Содержание материала

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Вопрос электрокардиографической диагностики неполной блокады обеих левых ветвей вообще и у детей в частности продолжает дискутироваться. В некоторых монографиях, касающихся электрокардиографической диагностики у детей [Шамсиев С. Ш., 1966; Резник Б. Я. и др., 1972; Steeg С. et al., 1977; Garson А. et al., 1980; Сандруччи M. и Боно Г., 1966 и др.], или не обсуждается вопрос о неполной блокаде левой ножки, или написано несколько строк. Не очень четко сформулирована электрокардиографическая диагностика этого вида блокады и во многих других руководствах по клинической электрокардиографии [Лемперт Г. Л., 1963; Тумановский М. Н. и др., 1970; Дехтярь Г. Я., 1972; Чернов А. 3. и др., 1979]. D. Sodi-Pallares с сотр. (1950) изучали неполную блокаду левой ножки у людей и доказали с помощью внутрисердечной регистрации электрокардиограммы, что у них имеет место смена направления септального вектора, аналогично тому, что бывает при полной блокаде левой ножки. Они же высказали мнение о том, что электрокардиографическим выражением нарушенного проведения импульса при неполной блокаде левой ножки является зазубренность зубца R и отсутствие зубца Q в I, aVL, V5_6 отведениях.
Диагностические критерии неполной блокады обеих левых ветвей предсердно- желудочкового пучка (Гиса) могут быть представлены следующим образом:
Отсутствие зубца Q в I, aVL и левых прекардиальных отведениях.
Зазубренность или выемки на восходящем колене зубца R в этих же отведениях..
Удлинение времени внутреннего отклонения в левых прекардиальных отведениях. ;
Уширение интервала QRS до 0,10 — 0,11 с (может быть и в норме).
Можно отметить ряд факультативных признаков неполной блокады обеих ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Среди них такие как смещение сегмента ST; сглаженность зубца Т в левых прекардиальных отведениях. D. Sodi-Pallares с сотр. делят неполную блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) на три степени. Вряд ли такая детализация оправдана, тем более, что III степень неполной блокады практически не отличается от полной.
В клинических условиях бывает очень трудно отличить неполную блокаду обеих левых ветвей от гипертрофии миокарда левого желудочка. Вместе с тем доказана корреляция между анатомическими изменениями в левой ножке при неполной блокаде ее и электрокардиографическими критериями [Unger Р. N. et al., 1968].
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ
Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка при сочетании с блокадой обеих левых ветвей трудна, ибо ненормальный ход активации стушевывает .или искажает признаки гипертрофии. Как правило, клиницисты устанавливают диагноз гипертрофии в таких случаях скорее на основании логического заключения, чем обосновывают его критериями. D. Cokkinos с соавт. (1971), изучая электрокардиограмму у 79 больных с перемежающейся блокадой левой ножки и гипертрофией миокарда левого желудочка, сравнили вольтаж комплекса QRS и положение электрической оси сердца до и после возникновения блокады. Авторы пришли к выводу, что два эти признака при наличии блокады не помогают диагностировать гипертрофию левого желудочка. Видимо, и другие признаки не могут быть использованы в диагностике левожелудочковой гипертрофии. Последняя должна быть построена с учетом данных клиники, тем более, что эти больные, как правило, страдают органическими поражениями сердца, среди которых такие, которые, несомненно, ведут к гипертрофии миокарда левого желудочка.
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Диагностика правожелудочковой гипертрофии при блокаде левой ножки крайне затруднительна. В качестве критерия правой гипертрофии могут быть использованы такие признаки, как наличие Si и (или) Sy5_6. Иногда имеет место сочетание
признаков блокады обеих левых ветвей в прекардиальных отведениях с ненормальным отклонением AQRS во фронтальной плоскости вправо.
БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Такой вид сочетанной блокады является наиболее частым как у взрослых, так и у детей. Учитывая, что блокадный процесс одновременно охватил правую и левую переднюю ветви, активация миокарда осуществляется через левую заднюю ветвь. Поэтому по времени первоначально активизируется задняя стенка левого желудочка, затем переднебоковая (слабозамедленный процесс — на 0,02 с) и, наконец, транссептальпо (слева направо) миокард правого желудочка (выраженное замедление — на 0,04 с и более). Следовательно, ориентация первоначальных векторов QRS отражает изолированную блокаду левой передней ветви, а терминальных соответствует блокаде правой ветви.
Для диагностики сочетанной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и левой передней ветви следует пользоваться следующими критериями:
Интервал QRS до 0,10 — 0,12 с для детей до 14 лет и более 0,12 с для старших возрастов.
Выраженное отклонение AQRS влево, более —30 (особенно сильно отклонены векторы QRS первых 0,07 с).
Широкий и зазубренный комплекс QRSVi_v.r, имеющий форму RSR', или
rsR', или rSR', или RR' с удлинением времени внутреннего отклонения в V!.
Электрокардиограмма
Рис. 108. Электрокардиограмма Тамары Д., 8 лет. Объяснение в тексте.

Небольшой амплитуды зубец г в отведениях II, III, aVF.
Определение отклонения AQRS во фронтальной плоскости лучше производить по большей начальной части QRS (первые 0,06 — 0,08 с), по qRr и rSm (без учета конечного si и гш).
Клиническое значение такой сочетанной блокады у детей усматривается в том, что объективизируется статус тяжелого больного. Обычно такой вид блокады встречается у детей с хроническим кардитом или тяжелыми электролитными нарушениями. Нередко одновременное нарушение проводимости по правой и передней левой ветви сопровождает глубокие лекарственные поражения сердца (случайные отравления) или имеет место в терминальном периоде у реанимационных больных.
Из других заболеваний следует отметить некоторые врожденные пороки сердца (атриовентрикулярная коммуникация, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и др.), кардиомиопатии, пороки клапанов аорты и др.
Как показали электрофизиологические исследования, при некоторых врожденных пороках (атриовентрикулярная коммуникация) сочетанная блокада правой и левой передней ветвей имеет относительный характер и обусловлена преждевременной активацией заднебазальной зоны левого желудочка (J. Haft et al.).
Анатомические и электрокардиографические корреляции у детей, страдавших этой двухпучковой блокадой, проводились лишь в единичных наблюдениях. Однако создается впечатление о существовании такой связи.
У взрослых прогноз при сочетанной блокаде правой и левой передней ветви, как правило, плохой, тем более, что этот вид блокады рассматривается как предшественник полной поперечной блокады [Lasser R. et al., 1968; Томов Л; и Томов Ил., 1979, и др.]. Эти и другие авторы указывают на то, что полный блок развивался почти в 43% таких наблюдений и среди них имеет место высокая летальность (до 59%). Опыт автора и коллег-педиатров позволяет считать, что дети с такой сочетанной блокадой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных, прогноз жизни которых весьма серьезный.