Линдонбратен Леонид Давидович,
Наумов Леонид Борисович
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ
(ПРОГРАММИРОВАННОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ)
МОСКВА - «МЕДИЦИНА» · 1972
Книга «Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких» представляет собой руководство для врачей-рентгенологов, а также для других специалистов, работающих в области пульмонологии, в общей части книги сформулировали принципы распознавания и дифференциальной диагностики заболеваний легких.
В специальной части руководства последовательно освещены основные рентгенологические синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях легких. Авторы показывают, как путем анализа отдельных симптомов и их сочетаний врач приходит к правильному нозологическому определению болезни. Наибольшее внимание уделено ведущим рентгенологическим признакам, причем они постоянно сопоставляются с клиническими проявлениями болезней легких. Обсуждение каждого симптома подкрепляется фотокопиями с рентгенограмм и схематическими зарисовками.
В руководстве широко использованы методы программированного обучения. Помимо прямой информации о семиотике и диагностике болезней, в книгу введены контрольные вопросы и ответы для самопроверки и диагностические задачи, обеспечивающие усвоение теоретических знаний и умение правильно применить эти знания на практике.
Уважаемый читатель!
Структура данной книги необычна. В ней выделены такие разделы, как «Контрольные вопросы». «Программа изучения рентгеновских снимков», «Диагностические задачи». Вместо привычных для книг но пульмонологии глав «Пневмонии», «Туберкулез», «Плевриты» Вы встретите главы под названием «Ограниченное затемнение», «Круглая тень» и т. д. Своеобразны иллюстрации: то пронумерованные схематические зарисовки грудной клетки и легких без всяких пояснений, то фотокопии рентгенограмм с обширным подрисуночным текстом, то такие же фотоотпечатки, но без подписей. Мы просим Вас отказаться от быстрого прочтения руководства. Истинную пользу получит лишь тот, кто будет упорно, серьезно, терпеливо и последовательно работать над этой книгой с карандашом в руках.
Какие же соображения заставили авторов стать на непроторенный путь и в течение нескольких лет, в обстановке страстной полемики друг с другом написать эту книгу? Главной причиной явилось рождение и бурное развитие нового раздела медицины — пульмонологии. Ее создание, равно как и возникновение сходных отраслей медицины — кардиологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др., было выражением единства двух противоположных и неизбежных процессов: с одной стороны, продолжающейся дифференциации наук и все более узкой специализации врачей, а с другой стороны, интеграции паук и объединения врачей не столько в рамках отдельных специальностей, сколько в рамках крупнейших медицинских проблем. Небывалое обогащение методик исследования, гигантский рост объема научной информации, разработка многочисленных новых эффективных способов лечения болезней, появление профилированных научно-исследовательских институтов и крупных лечебных центров — вот база, на которой формируются новые «интегративные» дисциплины, складывается невиданная до сих пор тесная кооперация врачей-специалистов.
В годы становления пульмонологии определяется место каждого специалиста в общем комплексе — место морфолога и рентгенолога, терапевта и специалиста по физиологии дыхания, хирурга и вирусолога и т. и. В настоящее время очевидно, что в распознавании большинства заболеваний органов дыхания ведущая роль принадлежит рентгенологии. Роль рентгенодиагностики в пульмонологии за последние годы продолжала усиливаться. Это связано с поистине революционными преобразованиями в рентгеновской технике и методиках исследования, это зависит и от изменения структуры заболеваемости и характера течения болезней. В данное время резко участились вирусные пневмонии, хронические пневмонии, различные пневмосклерозы, опухоли легких и другие скрыто и атипично протекающие заболевания, в диагностике которых рентгенологические данные имеют решающее значение.
Следовательно, крайне своевременна попытка предоставить в распоряжение пульмонологов руководство по рентгенодиагностике заболеваний легких. Однако это руководство не должно копировать прежние книги, написанные в тот период, когда терапевты, рентгенологи и хирурги были слишком далеки друг от друга. Руководство должно отражать реальное положение дел, когда терапевт-пульмонолог и рентгенолог-пульмонолог лучше понимают друг друга, чем терапевт-пульмонолог терапевта- гематолога или рентгенолог-пульмонолог рентгенолога-остеопатолога. Поэтому данное руководство имеет ярко выраженную клиническую направленность. в обилии содержит сведения из смежных областей знания и прежде всего из пропедевтики внутренних; болезней. Авторы отдавали себе отчет в том, что в руководствах по терапии соответствующие сведении представлены полнее, точнее и квалифицированнее, но они и не стремились вторгаться в «чужую» область, они использовали лишь те клинические данные, без которых уже не существует рентгенодиагностики болезней легких, которые стали для рентгенолога-пульмонолога настолько «своими», насколько основные рентгеновские симптомы освоены и органически вплелись в любую систему терапевтической диагностики.
Особенность руководства объясняется также желанием авторов раскрыть перед читателем всю мыслительную работу рентгенолога-пульмонолога, ввести читателя в творческую лабораторию врача-специалиста, обнажить все «тайные пружины», которые позволяют опытному рентгенологу хорошо распознавать болезни легких. Отсюда пристальное внимание к рентгеновской семиотике, подробное описание рентгеновских симптомов и их совокупностей — синдромов.
Если обратиться к медицинской литературе, то окажется, что почти все учебники и монографии построены по нозологическому принципу. Вначале указывается нозологическая единица («очаговая пневмония», «язва желудка», «перелом кости»), а затем описываются признаки соответствующего заболевания. Обучение дифференциальной диагностике сходных заболеваний основывается на том же нозологическом принципе: сначала перечисляются возможные заболевания, а затем обсуждаются признаки, позволяющие их различить. Практически это означает, что врач должен постоянно хранить в памяти огромную информацию о всех заболеваниях, об их симптомах и различительных признаках! Кроме того, каждый врач, обнаружив определенный синдром или симптом, вынужден создавать свою собственную систему дифференциальной диагностики. Ведь руководство и учебники приучили его разграничивать, например, пневмонию, туберкулез и рак легкого, а не круг заболеваний, при которых встречается сходный синдром. Однако в практике чаще встречается противоположная ситуация. Ведь больной никогда не жалуется на «пневмонию», «рак» или «туберкулез», он жалуется, скажем, на кашель или боль в груди, а врачи обнаруживают у него, например, влажные хрипы, повышение температуры и затемнение легочных полей на рентгенограмме.
Ни один врач не знает, с какими жалобами и с какими заболеваниями придет к нему очередной больной. С первого же взгляда на больного и с первой его жалобы врач начинает опознавание и учет симптомов. И формирование диагноза обычно начинается иначе, чем это изложено в руководствах и учебниках. Не от диагноза — к симптомам, а от выявления имеющихся признаков через отличительное распознавание — к нозологическому определению болезни.
Именно поэтому в нашем руководстве за основу принимается ведущий теневой синдром и путем его анализа «запускается» весь процесс диагностики.
Данное руководство отличается изложением всей рентгенологической информации с позиций разработанной авторами типовой системы дифференциальной диагностики. Охарактеризовав рентгенологический синдром, авторы показывают, как путем логических рассуждений установить субстрат этого синдрома и выяснить, к какой группе общепатологических процессов относится обнаруженное заболевание легких. Как известно, к общим патологическим процессам в патологической анатомии и физиологии относят
воспаления, опухоли, расстройства крово- и лимфообращения, нарушения развития и т. п., но не отдельные заболевания. Разграничительный диагноз идет от общего характера патологического процесса ко все более частным деталям, пока не приводит к конкретному диагнозу заболевания, т. е. определению его формы, фазы, осложнений и исходов. Но разве можно определить характер патологического процесса, не зная конкретного диагноза? Ведь это равносильно утверждению, что можно понимать какое-либо явление, не зная о его существовании. Такое утверждение может показаться бессмысленным. II тем не менее подобная ситуация не только возможна, но часто встречается в работе врача. В этом читатель сможет в дальнейшем убедиться при решении диагностических задач и ответах на многочисленные контрольные вопросы.
В правомерности сказанного убеждает следующий любопытный пример.
Выдающийся советский языковед Л. В. Щерба на вступительной лекции предложил студентам разобрать и объяснить следующее предложение: «Глокая куздра штеко будланула бокра и курдячит бокренка». Вначале слушатели ничего не поняли, поскольку эта фраза не имеет смысла и ничего не означает ни на каком языке. Но затем с помощью профессора они произвели грамматический и синтаксический анализ этой фразы, после чего она приобрела совершенно четкий и однозначный смысл: «Нечто женского рода в один прием совершило что-то над каким-то существом мужского рода, а потом начало что-то такое вытворять длительное, постепенное с его детенышем».
Опираясь на имеющиеся симптомы, можно, не зная конкретного заболевания, правильно распознать, какой патологический процесс мог обусловить эти признаки. В таком психологическом приеме кроются мощные резервы повышения врачебного диагностического мастерства и к овладению такой системой мышления должен стремиться каждый врач. К тому же современная медицина, в частности пульмонология, столь обширна, что узнать, запомнить и безупречно распознавать каждое заболевание легких невозможно. Даже многоопытные врачи за всю свою жизнь могут не встретить больных с редкими заболеваниями легких, а иногда вообще не знают о существовании таких заболеваний. В справедливости сказанного легко убедиться, если бегло просмотреть список 154 заболеваний легких, дающих синдром диссеминированных изменений (стр. 326), или список болезней легких. приведенный в конце книги.
Предлагаемая система дифференциальной диагностики избавляет врача от простого перебора огромного количества отдельных заболеваний и быстро сводит задачу дифференциальной диагностики к различению сравнительно небольшого круга болезней в пределах одной категории общепатологического процесса. В этом ее преимущество.
Рентгенологические симптомы воспринимаются зрительно. Самое красочное описание не может заменить зрительных образов, возникающих при рассмотрении рентгеновского изображения. Поэтому в книге представлено большое количество фотокопий рентгенограмм. Сочетание текста с рисунками должно наилучшим образом сформировать профессиональную память врача-рентгенолога.
Основной иллюстративный материал книги — плод собственной работы авторов. Отдельные рентгеновские снимки нам любезно предоставили Г. С. Айрапетянц, Г. Я. Гительман, Б. В. Кафтановский, 3. В. Кафтановская. В. П. Крживицкая, Э. Е. Перман, Э. 3. Соркина, А. Г. Трошина, X. А. Хидирбейли, А. И. Шехтер.
Зрительное восприятие весьма индивидуально. Известно, что даже опытные рентгенологи по-разному воспринимают и интерпретируют один и тот же рентгенологический признак. Это приводит к существенным разногласиям при диагностическом истолковании снимков.
Чтобы излагаемая информация была воспринята однозначно и была наглядной и убедительной, обсуждение многих симптомов подкреплено
схематическими зарисовками, на которые имеются ссылки в соответствующих абзацах. Все рисунки-схемы, кроме заимствованных из других литературных источников, выполнены лично авторами. Мы сознаем, что квалифицированный художник сделал бы такие рисунки более красивыми, но в данном случае авторы предпочли собственноручную работу, чтобы с максимальной точностью графически выразить свою мысль.
Чтобы приблизить иллюстративный материал к условиям работы врача, рентгеновские снимки воспроизведены в данном руководстве в негативном изображении. Основное внимание уделено важнейшему оружию практического врача-пульмонолога — обычным рентгеновским снимкам. Во-первых, не считая просвечивания, это самый доступный метод рентгенологического исследования легких. Во-вторых, результаты анализа обзорных рентгенограмм в значительной степени определяют дальнейшую исследовательскую тактику. В-третьих, до настоящего времени не использован до конца тот великолепный резерв диагностических сведений, который таит в себе обзорная рентгенограмма.
В книге уделено должное внимание и другим методикам, применяемым в рентгенопульмонологии, в том числе пока еще малодоступным рентгенологу поликлиники и больницы. Техника и экономика развиваются так быстро, что в принципе гораздо проще оснастить каждую больницу самым современным оборудованием, чем добиться высокой квалификации каждого врача. Технические возможности применения новых методик могут появиться у каждого врача в ближайшие годы. Следовательно, каждый врач уже сегодня должен быть морально готов к мобилизации всех средств рентгенопульмонологии для распознавания заболеваний легких.
Что означают разделы книги «Контрольные вопросы», «Программа для изучения рентгеновских снимков», «Диагностические задачи» и ответы на эти вопросы и задачи?
Авторы стремились, чтобы в трудном деле распознавания болезней легких данное руководство было не только «учителем», но и «самоучителем». Эта сложнейшая и необычная задача может быть реализована только посредством методов и средств программированного обучения. И важнейшая особенность данной книги в том, что она является программированным руководством.
Конечная цель любого обучения — как можно больше и лучше усвоить изучаемую информацию, как можно глубже понять и осмыслить усвоенные знания и, главное, как можно лучше практически их использовать. По утверждению видного советского психолога К. К. Платонова, «умение — это высшее человеческое свойство, формирование которого является конечной целью педагогического процесса, его завершением».
К сожалению, есть немало врачей, которые теоретически знают многие болезни, их проявления, отличия между сходными болезнями, но оказываются почти беспомощными у постели больного, на амбулаторном приеме, перед рентгеновским экраном. Все это происходит потому, что творческое использование приобретенных знаний неизмеримо труднее, чем сам процесс получения этих знаний.
Программированное обучение имеет ряд существенных преимуществ перед обычной традиционной системой обучения. Все эти преимущества использованы при создании нашего руководства.
Во-первых, изложение материала ограничивается самыми важными и необходимыми сведениями при отсутствии или минимальном объеме второстепенной информации. При обычной же системе обучения между главным и второстепенным учебным материалом нет строгого разделения и учащийся получает крайне обширный поток информации. Наряду с незаменимыми сведениями, длительно сохраняющими свою ценность, приходится усваивать и запоминать множество исторических справок, полемических рассуждений и других данных, не имеющих серьезного практического значения для профессиональной деятельности специалиста, но отнимающих у обучаемого время, силы и энергию. Часто читатель сам не может разделить материал по степени важности и запоминает несущественные детали.
Между тем объем научной информации в настоящее время так велик, что ознакомиться со всей текущей литературой даже в пределах узкой специальности невозможно. Для этого врач-специалист должен был в 1971 г. ежедневно прочитывать и запоминать свыше 1000 статей. Каждому очевидна даже теоретическая невыполнимость подобной задачи.
В данном руководстве почти нет сведений, которые не потребуются в практической работе врача-рентгенолога и врачей других специальностей, принимающих участие в судьбе больного, страдающего заболеванием легких. Вниманию читателя предлагается концентрированная информация, освобожденная от литературных ссылок, обзора различных мнений, исторических экскурсов и др. Соответствующие материалы интересующийся читатель найдет в руководствах и монографиях другого рода.
Во-вторых, программированное обучение предусматривает наличие хорошей обратной связи, которой нет при обычных методах массового обучения. В руководстве есть две системы, обеспечивающие читателю обратную связь, т. е. необходимый самоконтроль: контрольные вопросы с ответами на них и диагностические задачи с так называемой обучающей программой. Обе эти системы принципиально различны, о чем более подробно будет сказано в соответствующих инструкциях (стр. 25 и 109). Общая цель этих систем — дать читателю возможность убедиться в правильности усвоения изучаемого материала.
Авторы поставили специальный педагогический эксперимент. Было установлено, что студенты-медики и многие врачи-рентгенологи при обычном изучении снимков обнаруживают лишь часть имеющихся рентгеновских признаков. Последующее диагностическое истолкование рентгенологических симптомов проводится неполно, бессистемно, часто совершаются грубые ошибки. Описание снимка и заключение по нему формулируются весьма примитивно. Но даже и этот неточный диагноз часто бывает логически не обоснованным. При изучении тех же рентгеновских снимков теми же лицами методом программированного обучения были получены результаты, которые неподготовленному человеку кажутся невероятными. При анализе рентгенологической картины с помощью «обучающей программы» производится исчерпывающий последовательный анализ рентгенологических данных, а затем и полноценный их синтез. Протоколы и диагностические заключения, написанные на основе программированного изучения рентгеновских снимков, отличаются богатством обнаруженных признаков, логической последовательностью, органической связью между данными анализа и синтеза.
Читатель! Сейчас от тебя требуется очень немного — поверить в целесообразность и эффективность программированного обучения. Чтобы проверить и убедиться в этом, достаточно приступить к работе над книгой и, набравшись терпения, одолеть хотя бы одну диагностическую главу. Хорошо сказано у А. Твардовского: «Повремени вскрывать причины с угрюмой важностью лица. Прочти хотя б до половины, авось прочтешь и до конца!»
При создании руководства использована обширная отечественная и зарубежная литература. Но единичные ссылки на авторов приводятся только в тех случаях, когда та или иная информация (цитата, таблица, рисунок) полностью заимствована из другого источника. Бесконечные ссылки на авторов и полемика с ними нарушили бы общую структуру программированного руководства, отвлекли бы читателя от главной задачи по усвоению необходимых знаний и привели бы к значительному увеличению объема книги.
За содействие при обработке литературы авторы благодарят И. С. Глинскую, а за помощь при изготовлении фотоотпечатков Е. И. Иберклейда.
Наконец, несколько слов о стиле этой книги. Авторы не могут игнорировать значительную нехватку врачей-рентгенологов. Статистические данные показывают, что в ближайшие годы нашей стране понадобятся тысячи новых врачей-рентгенологов. Следовательно, возникает настоятельная задача пропаганды клинической рентгенологии среди студенчества и молодых врачей.
Именно поэтому авторы стремились доходчиво осветить важные научные сведения. Для этого строгий и сложный процесс диагностического мышления облекается в форму психологической задачи, требующей для своего решения непрерывных рассуждений, доказательств, логического обоснования. Необходимо было показать читателю широту клинической рентгенологии, ее огромные диагностические возможности при творческом подходе к истолкованию «молчаливых» теневых признаков. Авторы увлечены своей специальностью и хотели бы передать это чувство студентам и молодым врачам, перед которыми стоит задача выбора интересно профессии.