Содержание материала

К. Окисла (1976) считает, что наиболее частой локализацией рака является общий желчный проток, а в проксимальных отделах желчевыводящих путей частота его убывает. Др. авт. (1974) придерживаются другой точки зрения. Разделив желчные протоки на три секции, они установили, что чаще (14 из 28 наблюдений) опухоли локализуются в первой секции (I тип), включающей левый, правый и общий печеночные протоки, далее по частоте поражения (10 наблюдений) следует тройное соединение общего печеночного, пузырного и общего желчного протоков (II тип); III тип — дистальный отдел общего желчного протока (3 наблюдения); IV тип — диффузно распространенное поражение.
С помощью визуальных методов исследования диагностировать это заболевание чрезвычайно трудно. При лапароскопии правильный диагноз можно поставить при обнаружении злокачественной инфильтрации гепатодуоденальной связки, метастазов и желтухи.

  1. ЭРХГ. Рак общего печеночного протока.

Рак общего печеночного протока

  1. Холангиография через лапароскопическую холецистостому: рак общего желчного протока.

Дуоденоскопия эффективна лишь при локализации опухоли в терминальном отделе общего желчного протока. Обнаруживают выбухание супрапапиллярного отдела двенадцатиперстной кишки, сглаженность рельефа, «безжизненность» окраски этого отдела вследствие инфильтрации стенки кишки, эрозии и изъязвления. Однако эти симптомы неспецифичны для рака общего желчного протока и встречаются также при раке поджелудочной железы. При обосновании диагноза нужно учитывать, что желтуха в первом случае возникает раньше и при меньших морфологических изменениях, чем во втором.
Диагностика рака желчных протоков с помощью ЭРПХГ имеет ряд негативных сторон. Во-первых, желчные протоки контрастируются реже, чем панкреатические; во-вторых, возникают трудности при канюляции ампулы БСД, связанные со сдавлением опухолью нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Именно этими причинами объясняется низкую эффективность (65%) ЭРПХГ при раке желчных протоков.
При удачном анте- и ретроградном контрастировании желчных протоков (рис. 2.159 и 2.160) диагноз злокачественного процесса нетрудно установить на основании таких признаков, как неравномерное стенозирование, блокада и суперстенотическое расширение протоков. Эвакуация контрастного вещества, как правило, нарушена. При наличии суженного сегмента с «изъеденным» контуром и супрастенотического расширения отмечается нормальный диаметр протока ниже сужения.
Рентгенологическую картину дистальной зоны злокачественной обструкции общего желчного протока по данным ЭРПХГ делят на несколько типов: I тип — в виде перевернутой буквы II, II тип перевернутой буквы V; III тип — нечеткий. Для получения более обширной и точной информации об изменениях протоков можно один метод рентгеноконтрастного исследования дополнить другим.
Рак общего желчного протока имеет сходные рентгенологические признаки с другими заболеваниями, и по данным холангиографии его необходимо дифференцировать от холедохолитиаза, рака желчного пузыря, рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, также сопровождающихся желтухой. При холедохолитиазе обнаруживают дефекты наполнения различной формы и величины, сужение интрадуоденального и расширение (более 15 мм в диаметре) других отделов общего желчного протока.
Рак желчного пузыря и поджелудочной железы нужно дифференцировать лишь в тех случаях, когда инфильтрация распространилась на общий желчный проток. Рак желчного пузыря диагностировать лс1 ко. поскольку обструкция общего желчного протока локализуется в области слияния трех протоков и отсутствует контрастирование желчного пузыря. Диагноз рака поджелудочной железы устанавливают правильно в том случае, если контрастируются общий желчный и панкреатический протоки или только панкреатический.
В диагностике рака желчных протоков, определении распространенности злокачественной инфильтрации и стадии болезни, а также в дифференциальной диагностике рака с другими заболеваниями особая роль принадлежит сочетанному применению лапароскопии и дуоденоскопии с анте- и ретроградным контрастированием желчевыводящей системы (рис. 2.161). Эта методика применена нами при обследовании 5 больных, и этот небольшой опыт показал высокую эффективность методики.
Рак желчного пузыря. Это заболевание на ранней стадии до операции диагностируют очень редко, что и определяет плохие результаты лечения.

2.161. Сочетанная анте- и ретроградная холангиография при раке общего печеночного протока.

При лапароскопии установление диагноза не представляет труда, если процесс распространился на серозный покров и обнаруживается типичная злокачественная инфильтрация стенок и бугристость поверхности. Диагностика трудна на ранних стадиях болезни, когда отмечаются лишь нарушение сосудистого рисунка и ригидность стенки при инструментальной «пальпации», которые не позволяют исключить острый холецистит и эмпиему желчного пузыря.
2.163. Лапароскопическая холангиография (ЛХГ). Киста общего желчного протока.
Киста общего желчного протока
2.162. ЭРХГ. Киста общего желчного протока.
Большие надежды в отношении ранней диагностики рака желчною пузыря связывают с ЭРПХГ, которую можно применять в клинической практике шире, чем ЛХГ. Непременным условием успеха является обязательное получение при ЭРПХГ холецистограмм и внимательное изучение их результатов.
Выделяется три типа рентгенологических картин при этом заболевании: I тип — отмечается неровность контуров, II тип — желчный пузырь не контрастируется, несмотря на хорошее изображение внутрипеченочных протоков, III тип обнаруживается обструкция общего желчного протока и желчный пузырь не контрастируется. Эти положения, несмотря на их дискутабельность, следует признать отправными в диагностике.
К. Окис (1974) указывает на важность таких рентгенологических симптомов, как криволинейное сдавление общего желчного протока с правой стороны со смещением ее вперед и влево, окклюзия или ампутация пузырного протока, которая предшествует обструкции общего желчного протока и является признаком болезни. Вероятность диагностических ошибок минимальна при использовании ЛХГ.
Киста, или идиоматическое расширение, общего желчного протока. Это редкое заболевание, встречающееся чаще в детской хирургии как причина желтухи. Диагностируют его, как правило, только на операции.
Визуальная диагностика кисты невозможна. При ЛХГ и ЭРПХГ (рис. 2.162 и 2.163) выявляют резкое расширение различных отделов внепеченочных желчных протоков, чаще общего желчного протока. Желчный пузырь и внутрипеченочные желчные протоки увеличиваются редко. Контуры протоков ровные, гладкие. Кроме расширения, обнаруживают такие рентгенологические признаки, как стеноз терминального отдела общего желчного протока, конкременты в кисте, аномальное слияние общего желчного и главного панкреатического протоков (наличие отдельного протока, впадающего в кисту, перекрещивание дистальных отделов протоков).