Содержание материала

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1 МЕС — 1 ГОД
Нормальная электрокардиограмма детей грудного возраста существенно отличается от таковой детей периода новорожденности. Следует отметить значительный внутригрупповой разброс отдельных электрокардиографических показателей. Это связано с тем, что в течение 11 мес происходит интенсивный рост ребенка, изменяются его психоэмоциональная сфера, обмен веществ, положение тела, нарастает мышечная сила и т. д. Все это требует повышенной работы сердечно-сосудистой системы, оптимально выгодной для организма адаптации. Поэтому электрокардиограммы детей начального периода грудного возраста ближе стоят к электрокардиограммам новорожденных. Вместе с тем электрокардиограммы детей последних месяцев первого года жизни напоминают таковые более старших возрастов. Существенно отражаются на показателях электрокардиограммы перенесенные заболевания (пневмонии, ОРВИ, желудочно-кишечные инфекции и др.). Нередко после различных заболеваний приходится сталкиваться с   динамикой возрастных показателей электрокардиограммы. Так, например, после тяжелых пневмоний надолго остается выраженное правожелудочковое преобладание. Поэтому оценка нормальной электрокардиограммы должна проводиться с учетом клинико- анамнестических данных.
Частота сердечных сокращений в среднем составляет 138,0 ±14,9 в 1 мин. Однако у детей первых месяцев этого периода пульс чаще на 20 — 22 удара в 1 мин. Крайние значения этого показателя составляют 105—180 ударов в 1 мин. В этом периоде детства еще не встречается дыхательная аритмия. Однако при длительной записи электрокардиограммы в одном из отведений (5 — 6 мин) имеют место колебания интервала R — R, что может быть объяснено наличием медленных волн. В этом возрасте имеет место статистически достоверное различие значений по сравнению с новорожденными. Угол а в среднем составляет 6.4,3° + +22,0° при крайних значениях 0 +110 . Более выраженного отклонения влево не встречается. Приводим данные, по которым можно судить о положении электрической оси сердца у детей в возрасте 1 мес — 1 год на 100 обследованных:


Положение оси

Число случаев

Отклонение вправо

3*

Вертикальное

36

Нормальное

51

Горизонтальное

10

Отклонение влево

0

Итого

100

Интервал Р —Q. Продолжительность интервала Р —Q по сравнению с новорожденными статистически достоверно удлиняется (р < 0,001). В среднем он составляет 0,118 с ±0,014-при крайних значениях (0,09-0,16 с).
Интервал QRS. Этот интервал занимает во времени 0,049 с ± 0,008 в среднем. Крайние показатели его колеблются в пределах 0,030 — 0,070 с. Следует также отметить статистически достоверную разницу этого показателя у детей грудного возраста по сравнению с новорожденными.
Интервал Q — Т. Продолжительность интервала Q — Т находится в зависимости от частоты сердечных сокращений (R — R). В данной возрастной группе она составляет в среднем 0,258 с ±0,011 при крайних величинах (0,23 — 0,29 с).
Тесно с интервалом Q — Т связан систолический показатель, который равен 57,55 ±6,77% (минимум 40%, максимум 74%). Следует отметить, что у детей грудного возраста в 18% наблюдений имеет место колебание систолического показателя в пределах ± 8 %, что не встречается в других возрастных периодах.
Зубец Р. Достаточно хорошо выражен он во всех отведениях. В некоторых случаях встречаются небольшие зазубрины, что, возможно, связано с нарушением охвата возбуждением миокарда предсердий. У детей грудного возраста зазубренность чаще встречается в I и II стандартных отведениях (12%). Отношение зубца Ри к RH выглядит как 1:9. Амплитуда зубца Р по отведениям представлена в табл. 19. Продолжительность зубца Р в среднем составляет 0,055 с ±0,004 при крайних величинах этого показателя 0,040 — 0,060 с. Индекс Макруза дает значительный индивидуальный разброс от 0,70 до 2,50, составляя в среднем 1,46 ± 0,40. При этом следует отметить, что статистически достоверной разницы в возрастных группах получить не удалось (р > 0,05). Направление вектора Р во фронтальной плоскости лежит в пределах сектора +15 -г- +72° и в среднем угол аР составляет + 48,0 ± 11,4°. Угол расхождения векторов {Р — QRS) равен в среднем 23,5 1 ± 12,3° (крайние его величины 0° +62°). Таким образом, вектор Р практически имеет такую же ориентацию, как и средний вектор QRS, находясь несколько левее во фронтальной плоскости.
Зубец Q. Моментный вектор 0,01—0,015 с QRS в течение первого года жизни меняет свое направление: вначале он ориентирован вперед и вверх, а затем постепенно отклоняется вправо. Зубец Q у детей грудного возраста имеет большую амплитуду. Он в норме не встречается лишь в правых прекардиальных отведениях.
Т а б л и ц а 15
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у детей грудного возраста по отведениям
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у детей грудного возраста


Как видно из табл. 15, наибольшее значение зубец Q имеет в III стандартном отведении. Некоторые авторы (Р. Э. Мазо) считают максимально допустимой нормальной величиной зубец Q — 9 мм и показывают, что он в таком случае может составлять х\2 зубца R. Представляется правильным мнение, что изменчивость амплитуды зубца Q у детей грудного возраста обусловлена позиционными факторами. Поэтому вряд ли можно согласиться с мнением Р. Э. Мазо о .том, что глубокий зубец Q встречается независимо от типа электрокардиограммы л является результатом передачи возбуждения с правого желудочка на левый. Приведенные автором примеры (рис. 24 и 25 малоубедительны, ибо в первом :: втором случаях речь идет о нормальном положении электрической оси сердца (za QRS +60 и +71). Если электрическая ось имеет более вертикальное положение (примеры Р. Э. Мазо), зубец Q более рельефный в отведениях II, III, aVF, а при горизонтальном положении наиболее отчетлив зубец Q в I и aVL отведениях. Поэтому трактовка того или другого показателя, особенно указывающего на патологию, должна проводиться с учетом других факторов.
Зубец R. Постоянный элемент электрокардиограммы детей грудного возраста во всех отведениях. Редко он может отсутствовать в отведениях aVR и aVL. Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стандартных отведениях: Rn > RIH > R|. В табл. 19 приведены величины амплитуд зубца R.
Следует отметить, что в отведении aVR имеет место статистически достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды зубца R по сравнению с новорожденными. Интересно отметить также, что соотношение амплитуд зубцов RV]/RV6 на ЭКГ
грудных детей существенно отличается от детей периода новорожденности и детей преддошкольного периода. Это соотношение соответственно составляет у новорожденных 2,56 ± 3,3, в грудном возрасте 1,0 ±0,4 и у детей преддошкольного возраста 0,69 ± 0,3. У 36% обследованных детей грудного возраста имеет место преобладание RVj над RV6. Большая часть этих детей — первых 3 — 5 мес жизни
или переболевшие пневмонией в периоде новорожденности. Как правило, в левых прекардиальных отведениях имеет место следующее соотношение зубца R: RV4 > > RV3 > Rvv Лишь только у 2 — 4% здоровых детей грудного возраста зубец Rv$ превышает Rv-4. Не встречается соотношение RV6 > Rvv При статистической обработке получаются следующие данные о соотношении амплитуд зубцов R в левых грудных отведениях (М ± a; min — max).
Моментный вектор R у детей грудного возраста отличается своей ориентацией по сравнению с детьми периода новорожденности и имеет направление вниз и влево (вперед или назад).
Мазо Р. Э. Электрокардиограмма здоровых детей. Минск, 1961.
Таблица 16
Характеристика направления и формы зубца Т в отведениях III, aVL и aVF у детей в возрасте 1 мес — 1 год на 100 обследованных


Направление и форма зубца Т

Отведения

III

aVL

aVF

Отрицательный

4

8

0

Двухфазный

4

4

0

Изоэлектричный

2

10

0

Положительный

90

78

100

Итого

100

100

100

Зубец S. Он непостоянен и может отсутствовать в любом отведении от конечностей. Заметно увеличивается зубец Sm по сравнению с новорожденными. Вектор S ориентирован вправо, вверх и назад. В соответствии с изменениями ориентации вектора S изменяется величина уг ла aS. У детей грудного возраста он в среднем равняется 139,3 ± 10,15°. Амплитуда зубца S по отведениям представлена в табл. 15. Зубец Sv6 иногда отсутствует у грудных детей. Диагностическое значение приобретает не столько истинная величина амплитуды зубцов R и S, ибо нередко пределы нормальных колебаний перекрывают патологию, сколько соотношение R/S в отдельных отведениях. Поэтому разработанные (см. ниже) Г. Е. Середа признаки гипертрофии, основанные на этом принципе, несомненно, заслуживают внимания. Приводим данные о нормальном соотношении амплитуд зубцов R/S в прекардиальных отведениях у детей грудного возраста (1 мес — 1 год) в грудных отведениях.
Преобладание амплитуды зубца Rv^ над амплитудой зубца Sy составляет 92 % всех наблюдений в данном возрасте и приблизительно в таком же числе наблюдений (90 %) встречается эквифазная кривая в отведении V2.


Отведения

Амплитуды

зубцов

V,

2,53 + 1,15 (0,76

-6,4)

V2

1,92 + 0,61 (0,77

-3,85)

V5

3,59 + 2,75 (1.00

-4,49)

V6

5,95 + 4,48 (1,05

-23,5)

Комплексы QRSV] типа неполной блокады правой ветки rSr' или RSr' пред- сердно-желудочкового пучка (Гиса) встречаются у детей грудного возраста приблизительно в 18% наблюдений. Довольно редко встречается сочетание R'v > Sv . Еще реже встречаются R v > Rv и R'v /Sy > 1,0.
Продолжительность времени внутреннего отклонения у детей рассматриваемой возрастной группы в отведении Vi равна 0,19 с ± 0,008 (0,010 — 0,050 с), а в левых V6 -0,020 с ± 0,005 (0,010-0,035 с).
Зубец Т. Структура этого зубца становится ясной при ознакомлении с табл. 16, где указано направление его в отведениях с наибольшей вариабельностью.
Обычно наблюдается такое соотношение амплитуды зубцов Т: Ти > Tt > Тш. Амплитуда зубца Т в любом из отведений не превышает 3 мм. Средние показатели зубца Т приведены в табл. 19. Вектор Т ориентирован влево, вниз, вперед и находится несколько левее среднего вектора QRS. В редких случаях может иметь место обратное соотношение: вектор Т находится правее среднего вектора QRS. Угол расхождения векторов (QRS — Т" class="system-pagebreak" /> не превышает 60 . В среднем величина угла a Т = 47,0° ± 13,7° (3-69°), а угол расхождения векторов {QRS - Т" class="system-pagebreak" /> = 21,8° ± ± 13,7° (0-69°).
В качестве иллюстрации нормальной электрокардиограммы детей грудного возраста приводим следующее наблюдение.
Мальчик Сережа Ф., 10 мес, здоров. В прошлом не болел. Со стороны сердечно-сосудистой системы отклонения от нормы не выявлены. На электрокардиограмме (рис. 63): ритм синусовый правильный до 133 сокращений в 1 мин; Р — Q = 0,10 с; QRS — 0,05 с; Rjj > Rnl > Rj QT = 0,27 с (норма - 0,25), z.а = +57°. Зубец TVJ V3 отрицательный,
Ti и v, — положительный.