Содержание материала

Глава 7
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМАИ ПРОВОДИМОСТИ
Нарушение ритма сердца у детей представляет собой наиболее сложный и трудный раздел в клинической педиатрии. Это обусловлено многообразием форм аритмий, трудностью диагностики, отсутствием в ряде случаев эффективных лечебных средств и мероприятий, наличием неожиданно возникающих пароксизмов и других осложнений, нередко повинных во внезапной смерти детей или их инвалидности. Сложность проблемы еще обусловлена отсутствием единых пониманий механизмов, ответственных за возникновение аритмий, следствием чего является отсутствие разработанных компромиссных методов их лечения. Пожалуй, единственным адекватным методом диагностики аритмии в практической педиатрии является электрокардиография. С ее помощью удается распознать большинство видов нарушения v ритмической деятельности сердца, устанавливается характер последних, контролируется эффективность проводимой терапии. Варианты электрокардиографической диагностики, такие как мониторная регистрация сердечной деятельности и кардиоинтервалография, расширили горизонты представлений о частоте и скрытых формах нарушения ритма' сердца у детей. Однако многое еще остается нераспознанным. Поэтому при определенных показаниях абсолютно оправданным следует считать использование регистрации внутрисердечных потенциалов: электрография атрионо- дальной проводящей системы и системы Гиса. С помощью внутрисердечных электрофизиологических методов исследования удается не только уточнить характер изменений на электрокардиограмме, но и определить истинную причину аритмий (функционирующие дополнительные проводящие пути, зональную скорость проведения импульсов и мн. др.). Частота нарушения ритмической деятельности сердца вряд ли подлежит точному подсчету. Более полно представлены данные о частоте того и другого вида нарушения ритма в популяции детей, страдающих этой патологией. Вместе с тем опыт показывает, что практически нет заболевания, ведущего к поражению сердца и нервной системы, при котором не имело бы место нарушение ритма сердца. Известно, что последние нередко определяют тяжесть болезни (например, при дифтерии, миокардитах, некоторых видах отравлений и др.) и во многом ответственны за прогноз жизни при них. Однако существует патология, при которой аритмии выявляются «случайно» и в дальнейшем затрудняют диагностику и лечение основного заболевания или служат ятрогенным фактором. Важно отметить и тот факт, что аритмии не являются привилегией какого-либо возраста или пола.
Среди причин, вызывающих аритмии у детей, можно назвать многие и далеко не во всех случаях они кардиогенные.
Единой классификации аритмии у детей пока не существует, как и нет всеми признанного терминологического языка.
Все это позволяет еще раз подчеркнуть актуальность проблемы аритмии в детском возрасте.

НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ

Как известно, нормальный сердечный ритм обусловлен регулярной пейсмейкерной* активностью синусового узла, расположенного между устьями полых вен. Кровоснабжение синусового узла происходит через проксимальную ветвь правой или огибающую ветвь левой коронарных артерий. Узел богато иннервируется волокнами парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы.
Ритм спонтанной деполяризации пейсмейкерных клеток синусового узла (Р-клетки) зависит от ряда причин, среди которых следует отметить возраст ребенка, интенсивность обменных процессов и др. Поэтому говорить о средней частоте ритма сердечных сокращений у детей возможно с поправкой на возраст.
Нормальному сердечному синусовому ритму соответствует определенное пространственное положение вектора Р. Во фронтальной плоскости z_aP лежит в пределах + 10е ч- +90°. Отклонение в . ту или другую сторону всегда подозрительно на возникновение эктопического водителя ритма." Поэтому положительно направленный рубец Р в отведениях I, II, aVF и отрицательный в отведении aVR — обязательный диагностический тест, утверждающий нормальный синусовый ритм. Вариабельность его в отведениях III и aVR — обычное явление. В прекардиальных отведениях обычно документируется левосторонняя ориентация АР, что обусловливает появление положительно направленного зубца Р начиная с отведения V2. В крайних правых прекардиальных отведениях (Vb V3R, V4R) зубец Р может иметь обратную полярность или носить двухфазный характер. Вторым обязательным компонентом нормального синусового ритма следует считать однотипную в процессе регистрации одного отведения морфологию зубца Р. Исключение составляют отведения III и aVR, в которых могут улавливаться влияния респираторного характера. Незначительные колебания в последовательном ряду Р —Р (R —R) допускаются, однако они не должны превышать 10% средней величины. За пределами последней лежит синусовая аритмия.
*Пейсмейкер — водитель (создатель) ритма.
Синусовый ритм может сопровождаться нарушениями атриовентрикулярной проводимости или эктопической импульсацией из предсердий, желудочков и атриовентрикулярного соединения.
Таким образом, критериями правильного синусового ритма у детей следует считать:
регулярный последовательный ряд Р —Р (R —R),
постоянную морфологию зубца Р в данном отведении,
зубец Р предшествует каждому комплексу QRST,
положение АР во фронтальной плоскости в пределах сектора +10 -г- +90 (положительный Ph п aVF).