Содержание материала

ПЕРЕГРУЗКА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У детей перегрузка миокарда правого желудочка встречается значительно чаще, чем левого. Это обусловлено тем, что различная врожденная патология касается в основном правых отделов сердца и легких. Остро возникающие перегрузки также, как правило, разыгрываются в системе правый желудочек — легочная артерия. Из врожденных пороков сердца следует выделить такие, как стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, все пороки с лево- правым шунтом и высокой легочной гипергензией, дефект межпредсердной перегородки, синдром Эйзенменгера, аномальный дренаж легочных вен и др. Врожденные заболевания легких: склероз легочных сосудов, синдром Вильсона — Микити, лобарная эмфизема и др.
Приобретенные болезни легких: острые пневмонии, острый отек легких, эмболия легочной артерии и др. Некоторые заболевания, которые сопровождаются внезапно возникшими изменениями в системе малого круга кровообращения и легочной гипертензией: острая гипоксия с гипоксемией, термические ожоги, пароксизмальная тахикардия, левожелудочковая недостаточность и др.
Степень корреляции данных электрокардиограмм и результатов гемодинамических исследований достаточно высока, особенно при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста.
Электрокардиографически систолическая перегрузка правого желудочка имеет следующее выражение: RV] монофазный, высокой амплитуды или желудочковый
комплекс в отведении Vj представлен формой RS либо Rs, либо qR; зубец Tv.
отрицательный, большой амплитуды, симметричный (рис. 93).
При диастолической перегрузке правого желудочка на ЭКГ желудочковый комплекс типа полной или неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка Гиса), т. е. в отведении Vj комплекс rSR'. Вольтаж кривой при этом низкий.
При систолической перегрузке правого желудочка изменения напоминают таковые при гипертрофии, а при диастолической — сводятся в основном к дилятации. Следует, однако, отметить, что степень корреляции между электрокардиографическими изменениями и данными гемодинамики уменьшается с возрастом. Видимо, это, как и в случаях перегрузок миокарда левого желудочка, послужило основанием к разочарованию терапевтов в использовании рассматриваемой .концепции в клинике взрослых. Мы также (на материале кардиохирургической клиники) могли в этом убедиться.
Так, у детей (а они были, как правило, старше 12 лег) с митральным стенозом при доказанной дилатации правого желудочка синдром rSR'Vl встретился лишь у 1/3 больных. Синдром rSR'v, мог иметь место также у больных с явлениями явной систолической перегрузки, например, при тетраде Фалло или стенозе легочной артерии. Правда, это наблюдалось при незначительных степенях стеноза.
Вместе с тем высокая степень корреляции имеет место при дефекте межпредсердной перегородки между электрокардиографическими изменениями (комплекс QRSVl в виде rSR') и гемодинамическими находками.
Оценивая электрокардиографическое состояние гемодинамики при гипертрофии миокарда правого желудочка, Е. Donzelot с соавт. описали три возможных варианта при врожденных пороках сердца.
Электрокардиограмма
Рис. 93. Электрокардиограмма в прекардиальных отведениях при систолической перегрузке правого желудочка: комплекс QRSVi типа qR, ТУ]_у. отрицательный.
Правожелудочковая гипертрофия «обтурационного» типа. Электрокардиографически имеет следующее выражение в отведениях от конечностей:
отклонение AQRS вправо,
Электрокардиограмма
Рис. 94. Электрокардиограмма Олега И., 1 года 6 мес. Диагноз: врожденный кардит. На ЭКГ: полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), zlocAQRS = +109Высокий R\ указывает одновременно на
гипертрофию миокарда правого желудочка.
В заключение еще раз следует подчеркнуть, что в условиях педиатрических клиник, где корреляция между электрокардиографическими изменениями и данными, характеризующими состояние гемодинамики, достаточно высокая, особенно у детей до 10-летнего возраста, целесообразно пользоваться концепцией Е. Cabrera и J. Мопгоу о гемодинамических перегрузках миокарда желудочков. Целесообразность усматривается не только в теоретическом плане, но и в аспекте практических запросов. Факт динамичности электрокардиографических изменений позволяет (и нацеливает врача на необходимость) использование метода в качестве контроля над проводимой терапией, естественным и корригированным ходом развития болезни. Однако правильное толкование указанных выше изменений на электрокардиограмме возможно лишь при глубоком изучении клиники больного и знании основ метода.