотечение. Переливание крови до 500 мл следует производить струйным методом, переходя р. дальнейшем на введение жидкости капельным способом. Если при разрыве матки продолжается внутреннее или наружное кровотечение, то переливание крови начинают капельным способом из расчета 60—80 капель в минуту.) Как только будет остановлено кровотечение, трансфузию крови продолжают струйным методом.
Помимо крови целесообразно переливать внутривенно противошоковые жидкости, особенно во время операции и в ближайшие часы после нее. Л. С. Персианинов с успехом применял комплексный раствор лекарственных веществ следующего состава: 10% бромистого натрия — 10 мл, 33% спирта — 20 мл, 40% глюкозы — 30 мл. 10% аскорбиновой кислоты — 5 мл, 6% витамина B1 — 1 мл, 10% хлористого кальция—10 мл. Применение этого состава способствует нормализации соотношений между возбудительными и тормозными процессами в центральной нервной системе и оказывает благотворное воздействие на состояние больной, улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания.
При наличии шока и геморрагического коллапса, когда введение 250—500 мл крови не дает заметного положительного эффекта или состояние больной при этом ухудшается, несмотря на трансфузию, необходимо срочно переходить на внутриартериальное переливание крови.
В качестве метода обезболивания при разрывах матки большинством авторов рекомендуется, учитывая наличие шокового состояния и обескровливания, местная анестезия (В. А. Покровский, 1930; А. А. Терехова, 1949, Г. Л. Нишинский, 1958, Л. С. Персианинов, 1959) или комбинация ее с эфирно-кислородным наркозом (Г. Л. Нищинский). В последние годы наибольшее признание среди клиницистов получил интурбационный наркоз с применением релаксантов короткого действия.
Η. Е. Сидоров (1958) в борьбе с шоком применяет также внутривенное введение морфина, поясничную блокаду, а оперативное вмешательство производит под эфирным наркозом с предварительным введением гексенала или пентотала.
Если местную анестезию не удается полностью осуществить, добавляется ингаляционный эфирно-кислородный или эфирный наркоз и продолжают инфильтрацию раствором новокаина, чтобы полностью прервать импульсацию из операционной раны в области разрыва в центральную нервную систему. Как известно, общий наркоз, в частности, эфирный, не дает угасания всех рефлексов, не устраняет полностью импульсацию из центральной нервной системы.
Чревосечение производится срединным разрезом с иссечением старого кожного рубца. После вскрытия брюшной полости сразу же удаляют плод и послед, находящиеся в большинстве случаев между петлями кишечника, и останавливают кровотечение. Марлевыми салфетками из брюшной полости удаляют жидкую кровь, сгустки, меконий, околоплодные воды и производят тщательный осмотр матки, соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), которые могут быть повреждены, особенно при насильственных разрывах матки. При разрывах матки по рубцу могут быть также повреждения связок матки, сосудистых пучков с образованием гематомы между листками широких связок и под брюшиной.
Вопрос о выборе того или иного метода хирургического вмешательства при разрыве матки по рубцу должен решаться индивидуально, с учетом времени наступления разрыва, характера его, признаков инфекции, локализации, обширности, распространения и пр. Большинством авторов при разрывах матки по рубцу после кесарева сечения рекомендуется операция зашивания разрыва матки, особенно при разрыве в теле и дне матки. Подобная операция применима далеко не во всех случаях. Тяжело травмированная, инфицированная матка, обширный разрыв, распространяющийся за пределы бывшего рубца в область сосудистых пучков, глубоко под брюшину связок, на шейку — показание для более радикальных операций — надвлагалищной ампутации и экстирпации матки (И. Л. Брауде, 1947; Г. Г. Гентер, 1939; К. К. Скробанский, 1935 и др.).
М. С. Соловьева (1966) считает, что тактика врача при операции разрыва матки в каждом отдельном случае должна быть строго индивидуальной в зависимости от времени и характера разрыва, с учетом анамнеза, особенностей родов. В основном показания к различным оперативным вмешательствам сводятся к следующему.
Экстирпация матки должна производиться при множественных разрывах матки и шейки, при отрыве матки от сводов (М. С. Соловьева, 1966).
По литературным данным, смерть матери при разрывах матки по рубцу наступает чаще всего от шока и кровопотери, а не от перитонита и сепсиса.
По мнению И. Л. Брауде (1940), смерть при разрывах матки наступает в 40% случаев от анемии и в 60% — от перитонита и сепсиса.
Так, по сборной статистике РСФСР за 1939—1958 гг. (Г. А. Гутман, 1960), материнская смертность при разрыве матки по рубцу была равна 40,1%, по данным Г. К. Василевского (1958),— 45%.

По И. Т. Беляеву (1958), летальные исходы имели место в 19% случаев, причем, от шока и острой анемии погибли 2 женщины, от септической инфекции — также 2. Мертворождаемость, по его данным, имела место в 13 из 27 разрывов, то есть близка к половине. Из числа умерших, по сборной статистике Г. К. Василевского (1958 г., Вологодская область), погибло 27 из 60, из них 11 от шока и кровотечения, 14 — от обескровливания, 1 — от эмболии и I — от сепсиса. Материнская смертность на 200 разрывах матки по рубцу, по материалам Л. С. Панькевича (1960), составила 28,5%. Смертность при хирургическом лечении разрыва матки равнялась 14,5%.
Исход в каждом отдельном случае хирургического лечения разрывов матки зависел, по Л. С. Панькевичу, от своевременности оперативного вмешательства, мероприятий по борьбе с шоком п анемией, профилактики инфекции и соответствующего ухода в послеоперационный период.
Детская смертность при разрыве матки по рубцу равнялась 84,5%. На материале Л. С. Панькевича (1960), при разрывах матки было произведено чревосечение у 172 рожениц. Оперативная помощь не была оказана 28 женщинам. Смертельный исход наступил у всех кооперированных. Исходя из того, что при разрывах матки по рубцу смерть матери наступает чаще всего во время операции или в первые часы после нее, вероятно, для женщин операционная травма является главным моментом, предрешающим летальный исход. Отсюда становится понятным стремление некоторых акушеров-гинекологов (Η. Е. Сидоров, 1958; Л. С. Персианииов, 1952; А. А. Терехова, 1949; А. Л. Верховский, 1947 и др.) ограничиваться при операции зашиванием разорванной матки не только при локализации в дне и теле, но и при разрывах в нижнем сегменте.
Ушивание разрыва матки больные, нередко находящиеся в тяжелом шоковом состоянии и особенно после транспортировки пз дома, переносят гораздо лучше, чем радикальные операции.
Применение антибиотиков н сульфаниламидных препаратов позволяет уменьшить опасность развития инфекции при зашивании разрыва матки. При более тяжелых радикальных операциях применение антибиотиков не предотвращает наступление летального исхода, так как причиной их чаще всего является не инфекция, а шок и кровопотеря.
По мнению Л. С. Персиаиипова, зашивание разрыва безусловно следует применять при разрывах по рубцу после кесарева сечения при расположении разрыва в дне и теле матки. Он же рекомендует шире ставить показания к зашиванию разрыва и при локализации его в нижнем сегменте, применяя указанный метод в первые 24 часа после происшедшего разрыва. Зашива иие разрыва независимо от его характера и расположения приемлемо и в тех случаях, когда больная находится в очень тяжелом состоянии и не может перенести ампутацию или экстирпацию матки.

Рис. 2. Освежение краев разрыва и иссечение старого рубца.
Р и с. 3. Зашивание раны матки. Первый этаж швов.

Р и с. 4. Зашивание раны матки. Второй этаж швов.

Рис. 5. Перитонизация зашитой раны матки.
Техника операции по поводу разрыва при его зашивании должна заключаться в лапаротомии, остановке кровотечения и наложения швов на разрыв. Размозженные края разрыва по возможности сглаживают и освежают острыми ножницами или скальпелем, иссекают старый рубец в пределах здоровых тканей, накладывают кетгутовые швы в два этажа на мышцу и брюшинный покров матки (рис. 2, 3, 4).
По мнению И. Е. Сидорова (1958), освежение краев разрыва перед зашиванием не является обязательным. Перитоппзацию производят непрерывным кетгутовым швом, захватывающим брюшину и поверхностный слой стенки матки (рис. 5). Зашитые разрывы матки, располагающиеся в области нижнего сегмента, хорошо перитонизпровать брюшиной пузырно-маточного углубления и передним листком прилегающей к разрыву широкой связки.
Зашивание разрыва матки по рубцу—менее травматический метод хирургического вмешательства для больной, нередко находящейся в тяжелом состоянии. Эта операция проста по технике и при хорошем соединении краев раны в маточной стенке во всю ее толщину позволяет сохранить в будущем нормальную функцию матки.
Метод операции, на нашем сборном материале, известен у 250 больных. Ушивание разрыва матки по рубцу после операции кесарева сечения было доминирующим методом терапии, оно применялось у 164 больных. Надвлагалищная ампутация матки была применена у 79 больных, экстирпация матки— у 3, операция кесарева сечения в нижнем сегменте по Гусакову — у 3 и не было операции — у I (А. М. Туганова, 1956).
Указания о течении послеоперационного периода имелись только у 118 больных. Осложнений не было у 98 больных, у 3 был параметрит, у 1—непроходимость кишечника, у 1—инфильтрат в брюшной полости, у 3—вторичная анемия, у 3 — перитонизм, у I — эндометрит, у 2 — нагноение шва, у I — воспаление придатков, у 2 — тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и у 3— лихорадящие осложнения,
_ Период выздоровления, по нашему материалу, у 5 больных был до 10 дней, у 45 — от 10 до 14 дней, у 15—15—21 день, у 11 — более 3 недель и у остальных женщин остался неизвестным. По М. С. Соловьевой (1963), среднее пребывание больных на койке после ушивания разрыва по рубцу составило 18,8 дня, после суправагинальной ампутации — 17,7 дня. Из 4 больных, описанных Μ. М. Кушниром (1960), 3 оставались после операции па койке менее 2 недель и 1 — более 3 недель.
Вопрос о стерилизации при ушивании разрыва следует решать индивидуально. Если разрыв оказался только в пределах рубца, старый рубец иссечен в пределах здоровых тканей, можно при отсутствии детей у матери стерилизацию не производить.
Экстирпацию матки большинство акушеров производят при разрыве нижнего сегмента с образованием большой гематомы в клетчатке, а также у больных, когда разрыв в заведомо инфицированных случаях переходит на шейку или своды влагалища. В остальных случаях применяют надвлагалищную ампутацию матки. На материале Л. С. Панькевича наиболее частым видом оперативного вмешательства было ушивание матки после иссечения краев — 55,2%, надвлагалищная ампутация матки произведена в 41,3% случаев, экстирпация матки — только в 3,5% всех разрывов по рубцу после операции кесарева сечения.
Иногда при операциях по поводу разрывов матки по рубцу возникают затруднения во время остановки кровотечения (отрыв маточной артерии, большие гематомы в широкой связке и под брюшиной малого таза). С. С. Шах-Паренян (1939) предлагает начинать экстирпацию матки при разрывах с предварительной перевязки обеих подчревных артерий, производимой через разрез заднего листка широкой связки при оттянутой кпереди матке. Преимущество данной методики при наличии гематом в широкой связке он видит в том, что их легче отыскать, чем маточную артерию, а также в том, что бескровно идет дальнейшая операция. После перевязки подчревных артерий уменьшается кровопотеря при операции и возможно сразу же переливание крови и кровезаменителей. И. Л. Брауде (1947) считает излишней двухстороннюю перевязку подчревных артерий. В случае возникновения затруднений при остановке кровотечения он рекомендует производить разрез брюшины над гематомой, удалять сгустки крови и, раздвигая листки широкой связки, как при операции по поводу рака шейки матки, отыскивать подчревную или маточную артерию у места отхождения от подчревной и перевязывать. У отдельных больных он советует, пожертвовав придатками с одной стороны, перевязывать и рассекать воронко-тазовую связку на стороне разрыва, затем брюшину широкой связки выше культи до места деления общей подвздошной артерии на наружную и подчревную артерий и проследить ход последней до места отхождения маточной ветви.
Л. С. Персианинов (1952) считает, что перевязку подчревных артерий следует производить лишь в тех случаях, когда имеется разрыв маточной артерии, по в гематоме широкой связки не удается отыскать кровоточащий сосуд. Для перевязки подвздошных артерий он пользовался разведением листков широкой связки с помощью зеркал. После удаления излившейся крови отыскивались общая подвздошная, а затем подчревная артерии. Последняя перевязывалась шелковой лигатурой, подведенной под сосуд иглой Дешампа.
В случаях с наличием одновременного разрыва мочевого пузыря, что при разрывах матки по рубцу наблюдается редко, ушивание его производят при чревосечении со стороны брюшной полости. На стенку мочевого пузыря в области разрыва накладывают тонкие кетгутовые швы в два этажа. При наложении швов тщательно соединяются края разрыва, при этом не следует захватывать слизистой оболочки. В последние годы в подобных случаях не прибегают к постоянному катетеру, который ранее в обязательном порядке вводился на 5—7 дней (Д. Н. Атабеков, 1953). А. М. Мажбиц и Л. С. Персианинов (1954) считают необходимым введение постоянного катетера после зашивания мочевого пузыря на 5—7 дней с ежедневным промыванием его малыми порциями (50—70 мл) раствора фурацилина 1:5000 или 2% борной кислоты.
Во всех случаях при разрывах матки, когда имеется сомнение в целости мочевого пузыря, необходимо исключить повреждение его путем катетеризации. Отсутствие мочи или наличие крови в ней указывают на наличие раневого отверстия. Можно через введенный катетер налить в мочевой пузырь стерильный физиологический раствор. Вытекание жидкости из мочевого пузыря с большой точностью укажет на место разрыва.
Принципы лечения неполных разрывов не отличаются от терапии полных разрывов матки по рубцу. При неполных разрывах, когда повреждена только мышечная оболочка, а брюшина, под которой обычно имеется гематома, цела, во время операции необходимо прежде всего остановить продолжающееся кровотечение, для чего брюшина над гематомой надсекается, удаляется жидкая кровь и сгустки, перевязываются поврежденные сосуды пли ушиваются диффузно кровоточащие ткани. После устранения источника кровотечения производится осмотр разрыва. Его либо зашивают, либо удаляют матку, как и при полных разрывах. В редких случаях, когда не удается остановить кровотечение и отыскав кровоточащий сосуд, при неполном разрыве для остановки кровотечения перевязывают подчревную артерию или маточную артерию у места ее отхождения от подчревной.
В забрюшинное пространство целесообразно засыпать 1—2 г сульфаниламидных препаратов (сульфатиазол, белый стрептоцид и др.). В брюшную полость перед ее закрытием вливают 500000 единиц пенициллина и 250000 единиц стрептомицина, которые назначаются больной в послеоперационный период.
Разрывы матки по рубцу обычно сопровождаются кровопотерей и шоком, поэтому целесообразно и в послеоперационный период продолжать переливания крови и противошоковых жидкостей. Необходимо также и после операции вести борьбу с инфекцией путем назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Возмещение кровопотери необходимо производить из расчета «капля за каплю». В тех же случаях, когда возмещение кровопотери приходится начинать с опозданием, следует переливать кровь в количествах,, превышающих величину кровопотери на 15—20%. В последующие дни желательны повторные трансфузии крови по 250 мл через 2—3 дня и назначение антианемических средств. С целью поднятия защитных сил организма показано назначение комплекса витаминов, переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей и т. п.