Содержание материала

Торакоскопия предложена в 1910 г. шведским хирургом. разработавшим методику ее применения у больных туберкулезом легких для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса, а в дальнейшем — для пережигания спаек, препятствующих лечебному коллапсу легкого. Благодаря усилиям отечественных ученых [Стойко Н.Г., 1938; Шебанов Ф.В., 1946; Розанов А.Н., 1949; Савельев В. С, Константинова Г. Д., 1969; Жук Б.М., 1969], а также работам зарубежных авторов метод приобрел широкое распространение в диагностике и лечении разнообразных плевролегочных заболеваний.

Аппаратура.

Используют два типа приборов: жесткий торакоскоп с набором вспомогательных инструментов (рис. 3.22) и фиброторакоскоп, который применяют для осмотра плевральной полости. Важным моментом является адекватная стерилизация эндоскопов и инструментов, используемых при торакоскопии. Ее осуществляют методами газовой стерилизации, из которых наиболее эффективным является стерилизация в смеси окиси этилена с бромистым метилом (смесь ОБ). На практике чаще используют стерилизацию эндоскопов в парах формалина.

Показания и противопоказания.


Если раньше торакоскопию применяли лишь для пережигания спаек при неэффективном искусственном пневмотораксе, то в настоящее время основное значение имеет торакоскопическая диагностика. Показаниями к торакоскопии являются: 1) плевриты неясной этиологии; 2) спонтанный пневмоторакс; 3) пиопневмоторакс; 4) опухоли плевры; 5) пороки развития висцерального и париетального листков плевры; 6) субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких, грудной стенке и средостении.
Противопоказаниями к торакоскопии служат полная облитерация плевральной полости, изменение свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность, терминальное состояние.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Исследованию должна предшествовать рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях, а при необходимости и в латеропозиции. При тотальных и субтотальных плевритах необходимо производить этапные разгрузочные пункции плевральной полости с обязательным лабораторным исследованием жидкости. При сердечной недостаточности проводят кардиальную терапию различной длительности.
Исследование чаще выполняют под местной анестезией с премедикацией седуксеном и атропином, которую дополняют проводниковой анестезией для блокады межреберных нервов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа. Можно использовать и общее обезболивание, которое предпочтительнее у больных с лабильной нервной системой. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов облегчает торакоскопию, так как позволяет искусственно коллабировать легкое, а по окончании исследования — расправить его.

Методика.

Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего его производят в четвертом межреберье, немного кпереди от среднеподмышечной линии, при этом удобно осуществлять осмотр плевральной полости, свободной от сращений, и осумкованных скоплений жидкости.
При наличии ригидных ограниченных полостей место дли торакоцентеза выбирают в области, где полость наиболее близко подходит к грудной стенке.
Торакоскопия жестким торакоскопом. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед торакоскопией требуется наложить искусственный пневмоторакс и произвести коллабирование легкого на 1\3-1\2 объема. При экссудативных плевритах необходимость в наложении пневмоторакса отпадает. В намеченном для торакоцентеза месте иглой пунктируют плевральную полость. Появление жидкости или воздуха из иглы свидетельствует о правильном выборе места введения троакара. В месте нахождения иглы делают небольшой разрез кожи параллельно ходу ребер. Мышцы тупо раздвигают и плавно вводят троакар, стремясь избежать его «проваливания» вглубь.

Комплект инструментов торакоскопа (ГДР).

Поступающий через троакар воздух замещает истекающую из плевральной полости жидкость, поэтому лишь в свободное от спаек легкое приходится дополнительно инсуффлировать газ (лучше закись азота во избежание воздушной эмболии).
Через гильзу троакара в плевральную полость опускают мягкий наконечник аспиратора, удаляют гной и экссудат, а затем вводят оптическую систему торакоскопа и поэтапно осматривают плевральную полость, ее стенки и поверхность легкого. Ориентирами, позволяющими определить местонахождение торакоскопа в плевральной полости, служат вертебральные отрезки ребер, сухожильная поверхность диафрагмы, перламутровоблестящая в лучах источника света, перикард, полунепарная вена, висцеральная плевра.
После осмотра плевральной полости выполняют биопсию, используя щипцы, сблокированные с оптической системой. Подведя инструмент к намеченному объекту, его вначале ощупывают. Затем, раскрыв бранши, откусывают кусочек ткани, при необходимости повторно. Гемо- и аэростаза достигают с помощью диагермокоагуляции.
Перед окончанием торакоскопии накладывают глубокий П-образный мышечно- кожный шов, оставляя тонкий силиконовый дренаж, через который аспирируют воздух. Дренаж можно оставить на активном разрежении для профилактики подкожной эмфиземы и пневмоторакса, которые могут развиться при повторных биопсиях. Через 1—2 дня дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

Фиброторакоскопия.

По сравнению с торакоскопией жестким прибором фиброторакоскопия — более щадящий метод эндоскопии, так как в этом случае отсутствует болезненное давление на выше- и нижележащие ребра при неизбежном смещении троакара во время смены положения телескопа в процессе торакоскопии. Методика фиброторакоскопии проста: после премедикации и анестезии мягких тканей в четвертом либо пятом межреберье по средней или задней подмышечной линии остроконечным скальпелем проникают до париетальной плевры. В окружности прокола накладывают кисетный шов. Фиброскоп, смазанный анестезирующим гелем, проводят вглубь раны, перфорируя плевру, после чего кисетный шов затягивают. Аспирируют экссудат и при необходимости дополнительно вводят воздух. Осматривают плевральную полость и производят биопсию.
Отметим, что для проведения фиброторакоскопии без троакара необходимо наличие податливой тонкой париетальной плевры. При ригидной грудной стенке и рубцовых наложениях на плевре провести фиброскоп в плевральную полость без предварительного торакоцентеза не удается. В этих случаях целесообразнее применять комбинированную методику. При наличии в плевральной полости достаточно широкого дренажа фиброторакоскоп можно вводить через его просвет.
Для исследования узких щелевидных полостей удобнее использовать фиброторакоскопию, которая позволяет не только рассмотреть стенки полости, но и обнаружить бронхоплевральные свищи.

Неудачи и осложнения.

Осложнения при торакоскопии могут быть разделены соответственно этапам исследования. На 112 диагностических торакоскопии, выполненных нами с 1974 г. но декабрь 1980 г., осложнения составили 8,9%. Больше всего было осложнений, связанных с торакоцентезом, — подкожная эмфизема (6), обусловленная плохой герметизацией торакоскопического канала. Осложнениями, связанными с биопсией, могут быть неполноценный гемостаз (1) и пневмоторакс, сопровождающийся подкожной эмфиземой (1). Мерами профилактики являются тщательная диатермокоагуляция легочной ткани и контрольный дренаж плевральной полости. У одной из больных с тотальным плевритом отмечено нарушение сердечной деятельности при повороте на бок, связанное с резким смещением средостения. С тех пор особое значение в профилактике такого рода осложнений мы придаем предварительному опорожнению плевральной полости. Еще у одного больного с канцероматозом плевры возникло вторичное инфицирование плевры. Анализ осложнений свидетельствует о погрешностях в технике, а не о высокой степени риска исследования.