Содержание материала

Распознавание неполноценного рубца после перенесенной операции кесарева сечения не всегда возможно. Часть разрывов матки по рубцу наступает при наличии состоятельного рубца (И. Т. Беляев, Т. А. Попова. В. А. Кузнецов, А. Б. Сигалов, 3. Г. Ткаченко). Отсюда своевременное распознавание и рациональная терапия угрожающего разрыва матки по рубцу — одно из звеньев профилактики разрывов матки. При установлении угрозы разрыва по рубцу необходимо возможно быстрее и бережнее закончить беременность или роды влагалищным или брюшностеночным родоразрешением под глубоким наркозом. Применение наркоза в таком случае направлено не только на достижение обезболивания, но прежде всего на расслабление сокращенной матки, снижение ее тонуса и выключение потужной деятельности (Л. С. Персианинов).
Беременная и роженица с угрожающим разрывом матки по рубцу считается нетранспортабельной. Весь комплекс терапии угрожающего разрыва должен быть оказан на месте, где установлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения на месте в виде редчайшего исключения допускается бережная транспортировка больной в больницу в сопровождении врача или акушерки. Непременным условием в таких случаях является выключение родовой деятельности и снятие тонуса матки путем дачи кратковременного наркоза, инъекции морфина и пр. Фактически же транспортировка больных допускается в более широких пределах. На материале Л. С. Панькевича (1960), разрыв матки у 78 женщин совершился на дому, у 16 — по дороге в больницу и у 106 женщин — в стационаре. В условиях города следует транспортировать больную на машине станции скорой помощи под наркозом закисью азота.
Применение морфина, пантопона и других наркотиков с целью снятия родовой деятельности или ослабление се, как правило, не достигает цели и затушевывает картину перехода угрозы разрыва в совершившийся разрыв. Это в свою очередь затрудняет диагностику и приводит к отсрочке оперативного вмешательства при наступлении разрыва по рубцу. Разрыв матки по рубцу может сравнительно быстро наступить после установления угрозы (А. Л. Верховский, 1969). Поэтому при установлении диагноза угрожающего разрыва не следует терять время, назначая наркотические препараты, а сразу же начинать наркоз и подготовку к операции.
Предупредить переход угрожающего разрыва матки в совершившийся можно лишь выключением родовой деятельности и немедленным родоразрешением. Такой тактики при угрозе разрыва по рубцу после операции кесарева сечения придерживается большинство акушеров. Часть акушеров приступают к чревосечению без предварительного родоразрешения через естественные пути (Η. Е. Сидоров, 1953; Т. А. Попова с соавторами, 1964).
Т. А. Попова, В. А. Кузнецов, А. Б. Сигалов и 3. Г. Ткаченко при истончении рубца на матке после кесарева сечения, а также при симптомах угрожающего разрыва матки считают необходимым сразу же производить чревосечение. При наличии живого плода при угрожающем или начавшемся разрыве матки по рубцу производится операция кесарева сечения с иссечением старого рубца. Если же плод при наличии угрожающего разрыва уже мертвый, то применяются плодоразрушающие операции. Несомненно, при угрожающем разрыве матки по рубцу может быть такая ситуация, при которой целесообразнее сделать плодоразрушающую операцию на живом плоде (при отсутствии, например, условий для производства кесарева сечения) и, наоборот, прибегнуть к чревосечению при наличии мертвого плода при отсутствии условий для поворота и наложения щипцов, а также при условии, когда их производство может привести к наступлению совершившегося разрыва матки по рубцу.
При головных предлежаниях плода и угрожающем разрыве матки по рубцу обычно применяется перфорация головки с последующим бережным ее извлечением краниокластом. При тазовых предлежаниях, угрожающем разрыве матки и мертвом плоде бережное извлечение за тазовый конец с перфорацией головки. При поперечных положениях плода и угрожающем разрыве матки по рубцу целесообразнее сделать операцию кесарева сечения, даже если плод уже мертвый, ибо попытки к внутреннему повороту легко могут привести к наступлению полного разрыва.
При запущенном поперечном положении плода ряд авторов при наличии признаков угрожающего разрыва допускают возможность применения эмбриотомии в виде декапитации или рассечения позвоночника после предварительного удаления внутренностей, в зависимости от условий.
При наличии несостоятельного рубца, обнаруженного во время операции в теле матки, разрез производится по старому рубцу, извлекается плод, перед зашиванием раны матки иссекается старый рубец в пределах здоровой ткани. После плодоразрушающих операций необходимо произвести ручное отделение последа и обследовать стенки матки, чтобы не пропустить совершившийся разрыв по рубцу с атипически протекающей клинической картиной.