Содержание материала

ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Технические возможности современных эндоскопов (разрешающая способность оптики, необходимые гибкость и упругость, наличие различных приспособлений) настолько высоки, что с их помощью можно детально осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой оболочки или серозного покрова, несмотря на их норой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кровоизлияния, изъязвления, новообразования и т.д.
Визуальная диагностика различных доброкачественных и злокачественных, хронических и острых заболеваний основывается на выявлении их прямых и косвенных эндоскопических признаков. Прямые признаки отражают патологоанатомический субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные — в тех случаях, когда очаг, располагающийся в обследуемом или рядом расположенном органе, по различным причинам не может быть осмотрен.
Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений (изъязвлений, новообразований) больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доброкачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические признаки. Например, по данным В. П. Стрекаловского и А. И. Кузьмина (1978), ни в одном случае при ранних полипоидных формах рака ободочной кишки на основании данных осмотра диагноз правильно поставлен не был. Из 210 изъязвлений желудка, имевших вид злокачественных, 12,8 % оказались доброкачественными, а из 496 по виду доброкачественных 5% были малигнизированными.
Расширить диагностические возможности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увеличивающей оптикой в сочетании с витальными красителями. Применение таких аппаратов в гастроэнтерологии позволило выделить четыре типа мельчайших повреждений пищевода [Коиги Т., 1975] и пять типов повреждений желудка [8ококд и соавт., 1978].

БИОПСИЯ

В настоящее время эндоскопия немыслима без биопсии и морфологического исследования биопсированной ткани, поскольку непреложным законом является гистологическая и цитологическая верификация эндоскопических данных при любых полипоидных, язвенных и инфильтративных процессах.
Разнообразие топографических и анатомических особенностей органов (желудок, бронхи, печень) обусловило применение специальных инструментов для их биопсии. Созданы разнообразные иглы, катетеры, щетки, кюретки и щипцы для проведения пункционной, аспирационной, щипцовой и других видов биопсии.
Пункционную биопсию чаще производят при заболеваниях печени, легких и средостения, при глубоко расположенных поражениях.
Ее можно выполнять «вслепую», под визуальным и рентгенологическим контролем. При проведении этого вида биопсии существует относительно высокая степень риска, но ее информативность высока: в 70—90% наблюдений можно получить материал, пригодный для цитологического, а нередко и гистологического исследования.
Аспирационную биопсию используют главным образом при исследовании бронхов. Ее производят с помощью катетеров и аспираторов, в которые засасываются патологически измененные ткани или жидкость.
Кюретажная и брас-биопсия имеют особое значение в бронхопульмонологии и гинекологии. Их производят «вслепую» и под контролем зрения специальными инструментами - щетками-скарификаторами и кюретками и применяют при воспалительно-инфильтративных и обструктивных процессах наряду с другими методами биопсии.

Щипцовая биопсия — наиболее распространенный вид биопсии в эндоскопии. Ее выполняют при поверхностно расположенных очагах поражения под визуальным контролем. С прицельной биопсией, открывшей широкие перспективы использования прижизненных морфологических исследований, были связаны надежды клиницистов на решение проблемы ранней диагностики рака. Однако первые восторженные отклики сменились сдержанным отношением к прицельной щипцовой биопсии как к методу дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений. Например, по сводной статистике Р. Негтапек (1973), при малигнизированных полипах и ранних формах рака желудка ошибки при щипцовой биопсии достигают 8—60%.
Причинами, обусловливающими ошибочные результаты морфологических исследований материала, полученного при прицельных биопсиях, являются: невозможность взять ткань опухоли в достаточном объеме в связи с особенностями ее роста, нарушение правил выполнения биопсии, неправильное хранение и приготовление препаратов и др. Первые две причины заслуживают особого внимания. Неудачи обусловлены тем, что неправильно выбирают место биопсии (рис. 1.12, а), бранши биопсийных щипцов не проникают в глубь слизистой оболочки и НС забирают пораженную ткань (рис. 1.12, б), захватывают мало фрагментов или они оказываются слишком маленькими. Избежать диагностических ошибок можно лишь в одном случае: для гистологического исследования необходимо удалить все полиповидное новообразование, изъязвление, выбухание или значительную его часть.
Такая возможность появилась I связи с внедрением в клиническую практику петельной биопсии [Балалыкин А. С. и др., 1976; Мапело И. В. 1973]. Ее производят диатермической петлей по типу эндоскопической полипэктомии (рис.1.13). При петельной биопсии захватывают значительно больше ткани, чем при щипцовой. Важную роль в решении проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений должна сыграть и «горячая» биопсия, которую выполняют диатермическими щипцами, имеющими изоляционное покрытие и большие чашечки.
Создание специального инструментария и совершенствование оперативной техники привело к разработке методики биопсии подслизистых опухолей [Балалыкин А. С, Корнилов Ю.М., 1978], которая заключается в рассечении и иссечении слизистой оболочки над опухолью, обнажении, электрорезекции и электроэксцизии опухоли (см. 2.3.1.3).

1.13. Биопсия с помощью диатермического петли, а - погружение раскрытой петли в слизистую оболочку органа; б - электроэксцизия участка слизистой оболочки; в - дефект слизистой оболочки после биопсии.
1.12. Щипцовая биопсия при ранних формах рака. Объяснение в тексте.
Биопсия с помощью диатермического петли
Следует отметить очень важную деталь, характеризующую результаты биопсий при раке: положительные результаты биопсий при запущенных формах, как правило, отмечаются реже, чем при ранних. Например, из 362 больных раком желудка диагноз при биопсии установлен у 88,6%, а из 66 больных с ранними формами рака — у 97%.
Материал для цитологического исследования можно собрать методом получения на стекле мазков- отпечатков фрагментов тканей после биопсии, а также путем прицельного промывания исследуемого участка органа и аспирации промывных вод. В гастроэнтерологии 58 % исследователей используют метод мазков- отпечатков, 26% — метод смыва, а 16% комбинируют оба метода. Эффективность цитологических исследований при ранних формах рака желудка, по сводной европейской статистике, достигает 72%. Большим достижением последних лет явилась возможность получать материал для цитологических исследований из ранее недоступных органов (поджелудочной железы, желчных протоков) путем катетеризационной аспирации.
Это простое устройство может сыграть важную роль в расширении клинического использования цитологических методов.