Содержание материала

Шок - обложка

Тагдиси Д. Г.
Шок. Москва: Знание, 1980.   (Новое в жизни, науке, технике. Серия «Медицина»; № 12).

Шок — крайне тяжелое состояние организма человека требует немедленного медицинского вмешательства. Вот почему необходимые сведения о шоке нужны всем. Хорошая осведомленность населения — залог своевременной помощи пострадавшим от различных видов травм. В брошюре в популярной форме изложены современные представления об этиологии и патогенезе основных видов шока, методов их профилактики и терапии, рассмотрены перспективы изучения проблем шока, усовершенствования способов его предупреждения и лечения. Брошюра рассчитана на широкий круг читателей.

ВВЕДЕНИЕ

«Шок» — английское слово, в переводе the shock означает «удар», «толчок», «сотрясение». В житейском обиходе нередко употребляется выражение «он шокирован», то есть сильно потрясен каким-то неожиданным известием, событием. Описания тяжелого шока можно встретить в художественной литературе. В научном понимании под термином «шок» подразумевают тяжелый патологический процесс, возникший вследствие чрезвычайно сильной травмы и приводящий организм на грань жизни и смерти.
Сложность шокового процесса заключается в том, что в его динамике повреждающим и истощающим влиянием чрезвычайно сильных раздражителей противостоят защитные и приспособительные реакции организма. Отграничение защитно-приспособительных реакций от патологических и управление ими является главной задачей врача.
Изучению шока посвящено очень большое количество медицинской литературы. В то же время многие вопросы этой проблемы нуждаются в дальнейшем уточнении.
Всевозрастающий интерес к проблеме шока объясняется прежде всего бурным развитием современной промышленности, непрерывным ростом средств транспорта и т. д.
По данным Всемирной организации здравоохранения, на дорогах мира в течение года свыше 10 млн. человек получают травмы и 250 тыс. из них погибают. Количество погибших от шока постоянно возрастает.
Статистические данные показывают, что в городах с населением более 500 тыс. человек травматический шок встречается у 1 из 10 000 жителей в течение года. При множественных повреждениях от травматического шока только на месте происшествия умирает в среднем 105 из 1000 пострадавших.
Причем, в отличие от других тяжелых заболеваний от различных видов травматического шока в основном погибают совершенно здоровые люди в молодом возрасте (25—50 лет).
Кроме травматического, есть много и других видов шока. Развитие хирургии и расширение оперативных вмешательств на таких жизненно важных органах, как мозг, сердце, легкие, даже при самой тщательной анестезии может быть причиной развития операционного шока.
Шоковое состояние может возникнуть также вследствие психической травмы. Опасность для жизни представляют анафилактический, кардиогенный (инфарктный) и другие виды шока.
Актуальность изучения проблемы шока и организации противошоковых мероприятий постоянно возрастает. Эффективность противошоковых мероприятий во многом зависит от оказанной первоначальной помощи на месте происшествия, до вмешательства врача. Вот почему каждому человеку необходимо иметь определенные представления о шоке и о методах оказания первой доврачебной помощи пострадавшим, находящимся в этом состоянии.

НЕМНОГО ИСТОРИИ

Хотя термин «шок» появился в медицинской литературе лишь в конце XVIII в., представления о нем существовали задолго до этого. Уже первобытные люди при травмах во время охоты, при ударе молнии, землетрясении, использовании огня получали представление об этом грозном состоянии. До нас дошли описания тяжелой клинической картины, напоминающей шок, вследствие ранения у воинов. Имеются также сведения о мерах борьбы с шоком в древней медицине Востока. Уже тогда обращали внимание на то, что переносить таких раненых нужно очень осторожно, что им необходимо оказать срочную помощь.
В трудах Гиппократа также имеется описание картины, напоминающей шоковое состояние, при тяжелых травмах вследствие падения с высоты.
Поразителен тот факт, что средневековые ученые Востока Рази, Ибн-Сина, Джорджани в предупреждении и лечении этого тяжелого состояния главное внимание уделяли нормализации функций нервной системы. В таких случаях они стремились также остановить кровотечение, обеспечить покой, широко применяли различные обезболивающие средства и умеренные стимуляторы. Особое внимание обращалось на улучшение работы сердца и нормализацию дыхания.
В 1774 η Джон Гюнтер впервые дал довольно подробное описание своеобразного патологического процесса, напоминающего картину шока. Конкретно термин «шок» был внедрен в медицинский обиход в 1795 г. Джеймсом Лятта.
С этого времени и по сей день возникало много споров не только по поводу особенностей течения шока, его видов, вопросов его профилактики и терапии, но даже и по поводу самого термина «шок».
Впервые в 1854 г. выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов на основе многочисленных наблюдений над ранеными в состоянии шока во время крымских войн дал подробное описание его клинической картины. Он писал. «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва заметно. Рана и кожа почти не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Окоченение нельзя объяснить большой потерей крови и слабостью от анемии. Нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровопотери, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный пункт с сильной кровопотерей, вовсе не таковы  они лежат или в глубоком обмороке, или в судорогах. При окоченении нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать за сотрясение мозга, — окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что не сознает своего страдания, он как будто весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем».
Уже в самом начале научного исследования шока стало ясно, что одни хирурги не в состоянии изучить все вопросы этой сложной проблемы. Поэтому в состав различных комиссий по изучению шока, организованных в разных странах еще в годы первой мировой войны, вошли и другие специалисты, главным образом физиологи, патофизиологи и фармакологи. В дальнейшем, когда были выявлены различные виды шока, участие клиницистов различного профиля в изучении этой проблемы стало совершенно необходимым. Большая заслуга в разработке теорий шока принадлежит экспериментаторам.
Многие теории шока в настоящее время представляют только исторический интерес, но некоторые из них в той или иной степени продолжают обращать на себя внимание.
В 1909 г. Гендерсон в ряде экспериментов обнаружил, что усиление дыхания приводит к потере углекислоты, вследствие чего ее содержание в артериальной крови резко снижается. Исходя из того что в начале шока наблюдается учащенное поверхностное дыхание, сопровождающееся выделением в большом количестве углекислоты, которая в определенных концентрациях является мощным раздражителем дыхательного центра в продолговатом мозгу, ученый предложил так называемую теорию гипокапнии. Согласно этой теории недостаточность углекислого газа вызывает тяжелое шоковое состояние вследствие нарушения возбудимости дыхательного центра. Однако другие экспериментальные исследования показали, что количество этого газа в организме устойчиво и небольшое его снижение не может привести к слишком тяжелым нарушениям. Кеннон указывал, что он видел много раненых и больных, но никогда не отмечал у них частого и глубокого дыхания, могущего Привести к развитию выраженной гипокапнии.
Академик И. Р. Петров установил, что падение артериального давления в период гипервентиляции может зависеть от механического нарушения притока крови к сердцу, а также от раздражения рефлексогенных зон дыхательных путей в легких.
Клинические наблюдения над ранеными во время первой мировой войны дали Кеню возможность установить зависимость между степенью и обширностью повреждения тканей и развитием травматического шока. Он считал, что для развития шока нужно образование токсинов и их всасывание в общий кровоток с места повреждения. Шок развивается в том случае, писал он, когда происходит размозжение тканей и продукты их разложения и распада не имеют выхода через открытую рану. Наложение жгута, ампутация травмированной конечности и другие мероприятия, способствующие оттоку жидкости из травмированной области, уменьшают возможность развития травматического шока.
В подтверждение роли токсических факторов в литературе приводятся такие случаи. У одного офицера при обвале траншеи были придавлены бревном ноги. Спасательный отряд, пришедший на помощь пострадавшему, установил, что ниже сдавления конечности имеют сине-багровый цвет — следствие застоя и отека. Офицер энергично командовал спасательной операцией, давал указания, но как только было снято бревно и восстановлено общее кровообращение между травмированными конечностями и другими частями организма, сразу развился тяжелый шок, от которого он быстро погиб.
Другой случай. Раненый в ногу был доставлен в госпиталь с наложенным жгутом. Пострадавший в удовлетворительном состоянии разговаривал с окружающими, даже шутил. Ввиду удовлетворительного состояния жгут был снят. Через 3 минуты после этого развился тяжелый шок, через 5 минут больной умер.
И все же долгое время было неясно, какие именно токсические факторы при воздействии чрезвычайно сильной травмы вызывают развитие шокового состояния. Многие исследователи писали о роли гистамина. Однако не всегда удается обнаружить его в крови в большом количестве, хотя на травмированной конечности он накапливается. И экспериментаторы, и клиницисты, изучавшие роль токсических продуктов при шоке, нередко считают их не главной причиной развития травматического шока.
После того как было доказано, что токсический фактор не может быть решающим в возникновении и развитии шока, было обращено внимание на роль крово- и плазмопотери. В эксперименте было доказано, что травмированная конечность значительно тяжелее нетравмированной. В дальнейшем выяснилось, что отек не ограничивается травмированной областью, он распространяется за ее пределами. Это ведет к значительному уменьшению количества циркулирующей крови и резкому падению артериального давления. Было установлено, что на фоне крово- и плазмопотери и при уменьшении оттока крови шок легко развивается и от незначительной травмы. Объем циркулирующей крови у животных в состоянии шока был примерно в 2 раза меньше, чем у здоровых животных.
Патологоанатомическими исследованиями при вскрытии трупов людей, погибших от шока, обнаруживаются массовые кровопотери как на месте повреждения, так и вдали от них. Гистологические исследования показали наличие отеков, перерождения во внутренних органах и центральной нервной системе вследствие нарушения в них кровообращения. Все это дало основания предполагать, что в возникновении и развитии шока решающая роль принадлежит крово- и плазмопотере.
Новые факты углубили представление врачей о природе возникновения шока: накопление токсических продуктов, а также крово- и плазмопотеря и некоторые другие факторы при воздействии чрезвычайно сильной травмы возникают вторично, а главная причина — нарушение функций центральной нервной системы. По современным представлениям в основе развития всех видов шока лежит именно нервный фактор. Нейрорефлекторные и нейрогуморальные изменения в организме обусловливают и другие глубокие расстройства, которые характерны для шока.
Большие успехи в изучении патогенеза шока и разработке комплексных методов его профилактики и терапии связаны как раз с развитием нейрогенной теории шока.
В годы Великой Отечественной войны в нашей стране была сформирована комиссия и образованы специальные группы по изучению травматического шока. Советские ученые внесли поистине неоценимый вклад в медицинскую науку и практику в области профилактики и терапии шока.
В начале XX в. в связи с расширением оперативных вмешательств на жизненно важных органах хирурги обнаружили, что при плохом наркозе или от других причин оперативные вмешательства также могут осложниться шоком. Началось интенсивное изучение так называемого операционного шока
Впервые в 1904 г. Η. Л4. Безредка назвал анафилактическим шоком тяжелое состояние, возникающее у животных с повышенной чувствительностью к тем или иным средствам при повторном их воздействии. Вскоре выяснилось, что случаи смерти от этого шока у человека не такое уж редкое явление.
В 1909 г. В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско дали характерную клиническую картину кардиогенного шока. Оказалось, что он является основной причиной смерти при стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда.
Актуально сегодня изучение вопросов профилактики и терапии гемотрансфузионного, коллоидоклозического, гипокликемического и многих других видов шока. Стало известно, что не так уж редко случается шок при прободении язвы желудка, печеночной и почечной коликах. Выяснилось к тому же, что шоковое состояние может возникнуть от нервно-болевой, психической травмы, сильных переживаний, отрицательных и даже положительных эмоций.
До настоящего времени не только понятие о шоке, но и значение самого термина окончательно не уточнено. Так, например, канадский ученый Г. Силье считает, что все дело не в самом ударе — шоке, а в ответной реакции организма на удар. Следовательно, можно говорить об антишоке. Однако едва ли имеется надобность, исходя из этого и других соображений, изменить термин «шок», тем более, что под термином «антишок» обычно подразумевают проведение противошоковых мероприятий.
Дело не в термине, а в сущности. И вот здесь-το также имеется немало разногласий.
Является шок самостоятельной нозологической единицей или же симптомо-комплексом некоторых тяжелых состояний организма?
Многие специалисты считают, что шок должен восприниматься не как диагноз и не как исчерпывающее определение патологического процесса, а как сигнал тревоги, как призыв к проведению срочных лечебных мероприятий. Это было бы так, если сразу же после получения сигналов прекращалось бы дальнейшее поступление в центральную нервную систему потока болевых и других патологических импульсов. Но, как известно, поток тревожных импульсов постоянно продолжается. Под их влиянием в центральной нервной системе возникают тяжелые нарушения и расстройства. Но одновременно происходит и мобилизация защитно-приспособительных реакций. Следовательно, представления о шоке как об абсолютном сигнале бедствия неверны. На определенных этапах развития шока имеют место выраженные признаки разрушения и истощения, однако имеются стадии с преобладанием и приспособительных реакций.
Сегодня довольно широко распространено мнение, что шок — тяжелое состояние организма, возникающее вследствие повреждения. Если это тяжелое состояние сопровождается повреждением жизненно важных органов, то тогда можно говорить об угрожающем состоянии. Этим обстоятельством исследователи, конечно, нисколько не умаляют тяжесть картины шока. Большинство пока согласно с тем, что шок — не нозологическая единица, а собирательное понятие тяжелого состояния организма полиэтиологического и полипатогенетического характера.
Теперь многие врачи вообще считают, что травматический шок относится к более сложному процессу — травматической болезни. Они имеют в виду общее страдание организма с различными проявлениями нарушения его жизненных функций в ответ на воздействие чрезвычайно сильной травмы. К травматическому же шоку относится та тяжелая форма травматической болезни, которая сопровождается нарушением функций и процессов, представляющих опасность для жизни.
Словом, различные попытки заменить термин «шок» каким-либо другим названием не увенчались успехом. Да в этом нет и надобности. Вопрос только в том, какие состояния могут быть отнесены к этому понятию.
В настоящее время изучением проблемы шока заняты врачи многих специальностей, ведь шоковое состояние может наблюдаться в любой клинике. Экспериментаторы создали модели всех видов шока, приближенные к клинике. На этих моделях исследуются вопросы патогенеза, профилактики и терапии различных видов шока.