Содержание материала

Глава 6
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Одним из наименее освещенных разделов в клинической электрокардиографии детского возраста является раздел о внутрижелудочковых блокадах. Причины такого факта обусловлены рядом обстоятельств. Среди последних видное место принадлежит не совсем правильному представлению о структуре проводящей системы желудочков, существовавшему до 60-70-х годов нашего столетия, и в связи с этим практически не были разработаны диагностические критерии внутрижелудочковых блокад.
изображение атриовентрикулярной системы
Рис. 95. Схематическое изображение атриовентрикулярной системы .
1 — атриовентрикулярный узел; 2 — общий ствол предсердно-желудочкового пучка; 3 — правая ветвь предсердно-желудочкового пучка; 4 — левая передняя ветвь предсердно-желудочкового пучка; 5 — левая задняя
ветвь предсердно-желудочкового пучка;
Вместе с тем указание на различные по своей форме изменения электрокардиограмм при повреждении отдельных пучков волокон внутрижелудочковой проводящей системы в эксперименте на собаках было сделано Rothberger, Winterberg еще в 1917 г. Хотя эти исследования по важности полученных данных в то время не имели себе равных в электрокардиографии, судьба распорядилась ими жестоко, и результаты опытов не получили дальнейшего развития в эксперименте и клинической практике.
Только в 30-е годы нашего столетия утвердилось представление о существовании двух видов внутрижелудочковых блокад — блокады левой и правой ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) [Wilson F. et al., 1932; Baylcy R., 1934, и др.]. В дальнейшем были уточнены некоторые вопросы, касающиеся внутрижелудочковых блокад, и, наряду с описанием электрокардиографической картины полных блокад ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса), появились указания на существование неполных. Однако описанием указанных форм внутрижелудочковых блокад нельзя было объяснить многообразие электрокардиографических изменений. И только тщательное изучение анатомии внутрижелудочковой проводящей системы и развитие векторной электрокардиографии позволили стать на платформу реальной трактовки изменений, связанных с различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Современные представления о структуре проводящей системы изложены в соответствующей главе. Однако здесь уместно остановиться на некоторых деталях.
Волокна атриовентрикулярного узла в нижней его части расположены параллельно друг другу, они продолжаются в пенетрирующую часть (сегмент) предсердно-желудочкового пучка (Гиса), имеющего в ширину приблизительно 2 мм. Длина этого участка в пределах 8 — 15 мм. Продолжением пенетрирующего сегмента является ветвящаяся часть предсердно-желудочкового пучка (Гиса) [Lev. М., 1964; Rosenbaum ML, 1970]. Более подробные исследования [Hecht Н. et al, 1973] показывают, что первоначальный отдел (до ветвящегося) делится на пенетрирующую и неиенетрирующую части. Весь первоначальный отдел располагается вдоль правой стороны фиброзного треугольника и перепончатой части межжелудочковой перегородки, не соприкасаясь с мышечными ее элементахми. Вслед за пенетрирующей частью первоначального отдела ствола предсердно-желудочкового пучка (Гиса) происходит анатомическое разделение его на основные ветви (рис. 95).
Согласно исследованиям М. Lev и др., чаще первой выделяется задняя левая ветвь на уровне задней створки аортальных клапанов. Дистальпее, у места соединения правой и задней створок аортальных клапанов, происходит разделение остальных волокон на ветви: правую и переднюю левую. Следует заметить, что разделение на правую и левые ветви происходит еще в общем стволе предсердно-желудочкового пучка (Гиса), что позволило М. Rosenbaum и другим исследователям терминальную бифуркацию (место разделения правой и левой ножек) назвать «псевдобифуркацией». Аналогично происходит и деление на переднюю и заднюю левые ветви: уже в стволе предссрдно-желудочкового пучка (Гиса) и общем левом стволе видна эта дифференциация. В ряде наблюдений общий левый ствол короткий и разделение на переднюю и заднюю ветви происходит субэндокардиально (Н. Hecht и др.). Важно отметить, что в некоторых случаях от неветвящейся части пред- сердно-желудочкового пучка (Гиса) или начала общего левого ствола могут отходить параспецифические волокна к верхнему отделу межжелудочковой перегородки, на что указывал J. Mahaim (1947).
Почти у 1/2 здоровых людей можно документировать третье ответвление левого ствола — средняя или перегородочная ветвь [Demoulin J., Kulbertus Н., 1972; Hecht Н. et al., 1973]. Таким образом, левый ствол не является компактным образованием, а представляет собой широкий плоский («веерообразный») пучок с перегородками между множественными группами волокон [Massing J., James Т., 1971]. Передняя и задняя ветви левого ствола распадаются в конечном счете на тонкие нити на уровне папиллярных мышц, образуя густую сеть волокон проводящей системы сердца (Пуркинье). Передняя ветвь своими конечными разветвлениями пронизывает передний отдел межжелудочковой перегородки, переднюю и переднебоковую стенки левого желудочка. Задняя левая ветвь проходит терминальными окончаниями в задний отдел межжелудочковой перегородки, заднебоковую и заднюю стенки, а также заднюю папиллярную мышцу [Lev М., Rosenbaum М., 1970]. Тесное анастомозирование конечных разветвлений передней и задней левых ветвей обеспечивает быстрое проведение импульса от одной ветви к другой. Многочисленные экспериментальные данные и анализ оперативных повреждений в клинике показали функциональную самостоятельность каждой из левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Таким образом, к началу 70-х годов было доказано существование трехпучкового строения внутрижелудочковой проводящей системы. Согласно такой общепринятой в настоящее время позиции, импульс из атриовентрикулярного узла одновременно распространяется по трем основным ветвям внутрижелудочковой проводящей системы. В случаях же нарушения в проведении импульса в одной из указанных ветвей может измениться последовательность в распространении процесса возбуждения и, следовательно, будет документирован асинхронизм активации в миокарде. Непораженные ветви обеспечат своевременную активацию тех областей миокарда, к которым они доставляют импульс. Область миокарда, обеспечиваемая импульсом через пораженную ветвь, активируется позже, благодаря обходному пути. М. Rosenbaum (1970), например, рассчитал потерю времени для активации части миокарда левого желудочка и уширение комплекса QRS ЭКГ при блокаде одной из левых ветвей. Он исходил из того факта, что расстояние между терминалями передней и задней ветвей составляет 6 см, а скорость распространения импульса по волокнам проводящей системы • (Пуркинье) равна 3 м/с. При этом запаздывание в активации отдела миокарда, опекаемого поврежденной ветвью, составит 0,02 с. Таким образом, интервал QRS уширится на 0,02 с. Одновременно с этим изменится направление конечных и средних векторов QRS (в соответствии с изменившимся путем движения импульса). R. Pruitt и Т. Watt (1971) показали, что если запаздывание в возбуждении превышает 0,02 с, то, возможно, имеет место присоединение блокады другой ветви или анастомозов между ними.
Существование различного анатомического строения внутрижелудочковой проводящей системы привело к многообразию электрокардиографических проявлений внутрижелудочковых блокад, классифицировать которые с достаточной точностью трудно. Об этом пишут исследователи, занимающиеся проблемой внутрижелудочковых блокад [Дошицин В. Л., 1979; Кечкер М. И., 1979; Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, и др.]. Поэтому классификация внутрижелудочковых блокад продолжает оставаться предметом дискуссий.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
На этом вопросе мы уже частично останавливались, приводя выдержки из разработок экспертов ВОЗ и МОФК. Однако уместно на кое-каких деталях, касающихся терминологии, остановиться. Прежде всего «ножка» или «ветвь»? В. Л. Дошицин считает, что следует сохранить термин «ножка», а разветвления левой ножки — называть «ветвью». А. 3. Чернов и М. И. Кечкер, Ф. Е. Остапюк считают, что основным термином должна быть «ветвь», так как объединение в «ножку» искусственно. Ряд названий не оправдан. Среди них такие, как «париетальная блокада», «полублокада», «левожелудочковая очаговая блокада», «антеро-латеральная блокада», «атипичная блокада левой ножки», «периинфарктная блокада», «синдром Sn-in или «qR», «rSr» и мн. др. Такое большое количество терминов требует от врача, занимающегося внутрижелудочковыми блокадами, знания синонимов, ибо в противном случае он будет думать о существовании отдельных видов блокад. Эти названия не раскрывают сути явлений и только создают путаницу. В равной степени нет необходимости сохранять право за такими терминами, как «частичная», или «полублокада», или «парциальная». Например, «полублокада» — термин неправильный, так как, указывая на блокаду ветвей (передней или задней), требует еще уточнения «полная» или «неполная». Тогда диагноз будет сформулирован так: «левая передняя полублокада неполная» и т. д. Следует оставить понятия блокада «полная» или «неполная».
Стоит ли говорить о полной блокаде левой ножки? Видимо, целесообразнее придерживаться термина «полная блокада обеих левых ветвей», на что указывает М. И. Кечкер.
С этой терминологической позиции целесообразно придерживаться таких названий: блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) полная и неполная1; блокада левой передней ветви полная и неполная; блокада левой задней ветви полная и неполная. Сочетания блокад ветвей следует расценивать как двух- пучковые или трехпучковые, но не обязательно этот термин употреблять в заключениях. Можно их обозначать следующим образом: 1) полная или неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса); 2) блокада правой и левой передней ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и т. п. при двухпучковых блокадах. «Блокада правой и левой ножки» можно оставить как возможный синоним.
При одновременном поражении правой и обеих левых ветвей указанного пучка (Гиса) следует говорить о полной или неполной трехпучковой блокаде, но в заключении лучше употреблять при этом термин: «полная или неполная атриовентри- кулярная блокада дистального уровня», т. е. уровня ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ БЛОКАД

Наиболее привлекательной, с позиции теории и практики, следует считать классификацию топическую. Однако анатомическое разнообразие внутрижелудочковой проводящей системы обусловливает трудности в ее создании. Кроме того, в классификации должны быть учтены и другие моменты: степень выраженности поражения, стойкость изменений, преходящий или перемежающийся характер. Нам представляется, что различного рода «уточнений» в классификации не должно быть, тем более, что они построены не на достаточно аргументированных и проверенных фактах (отсутствует гистологическое и электрофизиологическое изучение проводящей системы сердца и т. д.).
При современных знаниях о внутрижелудочковых блокадах у детей их классификация должна быть предельно простой с включением указанных моментов. Мы придерживаемся следующей рабочей классификации нарушений внутрижелудочковой проводимости у детей, которая в какой-то степени созвучна с предложенными у взрослых [Кечкер М. И., Паршукова В. Н., 1975; Дошицин В. JL, 1979, и др.].
Внутрижелудочковые блокады у детей По локализации поражения
Однопучковые блокады:
а)            блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса),
б)           блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса),
в)            блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Двухпучковые блокады:
а)            блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (блокада левой ножки),
б)           блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) в сочетании с блокадой левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса),
в)            блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) в сочетании с блокадой левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Трехпучковые блокады.
Блокады терминальных разветвлений системы предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
По степени поражения
Полная блокада (в заключении слово «полная» можно не писать).
Неполная блокада.
По постоянству нарушения проводимости
Постоянная блокада (слово «постоянная» не пишется).
Преходящая блокада.
Перемежающаяся блокада.
В объяснении нуждаются последние два понятия. Под термином «преходящая блокада» следует понимать такую, когда она документируется в течение всего периода регистрации данной электрокардиограммы, однако в дальнейшем на следующих ЭКГ она может исчезнуть. К перемежающейся блокаде относятся такие виды блокад, когда в течение одной записи имеет место определенная или неопределенная периодичность записи нормальных и блокадных комплексов. Поэтому разделение блокад на преходящие и перемежающиеся чисто условно и не всегда указывает на транзиторность ее, тем более, что перемежающийся характер блокад может быть постоянным.
Предложенные другими авторами классификации внутрижелудочковых блокад, как уже было сказано, разработаны с запросами терапевтических клиник взрослых (выделение периферических блокад и др.). В отечественной электрокардиографической литературе, предназначенной для педиатрических клиник, не обсуждается классификация внутрижелудочковых блокад с учетом современной концепции о трех- пучковом строении проводящей системы желудочков.