Содержание материала

МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ЛАПАРОСКОПИЯ И КУЛЬДОСКОПИЯ
До настоящего времени дискутируется вопрос, какой метод целесообразнее применять в гинекологии — лапароскопию или кульдоскопию. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. При проведении кульдоскопии нет необходимости в создании искусственного пневмоперитонеума, меньше опасность повреждения внутренних органов. Лапароскопия дает лучший обзор, имеет меньше противопоказаний и обеспечивает более широкие возможности для осуществления лечебных и диагностических мероприятий [Дерябина Е.Я., 1947.].
И.М. Грязнова (1972) считает, что выбор метода определяется прежде всего наличием спаечного процесса в дугласовом «кармане» или в брюшной полости после предшествующих операций. При анализе результатов 213 кульдоскопии и 325 лапароскопии установили, что лапароскопия имеет более широкие показания и возможности проведения диагностических и оперативных вмешательств. По их данным, частота возникновения затруднений при осмотре гениталий и осложнений приблизительно одинакова, а диагностические ошибки чаще наблюдаются при кульдоскопии. Они отметили, что кульдоскопия технически проще и дает лучшие результаты у тучных больных и при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
На основании изложенного выше можно считать, что в диагностике гинекологических заболеваний следует применять оба метода, которые имеют свои показания и противопоказания. Лапароскопию можно производить некоторым больным после чревосечений, она незаменима при дифференциальной диагностике острого аднексита и острого аппендицита [Жилкин Г.В., 1980] и позволяет осуществлять оперативные вмешательства (рассечение спаек, стерилизация, дренирование брюшной полости).

Аппаратура и инструменты.

В лапароскопический набор, кроме обычных эндоскопов и инструментов (см. 2.1.8), должны входить специальные инструменты, которые применяют с диагностическими и лечебными целями только в гинекологии: полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения, эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы, щипцы для наложения клемм на маточные трубы, биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации.

Показания и противопоказания.

Плановые лапароскопия и кульдоскопия показаны для: 1) диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гениталий, определения проходимости маточных труб при неясных данных метросальпингографии, выявления уровня их окклюзии и решения вопроса о возможности последующего оперативного лечения, диагностики аномалий развития (пороки развития, аплазия матки); 2) оценки результатов лечения, в том числе эндоскопического, различных заболеваний; 3) проведения биопсии яичников при подозрении на склерокистозные изменения и функциональную неполноценность у больных с бесплодием; для установления гистологического диагноза при туберкулезе гениталий.
Показаниями к экстренной диагностической лапароскопии являются: 1) дифференциальная диагностика острых хирургических и гинекологических заболеваний; 2) выявление острых гинекологических заболеваний (разрывы пиосальпинкса и кисты яичника, перекрут ножки кисты или кистомы яичника, апоплексии яичника, трубная беременность, особенно прогрессирующая или нарушенная по типу трубного аборта); 3) диагностика повреждений и разрывов матки при аборте и родах; 4) отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии острых воспалений придатков матки в течение 12—48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления.
Противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются: 1) легочно-сердечные заболевания в стадии декомпенсации; 2) острые инфекции, включая грипп, ангину, острые респираторные заболевания; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации; 4) геморрагические диатезы; 5) грыжи (диафрагмальные, пупочные, послеоперационные и др.).

Противопоказаниями к кульдоскопии служат фиксированный загиб матки кзади, обширный спаечный процесс в прямокишечно-маточном пространстве, опухолевые образования, выполняющие малый таз [Грязнова И.М., 1972].
Противопоказания к экстренной лапароскопии относительны и условны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику лечения.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Подготовку больных к лапароскопии и кульдоскопии производят по тем же принципам, что и подготовку к хирургическим операциям (см. 2.1.8).

Методика.

Техника лапароскопии в гинекологии не отличается от таковой в хирургической практике. Перед исследованием всем больным в полость матки вводят полый маточный зонд Любке, который фиксируют на шейке матки колпачком-ограничителем (рис. 4.1.). С помощью этого зонда матку во время осмотра смещают во фронтальной и сагиттальной плоскостях, производят ротационные движения. Применение с этой целью обычного маточного зонда и пулевых щипцов недопустимо, так как это может привести к травме, вплоть до перфорации матки. Можно использовать и ручные приемы для смещения матки [Palmer К., 1977].
Техника кульдоскопии заключается в следующем. В положении больной на гинекологическом кресле производят парацервикальную анестезию (вводят по 20 мл 0,5 % раствора новокаина с каждой стороны). По игле производят рассечение тканей влагалища, в разрез вводят троакар. После извлечения стилета в цилиндр троакара вводят кульдоскоп и производят осмотр органов малого таза.
В норме матка чаще всего расположена по средней линии, просматриваются ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров ее блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в прямо- кишечно-маточном пространстве. От передней стенки матки в виде белесоватых тяжей отходят круглые маточные связки, уходящие к лону, во внутренние ворота пахового канала.
Собственные широкие, воронкотазовые и крестцов о-ма точные связки имеют вид белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны осмотру, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

4.1. Маточный зонд-манипулятор.
Маточный зонд-манипулятор

 Во влагалище больной вводят желобоватое зеркало, которым промежность максимально отводят кверху. Заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами низводят книзу. Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов

Задний свод влагалища посредине прокалывают длинной толстой иглой до получения ощущения ее «проваливания». При этом воздух с характерным шипением засасывается в брюшную полость. При коленно-локтевом положении больной с вогнутой спиной кишечные петли под действием силы тяжести начинают перемещать при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях доступно осмотру и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы, обычно извитые, бледно-розового цвета с блестящим, гладким покровом, легко смещаются. При дотрагивании инструментом можно ощутить их мягкоэластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как зернистые бахромки ярко-розового цвета.
В норме яичники белого цвета с выраженным «мозговидного типа» рельефом, размером 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.
Осложнения. Эндоскопическое исследование органов малого газа — не простая процедура, и тяжелые осложнения при лапароскопии встречаются в 1,75% случаев, а легкие — в 21%. При обследовании 2700 больных отметили осложнение у 0,44 % больных, в том числе ранения мочевого пузыря, перфорации тонкой и толстой кишки.
По данным большинства авторов, ошибки и осложнения встречаются чаще всего в период отработки методики и у эндоскопистов с небольшим опытом работы или при несоответствии технического оснащения задачам исследования.
Общепринято мнение, что только знание показаний и противопоказаний, а также, что особенно важно, патогенеза осложнений позволит уменьшить количество осложнений до минимума. Н. Нерр и соавт, (1977) приводят следующие данные. Частота осложнений, отмеченных ими, составила 4,85 %, в том числе внутреннее кровотечение при повреждении крупных сосудов - 0,78 %, перфорация кишки — 0,6 Р/о, ожог при диатермии —0,17 %, подкожная эмфизема — 0,09%, острая сердечнососудистая недостаточность во время наркоза — 0,52%. Авторы считают, что частота возникновения осложнений при лапароскопии связана не столько с опытом врача, сколько с правильным определением показаний и противопоказаний к проведению этого исследования.
Осложнения при лапароскопии условно можно разделить на следующие группы: 1) при обезболивании: 2) при наложении пневмоперитонеума; 3) при введении эндоскопа и проведении осмотра органов брюшной полости; 4) связанные с применением дополнительных манипуляций в брюшной полости — электрокоагуляции и рассечения спаек, биопсии и др. При лапароскопии в гинекологической практике наблюдаются те же осложнения, что и при осмотре органов брюшной полости у хирургических и терапевтических больных. Осложнения при кульдоскопии в основном сводятся к ранению органов малого таза и прилежащих отделов кишечника при спаечном процессе. По нашим данным, из 650 больных, которым производили лапароскопию, осложнения наблюдались у 8 больных (1,2%). Это были подкожные эмфиземы различной степени выраженности, для устранения которых не потребовалось специального лечения.