Содержание материала

РОДОВАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У НОВОРОЖДЕННЫХ - обложка

А. П. РОМОДАНОВ, Ю. С. БРОДСКИЙ
РОДОВАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У НОВОРОЖДЕННЫХ
КИЕВ «ЗДОРОВ’Я» 1981

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Современные представления

Более 200 лет тому назад Smellie в своем «Трактате о теории и практике акушерства» писал, что конфигурирование головы плода во время родов может явиться причиной тяжелых, фатальных внутричерепных повреждений. С тех пор мнение о том, что черепно-мозговые повреждения у плода обусловлены действием механических сил во время родов, завоевало признание. Это привело к тому, что в течение свыше 100 лет интерпретация всей патологической анатомии родовой черепно-мозговой травмы сводилась к повреждениям покровов и костей черепа, дупликатур твердой мозговой оболочки и подоболочечным кровоизлияниям. Такому упрощенному и ошибочному пониманию способствовало мнение Gruveilhier который в своей «Патологической анатомии человеческого тела» (1829—1835) утверждал, что никогда не видел повреждений самого мозга.
В I половине нашего столетия данные о родовой черепно-мозговой травме значительно расширяются и начинают включать в себя не только внутричерепные кровоизлияния, но и повреждения самого мозга, возникающие как под влиянием механических факторов, так и нарушений внутричерепного кровообращения и гипоксии (Ehrenfest, 1922; Capon, Litchfield и Givan, 1934). По данным отечественных авторов, внутричерепные повреждения у плода и новорожденного обусловлены сложным взаимодействием многих неблагоприятных факторов в анте- и интранатальном периоде, важнейшее место среди которых занимают нарастающие нарушения внутричерепного кровообращения и гипоксия мозга (В. И. Тихеев, 1952; Г. П. Полякова, 1953, 1969; Л. С. Персианинов, 1967, 1969; А. П. Николаев и А. П. Дышловой, 1969; Ю. С. Бродский и соавт., 1974).  При этом механические воздействия являются лишь одним из слагаемых в комплексе повреждающих факторов, далеко не всегда играя основную роль.
С расширением наших данных о патогенезе внутричерепных поражений у плода и новорожденного термин «родовая черепно-мозговая травма» или особенно часто употребляемый в отечественной литературе «внутричерепная родовая травма» перестал удовлетворять многих авторов. Согласно сведениям БМЭ термин «травма» трактуется как нарушение целости или функционального состояния ткани, органа под влиянием непосредственного воздействия агентов внешней среды. Ю. В. Гулькевич (1964) определяет родовую травму как местное повреждение тканей плода во время родов, обусловленное действием механических сил непосредственно на плод и проявляющееся разрушением тканей, а также местными расстройствами кровообращения в области приложения механических сил. Аналогичного мнения придерживается Э. Поттер (1971). Такому пониманию термина «родовая травма» вполне соответствует воздействие на голову плода акушерских манипуляций и операций. Уже спорным является, можно ли отнести к факторам внешней среды по отношению к внутриутробному плоду силы естественного изгнания и противодействия со стороны тканей, образующих родовой канал. И совершенно не укладываются в такое понятие «травмы» изменения, возникающие в результате нарушений маточно-плацентарного кровообращения и гипоксии. Поэтому в последние десятилетия неоднократно предпринимались попытки заменить этот термин. Предлагались такие термины, как «внутричерепная ирритация» (Graig, 1950), «родовой адаптационный травматизм» (Ш. Водкаило и М. Улуиту, 1960), «аноксический синдром» (К. Знаменачек, 1961). В СССР в клинической практике широко распространена терминология, предложенная В. И. Тихеевым (1952), который заменил термин «родовая травма» термином «нарушение мозгового кровообращения». При этом под «нарушениями мозгового кровообращения» понимают поражения без внутричерепных кровоизлияний, а последние выделяют в отдельную группу, называя их кровоизлияниями в мозг.  Однако, по нашим данным и литературы, видимые невооруженным глазом кровоизлияния в мозг у новорожденных встречаются весьма редко. Если же имеются в виду множественные, микроскопические кровоизлияния в вещество мозга, то причиной их являются именно нарушения мозгового кровообращения и гипоксия. Такая терминология, хотя и претендует на отражение патогенетической сущности внутричерепных поражений у плода и новорожденного, но вносит значительную путаницу в наши представления о характере этих повреждений, а также весьма условна в клиническом отношении. Кроме того, неврологи, нейрохирурги и патологоанатомы включают в понятие нарушений мозгового кровообращения очень широкий круг патологических процессов, все виды внутричерепных кровоизлияний, в том числе и травматических (X. Н. Зильберштейн, 1962). Н. К. Боголепов (1963) относит к нарушениям мозгового кровообращения все внутричерепные кровоизлияния у новорожденных.
Попытки предложить новый термин для обозначения внутричерепных поражений, возникающих у плода во время родов, не увенчались успехом. Поэтому и в настоящее время остается в силе собирательный термин «родовая черепно-мозговая травма», поскольку он распространен в отечественной и иностранной литературе.
Под общим термином «родовая черепно-мозговая травма» следует понимать все патологические изменения внутричерепного содержимого, а также черепа и его покровов, возникающие у плода во время родов.
По современным данным, понятие родовой травмы не ограничивается только воздействием механических факторов, а к таковой относят и те внутричерепные поражения, которые возникают в результате динамических нарушений мозгового кровообращения и гипоксии (Ю. И. Барашнев, 1971; Л. О. Бадалян, 1975; Ю. С. Бродский, 1976).
Термин «черепно-мозговая травма» более удачен по сравнению с широко распространенным термином «внутричерепная травма», поскольку значительнее характеризует все многообразие возможных повреждений головы плода во время родов. Такие повреждения не ограничиваются только внутричерепным содержимым, хотя последние имеют наиболее важное значение. После патологических родов часто встречаются кефалогематомы и обширная «родовая опухоль» головы.  При вакуум-экстракции на голове новорожденного обнаруживают участки отслойки мягких тканей, подапоневротические гематомы, кровоизлияния в кости черепа, ссадины и некроз кожи на месте наложения чашечки экстрактора. При извлечении щипцами на коже также могут быть ссадины, раны и участки некроза. Наконец, хотя и редко в последние годы встречаются переломы и вдавления костей черепа. Для нейрохирургов любые повреждения покровов и костей черепа у новорожденных, пусть даже самые «физиологические», всегда должны быть предметом особого внимания, так как при всей кажущейся безобидности могут приводить к тяжелым и даже фатальным осложнениям в результате присоединения инфекции.