Содержание материала

Тонкая кишка является наиболее протяженной и труднодоступной частью пищеварительного тракта. С разработкой фиброскопов появилась возможность повысить точность диагностики ее поражений.
2.44. Одномоментные ЭРПХГ и РПХС. Панкреатохолангиоскоп располагается в общем печеночном протоке.
Одномоментные ЭРПХГ и РПХС
В настоящее время применяют следующие методы эндоскопического исследования тонкой кишки: 1) пероральную еюноскопию (рис. 2.45, а); 2) пероральную интестиноскопию (рис. 2.45, б); 3) перианальную илеоскопию (рис. 2.45, в); 4) пероральные (рис. 2.45, г) и перанальные (рис. 2.45, д) исследования с использованием трансинтестинальных проводников; 5) интраоперационную интестиноскопию.

Аппаратура.

Для пероральной еюноскопии можно использовать гастродуоденоскопы, но осмотр ими тощей кишки ограничен. Еюноскопы С1Р-Р2Б и С1Р-РЗЬ фирмы «Тошиба» (Япония), имеющие диаметр гибкой части 9 мм, изгиб дистального конца до 180° в двух плоскостях и достаточную упругость гибкой части, позволяют исследовать тощую кишку на глубину 50—60 см дистальнее связки Трейтца.
Для пероральной интестиноскопии используют неуправляемый эндоскоп типа зонда Миллера—Эбботта длиной 3 м, с гибкой частью диаметром 6 мм, с металлической оливой и резиновым баллончиком на дистальном конце. Аппарат имеет каналы для подачи воды и воздуха в подозреваемые поражения тонкой кишки; 2) кишечные кровотечения с неустановленным источником; 3) полипоз пищеварительного тракта; 4) болезнь Крона пищеварительного тракта независимо от локализации; 5) состояние после операции на кишечнике; 6) нарушения всасывания в кишечнике; спру, энтериты.
Противопоказания делят на общие и местные. Общие противопоказания — тяжелая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, тяжелые формы диабета, местные — стенозы пищевода, привратника и толстой кишки, острые тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Ограничения: выраженный спаечный процесс в брюшной полости, выраженный гастроптоз (для пероральной интестиноскопии), большие вентральные грыжи.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

2.45. Интестиноскопия (схема). Объяснение в тексте
Интестиноскопия

Перанальная илеоскопия может быть осуществлена с помощью обычного колоноскопа и специального колоноскопа с инструментальным каналом диаметром 5 мм, по которому проводят «дочерний» управляемый эндоскоп.

Показания и противопоказания.

Показания: 1) установленные при рентгенологическом исследовании и пероральных еюноскопии и интестиноскопии специальная подготовка не требуется. Исследование выполняют натощак с обычной премедикацией (см. 1.2.5).
Для проведения перанальной илеоскопии необходимо тщательное очищение толстой кишки (см. 2.1.7).

Методика.

При пероральной еюноскопии эндоскоп проводят через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку по обычной методике. При продвижении прибора по тонкой кишке в дистальном направлении через каждые 10—15 см определяют изгибы кишки, которые преодолевают ротационными движениями аппарата. Интестиноскопия на различном расстоянии от связки Трейтца имеет свои особенности. При нормальном положении желудка проведение аппарата на глубину 10—15 см ниже связки Трейтца, как правило, не сопровождается какими-либо трудностями, но при погружении его на глубину 30—100 см ниже ее необходимо производить осторожные ротационные движения эндоскопом и подтягивать его вверх для присборивания кишки, особенно в местах изгибов, а в дальнейшем продвигать аппарат в дистальном направлении. Проведение управляемого аппарата по тонкой кишке на расстояние более 100 см затруднено, поскольку невозможно удержать присборенную кишку на корпусе аппарата. Конечное положение еюноскопа в кишке регистрируют рентгенологически (рис. 2.46).
2.47. Рентгенограмма брюшной полости во время интестиноскопии: аппарат находится в терминальном отделе подвздошной кишки.
Рентгенограмма брюшной полости во время интестиноскопии
2.46. Рентгенограмма брюшной полости во время еюноскопии: аппарат введен на 40 см в тощую кишку за связку Трейтца.

Интестиноскопия неуправляемым аппаратом зондового типа сложна, трудоемка, требует согласованной работы эндоскопистов и рентгенологов. Аппарат через рот пассивно вводят в желудок в положении больного сидя. После этого больного укладывают на правый бок и контролируют продвижение эндоскопа рентгенологически, поскольку возможны его сворачивание и узлообразование. После прохождения аппарата в двенадцатиперстную кишку раздувают баллон на его дистальном конце, и эндоскоп продвигается пассивно под влиянием моторной активности тонкой кишки. После преодоления связки Трейтца и попадания аппарата в тощую кишку рентгенологический контроль осуществляют через каждые 30 40 мин при постоянном эндоскопическом контроле либо визуально, либо на экране телемонитора. Для ускорения продвижения аппарата по тонкой кишке изменяют положение больного, степень наполнения баллона, производят легкое подтягивание эндоскопа. Исследование считают законченным при достижении терминального отдела тонкой кишки (рис. 2.47) либо при длительной, более 30 мин, остановке эндоскопа на каком-либо уровне. Перед извлечением аппарата больному внутривенно вводят спазмолитики.
Перанальная илеоскопия возможна практически во всех случаях, когда колоноскоп проведен до купола слепой кишки и удается идентифицировать отверстие баугиниевой заслонки (заслонка подвздошно-слепокишечная). Управляемый конец эндоскопа подводят к нижней губе заслонки (рис. 2.48, а), затем эндоскоп ротируют по часовой стрелке (рис. 2.48, б), дистальным концом его приподнимают верхнюю губу заслонки и проникают в терминальный отдел подвздошной кишки (рис. 2.48, в).
При использовании специального колоноскопа с «дочерним» аппаратом проведение «материнского» эндоскопа через баугиниеву заслонку производят по описанной выше методике. Затем через инструментальный канал «материнского» аппарата проводят «дочерний», который под визуальным контролем просвета гонкой кишки продвигают как можно дальше по кишке.
Методика илеоскопии с использованием двух аппаратов позволяет расширить границы осмотра тонкой кишки по сравнению с илеоскопией обычным колоноскопом.

2.48. Илеоскопия (схема). Объяснение в тексте.
Илеоскопия

Однако в тех случаях, когда использование этой методики абсолютно показано (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз и пр.), проведение «материнского» аппарата вследствие значительной толщины его гибкой части (16 мм) далеко не всегда возможно из-за сращения кишечных петель, фиксированных перегибов, сужений просвета толстой кишки вследствие воспалительных изменений в стенке кишки, выраженного спаечного процесса после многочисленных операций.

Неудачи и осложнения.

При еюноскопии, а также интестиноскопии неуправляемым прибором зондового типа часто не удается провести эндоскоп в тонкую кишку через привратник и связку Трейтца. Причинами неудач являются гастроптоз, перегибы и сдавления двенадцатиперстной кишки, сворачивание эндоскопа в желудке. При илеоскопии неудачи могут быть обусловлены также анатомическими факторами: избыточной длиной толстой кишки, деформацией, ее фиксированными изгибами и перегибами в илеоцекальной области, стенозами баугиниевой заслонки и терминального отдела подвздошной кишки. При плохой подготовке кишечника не удается обнаружить баугиниеву заслонку и отверстие в ней.
Прободение — самое тяжелое осложнение интестиноскопии. Оно может возникнуть при использовании грансинтестинального зонда [Оаззеп М. ег. al., 1973; Такетою Т., 1979]. При интестиноскопии неуправляемым аппаратом зондового типа существует также опасность возникновения своеобразного осложнения — «завязывания» этого аппарата в желудке.