Содержание материала

Аппаратура. Наибольшее распространение получили дуоденоскопы с боковым расположением оптики, которые оказались наиболее удобными для осмотра такого сложного в анатомическом отношении органа, как двенадцатиперстная кишка, и проведения операций на ней.
Дуоденоскопию можно осуществлять также с помощью приборов с торцевым расположением оптики. Наибольшие преимущества они имеют при обследовании больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-И. Обследование эндоскопами диаметром более 10 мм затруднено ввиду недостаточной их мобильности и в связи с особенностями анатомического строения кишки. Педиатрические эндоскопы диаметром 5 мм можно использовать не только для осмотра двенадцатиперстной кишки, но и для канюляции ее большого сосочка.

Показания и противопоказания.

Достоинствами дуоденоскопии являются обеспечение детальной ревизии двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, безопасность, возможность проведения повторных исследований. Эти качества позволяют широко применять плановую и экстренную дуоденоскопию для диагностики разнообразных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и их осложнений, а также для оценки результатов лечения больных, перенесших оперативные вмешательства.
Дуоденоскопию невозможно произвести лишь у больных с сужениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, размер которых меньше диаметра эндоскопа и которые являются противопоказанием к исследованию.
К абсолютным противопоказаниям относят флегмонозный эзофагит, химические ожоги пищевода, а к относительным — дивертикулы, кифосколиозы и остеохондрозы, выраженный зоб, желудочно-кишечные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода, сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации. Эти ограничения следует учитывать лишь при плановых исследованиях.
В неотложной эндоскопии одни противопоказания, наоборот, служат показаниями к исследованию, а другими приходится пренебрегать в связи с необходимостью произвести срочную диагностику и выбрать рациональную тактику лечения острых заболеваний.

2.12. Дуоденоскопия эндоскопами с торцевой оптикой (схема). Объяснение в тексте.
Дуоденоскопия эндоскопами с торцевой оптикой

Методика.

Положение больных на столе во время исследования на левом боку, а для более тщательной ревизии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и проведения его биопсии — на животе или на правом боку. Необходимыми условиями качественного и безопасного исследования являются: 1) проведение эндоскопа мягкими движениями только под визуальным контролем; 2) минимальное нагнетание воздуха и аспирация содержимого во избежание явлений дискомфорта, усиления перистальтики, травмы слизистой оболочки кишки; 3) оценка прямых и косвенных эндоскопических признаков при введении и выведении эндоскопа. Анатомотопографические особенности двенадцатиперстной кишки и вид эндоскопа определяют комплекс технических приемов, позволяющих детально осмотреть эту область.
Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и подталкивая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располагается у привратника (рис. 2.12, а), то можно видеть большую часть передней и верхней стенок луковицы (рис.2.13), а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область постбульбарного сфинктера Капанджи.
Пройдя через кольцо привратника (рис. 2.12, б) и изменив положение дистального конца эндоскопа, можно осмотреть большую часть стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и изгиб ее кзади (рис. 2.14), в области сфинктера Капанджи. При недостаточной релаксации привратник спастически сокращен, и необходимо усилие при проведении эндоскопа который проваливается глубоко  полость луковицы и достигает передневерхней стенки двенадцатиперстной кишки в области ее верхней изгиба. При этом либо поле зрения становится красным (эндоскоп при лежит вплотную к слизистой оболочке), либо хорошо виден ворсинчатый рисунок слизистой оболочки (эндоскоп находится в непосредственно близости от нее). Иногда эндоскоп достигает терминальной части верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Быстрое прохождение привратника и глубокое проникновение эндоскопа в кишки может привести к травме кишки даже ее перфорации при наличии язвы.

Дуоденоскопия

  1. Дуоденоскопия. Общий вид привратника.
  2. Дуоденоскопия. Верхняя часть привратника.
  3. Дуоденоскопия. Вид луковицы двенадцатиперстной кишки через привратник.
  4. Дуоденоскопия.  Изгиб верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки кзади в области сфинктера Капанджи.
  5. Дуоденоскопия. Начальный отдел нисходящего ветви двенадцатиперстной кишки.

При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке (рис. 2.12, в, г) и согнуть дистальный конец кзади (к спине). Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рельефом в дистальной половине, особенно выраженным в области сфинктера. При продвижении эндоскопа в поле зрения появляются внутренняя стенка и наружная, в которую он упирается при движении вперед.
Для введения эндоскопа с торцевой оптикой для осмотра малого и большого сосочков двенадцатиперстной кишки необходимо, продвигая эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу.
2.18. Дуоденоскопия эндоскопами с боковой оптикой (схема). Объяснение в тексте.
Дуоденоскопия эндоскопами с боковой оптикой
Педиатрические эндоскопы легко входят и не вызывают у больных неприятных ощущений. Осмотр эндоскопами диаметром более 10 мм затруднен, и их продвижение сопровождается болевыми ощущениями из-за смещения и перерастяжения кишки.
При использовании эндоскопов с боковой оптикой привратник издали виден хорошо (рис. 2.16) и изменять положение дистального конца не требуется. При расположении же аппарата у привратника в поле зрения попадает лишь верхняя часть кольца (рис. 2.17) и для полной его ревизии необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа книзу. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает верхней стенки луковицы и обзор ее стенок осуществляется за счет вращательных движений прибора вокруг собственной оси, движений вперед и назад и сгибания дистального конца книзу (рис. 2.18, а—в).
При продвижении эндоскопа в необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки (рис. 2.18, г). В поле зрения попадает весь просвет с БСД на ее медиальноверхней стенке (рис. 2.19 и 2.20). Для выведения БСД из «профильного» в «фасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо.
Осмотр нижней горизонтальной (Д3) и восходящей (Д4) ветвей двенадцатиперстной кишки (рис. 2.21 и 2.22) и тощей кишки (рис. 2.23) производят при постепенном мягком продвижении эндоскопа вперед и изменении положения прибора путем вращения его вокруг собственной оси и сгибании дистального конца в той или другой плоскости.

  1. Дуоденоскопия. Нисходящая ветвь (Д2) двенадцатиперстной кишки.


Дуоденоскопия. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

  1. Дуоденоскопия. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
  2. Дуоденоскопия. Нижняя горизонтальная ветвь (Д3) двенадцатиперстной кишки.
  3. Дуоденоскопия. Переход нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в восходящую (Д4).
  4. Дуоденоскопия. Дуоденоеюнальный переход.

Неудачи и осложнения.

Дуоденоскопия может оказаться неудачной при невозможности ввести эндоскоп в пищевод и двенадцатиперстную кишку вследствие врожденных и приобретенных анатомо-функциональных изменений органов (ригидность глотки, стенозы, дивертикулы и т.д.), возбужденного состояния больных, плохой анестезии, недостатка опыта врача, а также при некачественном исследовании двенадцатиперстной кишки и БСД и невозможности провести прицельную биопсию и другие лечебнодиагностические вмешательства в связи с теми же причинами.
Неудачи и осложнения при дуоденоскопии обусловлены введением эндоскопа как инородного тела, нагнетанием воздуха, инфицированием органов и др. Одним из самых серьезных осложнений является перфорация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающая чаще вследствие нарушения методики исследования: при насильственном проведении прибора через области ригидных сужений без визуального контроля за манипуляциями.
Перфорации возникают при использовании жестких моделей эндоскопов с торцевой оптикой, но частота их невелика — 0,001—0,003% .
Возможны и такие осложнения, как петлеобразование эндоскопа в желудке и ретроградное внедрение его конца в пищевод, обусловленное бесконтрольным проведением прибора; заворот кишок, связанный с чрезмерным нагнетанием воздуха и наличием в животе сращений; аспирационные пневмонии, вызываемые попаданием в дыхательные пути слюны и желудочного содержимого; передача инфекции (сывороточный гепатит) и др.