Содержание материала

КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ
Комбинированная гипертрофия миокарда желудочков в практике педиатра встречается значительно реже изолированной. Вместе с тем следует отметить, что при ряде врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток с легочной гипертензией, транспозиция магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и легочной гипертензией, коарктация аорты у детей раннего возраста и др.) имеет место комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков. Последнее встречается и при приобретенных пороках (митральная недостаточность с легочной гипертензией, аортальный порок с митрализацией), а также при хронических кардитах, кардиомиопатиях. Диагностика комбинированной гипертрофии миокарда желудочков трудна в силу сохранности нормальных отношений сил относительно равномерно уве- личенных левого и правого сердца; другими словами, остается уровень биоэлектрической асимметрии, характерный для здорового сердца. Поэтому при одинаковой степени гипертрофии миокарда правого и левого желудочков электрокардиографическая информация крайне скудна. Вместе с тем при непропорционально большей гипертрофии миокарда одного из желудочков электрокардиограмма отразит потенциал господствующего и такая графика будет указывать на изолированную гипертрофию. Лишь в небольшом числе наблюдений на электрокардиограмме документируются признаки гипертрофии миокарда как левого, так и правого желудочков.
Для диагностики комбинированной гипертрофии желудочков у детей предложены различные критерии. В основу этих критериев положен принцип одновременного присутствия признаков как лево-, так и правожелудочковой гипертрофии.
J. Keith, R. Rowe, P. Vlad предложили следующие критерии: 1. Прямые признаки гипертрофии миокарда правого желудочка в сочетании с признаками левожелудочковой гипертрофии. 2. Прямые признаки гипертрофии правого желудочка и следующие особенности в левых прекардиальных отведениях: а) наличие зубца Q (2 мм или более), б) большой зубец R (амплитуда его не обязательно должна выходить за пределы нормы) в сочетании с высоким положительным зубцом Т, в) в правых прекардиальных отведениях двухфазный зубец Т; г) время внутреннего отклонения в V6 больше, чем в Vj. 3. Прямые признаки гипертрофии миокарда левого желудочка в сочетании с: а) высоким зубцом R или R' в правых прекардиальных отведениях (напряжение не обязательно должно выходить за пределы нормы) или соотношением R/S, превышающим 1, б) выраженными вращательными движениями по часовой стрелке, в) временем внутреннего отклонения в больше, чем в V6. 4. Общий вид электрокардиограммы соответствует норме при значительном учащении сердечного ритма.
L. Krovetz с соавт. указывают на следующие ЭКГ-варианты бивентрикулярной гипертрофии. Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и наличие одного из следующих признаков левой гипертрофии: 1) доминантные зубцы Rv5_6 (вольтаж может быть нормальным) с высоким положительным Tv._6;
2) зубец Q в V5_6 > 3 мм; 3) отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и наличие одного из следующих признаков правой гипертрофии: 1) доминантные зубцы R или R' в правых прекардиальных отведениях (вольтаж может быть нормальным); 2) R > Q в aVR; 3) S > R в V6. Авторы также считают, что наличие большого двухфазного комплекса QRS (более чем 60 мм) в средних прекардиальных отведениях свидетельствует о комбинированной гипертрофии миокарда желудочков. Следует, однако, отметить, что подобная графика может быть и при изолированных формах гипертрофии желудочков.
Можно привести еще ряд критериев комбинированной гипертрофии миокарда желудочков. Однако все они мало чем отличаются от приведенных выше. Опыт автора позволяет считать, что электрокардиография — малочувствительный метод в диагностике бивентрикулярной гипертрофии. По крайней мере, процент совпадений электрокардиографического диагноза с подтвержденной бивентрикулярной гипертрофией невелик и в среднем составляет 12 — 20%. Предложенные другими авторами [Долабчян 3. J1., 1973, и др.] многочисленные критерии, построенные на вычислении соотношений зубцов R и S в различных отведениях у взрослых, не дают такого высокого диагностического результата у детей. Следует заметить, что вторичная гипертрофия, присоединившаяся к первичной гипертрофии (ранее возникшей) того или иного отдела, менее четко документируется на электрокардиограмме. Так, вторичная гипертрофия миокарда правого желудочка присоединившаяся к гипертрофии левого желудочка (например, при почечной патологии с высокой системной гипергензией), обычно маскируется преобладающей левожелудочковой гипертрофией, и наоборот: признаки вторичной левожелудочковой
Электрокардиограмма
Рис. 89. Электрокардиограмма Лены А., 3 лег. Диагноз: хронический кардит. Гипертрофия миокарда левого желудочка (глубокий SVl 4, зубец Qv? 6более 2 мм.
время внутреннего отклонения в V6 — 0,04 с), признаки гипертрофии миокарда правого желудочка (высокий Riii-aVF-v^v глубокий Sj и TVi (-) TVo ( + ).
гипертрофии перекрывают первичной правожелудочковой (например, при легочной патологии). В качестве иллюстрации комбинированной гипертрофии желудочков приводим следующее наблюдение (рис. 89).