Содержание материала

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ. Современная терапия с применением антибактериальных препаратов значительно изменила течение и исходы всех форм туберкулеза у детей. Прежде всего нужно помнить, что у детей мы встречаемся главным образом с первичными формами, при которых очень ярко проявляется тенденция к генерализации и высокой гиперергии всех тканей. Необходимо снижать эти тенденции, применяя все терапевтические мероприятия. Этому способствует санаторное лечение, являющееся, с одной стороны, общеукрепляющим, с другой — десенсибилизирующим. Именно на фоне санаторного лечения все другие методы терапии дают наилучший эффект.
Санаторное лечение туберкулеза особенно оправдывает себя именно в детской практике, если соблюдены все условия для его проведения. Покой, широкое пользование воздухом, светом, правильное полноценное питание должны в санаторном учреждении укладываться в точно и хорошо продуманный режим. Покой, а вернее дозировка движений ребенка, должен быть организован так, чтобы не вредить пораженному туберкулезом организму, но и не угнетать психику ребенка. Чередованию покоя и движения должно быть уделено большое внимание в режиме санатория и в распорядке дня.
Другим элементом, чрезвычайно важным при лечении туберкулеза, является закаливание ребенка, широкое использование свежего воздуха и гидропроцедур. Воспитание у детей санитарно-гигиенических навыков также должно твердо осуществляться в детских учреждениях.
Одним из важных моментов санаторного лечения является правильное питание. Считается необходимым давать детям лишь умеренно повышенный рацион, превышающий норму на 15—20%. Большое значение придается качественному составу пищи с внесением в него всех необходимых ингредиентов в определенной пропорции. При туберкулезе полезно большое количество белков, в основном животных, и умеренное количество углеводов. Соотношение между этими ингредиентами, должно быть приблизительно следующее: 15— 20% белков, 25—357о жиров, остальное углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами. Очень большое значение для больных туберкулезом детей, отличающихся плохим аппетитом, имеет приготовление пищи. Поэтому меню должно быть разнообразно и блюда вкусно приготовлены. В меню обязательно должны входить овощи в сыром и вареном виде.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

В настоящее время ведущее место в лечении туберкулеза занимают специфические антибактериальные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Накопленный опыт позволяет рекомендовать определенные условия, при которых эта терапия наиболее эффективна. Во-первых, терапия должна быть комплексной, во-вторых, она должна быть длительной и непрерывной, в-третьих, применяться по возможности в свежих, рано выявленных формах.
Рекомендуется одновременно применять два или три препарата. Комбинации препаратов зависят от свежести, распространенности процесса и индивидуальной переносимости препаратов. Установлено, что антибактериальные препараты предупреждают генерализацию и прогрессирование процесса. Поэтому все локальные формы первичного туберкулеза должны подвергаться этому лечению. Наиболее широкое применение в детской практике имеют препараты изоникотиновой кислоты, которые обычно входят во все комбинации; в
Советском Союзе это — фтивазид, метазид и в последнее время тубазид. При правильной дозировке побочное действие препаратов наблюдается у детей реже, чем у взрослых.
Существующее мнение о том, что стрептомицин часто вызывает вестибулярные расстройства и понижение слуха, в настоящее время не подтверждается. При оптимальных дозах и не слишком длительных курсах эти осложнения не возникают. Иногда у детей появляется эозинофилия, которая быстро проходит при отмене препарата.
ПАСК может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного пищеварения: тошноту, понижение аппетита, понос. Уменьшение дозы или временная отмена препарата ликвидируют эти явления, а вновь назначенные — их больше не вызывают. Существует мнение, что дети раннего возраста не переносят ПАСК. Прием препарата через полчаса после кормления и запивание молоком переносятся детьми хорошо, за небольшими исключениями.
Препараты изоникотиновой кислоты наименее токсичны, но при длительном применении оказывают неблагоприятное влияние на функциональное состояние печени. Однако это действие преходящее, и после отмены препарата печень приходит к норме. В тех случаях, когда нарушения печени выражены значительно, а лечение необходимо продолжать, рекомендуется назначать витамины В6 и В12. Нужно помнить, что каждый препарат имеет особый механизм действия на микроб и микроорганизм, и необходимо применять одновременно два или три препарата.
Дозировка препаратов. ПАСК рассчитывают по 1 г на год жизни, но не более 10 г в сутки. Всю дозу делят на 3 раза, принимают через полчаса после еды внутрь, запивают щелочным раствором или молоком.
Фтивазид по 0,03—0,05 г/кг в 2 или 3 приема.
Тубазид по 0,01—0,02 г/кг 3 раза в день.
Схемы лечения при различных формах первичного туберкулеза
Первичный комплекс. При неосложненном первичном комплексе рекомендуется лечение фтивазидом с ПАСК в течение

  1. 6 месяцев в зависимости от свежести процесса в соответствующих дозировках непрерывно.

При осложненном течении срок удлиняется до 6—9 месяцев, при остром течении и с большой экссудативной реакцией рекомендуется сначала применять все 3 препарата в течение 2—3 месяцев, затем фтивазид и ПАСК до 6—9 месяцев. При одновременном поражении бронха добавляют аэрозоль стрептомицина.
Бронхоаденит. При гладком течении назначают фтивазид и ПАСК в течение 4—6 месяцев, при осложненном течении срок лечения 6—9 месяцев. В некоторых случаях при недостаточной эффективности можно на 2—3 месяца добавить стрептомицин.
Мезоадениты. Поскольку обычно течение этих форм хроническое затяжное, срок лечения длительный — 7—3 месяцев. Во
время острой вспышки рекомендуется добавить стрептомицин на

  1. 3 месяца. В некоторых особенно упорных случаях лечение приходится продолжать до 12 месяцев.

Гематогенные диссеминированные и милиарные формы. При этих формах лечение особенно длительное: сначала всеми тремя препаратами в течение 4—6 месяцев, а затем фтивазидом с ПАСК  9—12 месяцев, иногда после перерыва еще 3 месяца. Рекомендуемые схемы дают определенные установки по длительности лечения, комбинации препаратов, непрерывности лечения. Конечно, могут быть индивидуальные отклонения в ту или другую сторону.
Лечение легочного туберкулеза вторичного периода у старших детей и подростков проводится но тем же схемам, что и у взрослых.
Антибактериальные препараты оказывают благоприятное действие при всех формах туберкулеза. Быстро снимается интоксикация, нормализуется температура, кровь. Более поздно начинается улучшение местного процесса, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, вплоть до полного исчезновения. Иногда на фоне лечения возникают вспышки, которые быстро ликвидируются. Почти никогда не происходят генерализация и диссеминация. С момента включения в терапию препаратов изоникотиновой кислоты во время лечения никогда не возникает осложнения в виде менингита, даже на фоне гематогенного или милиарного процесса.
В настоящее время для ускорения лечения и более совершенных процессов заживления применяют некоторые стимулирующие препараты, в основном кортикостероидные: А КТ Г, кортизон, преднизон и др. Они особенно показаны при свежих воспалительных реакциях: плевритах, тяжело текущих менингитах, поражении бронха с ателектазом. Дозировка А КТ Г и кортизона для детей до 3 лет — 5 единиц внутримышечно, от 3 до 10 лет — по 10 единиц, старшим детям —15—20 единиц 2 раза в сутки; длительность курса 2—3 месяца. При необходимости через некоторое время курс может быть повторен.
Следует подчеркнуть, что кортикотерапия должна обязательно проводиться под защитой антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия, особенно в свежих случаях, очень эффективна. Однако иногда действие препаратов оказывается недостаточным, чаще всего в хронических, запущенных случаях. Причиной этого может быть возникновение устойчивости к препаратам или быстрая инактивация их в организме. В этих случаях применяются препараты второго ряда: циклосерин, этионамид и др.; эти препараты более токсичны, чем препараты первого ряда, но их применяют, чтобы заменить препараты первого ряда. У детей их пока применяли мало, поэтому еще не выработаны четкие показания, но в тяжелых случаях нх применяют с успехом. Дозировка циклосерина: для детей старшего возраста — по 0,25 г на прием 2 раза в день, для детей от 3 до 10 лет — 2 раза в день. Курс лечения пока трудно указать точно, но можно продолжать до 6—9 месяцев. Дозировка для этионамида: 0,01—0,02 г на 1 кг веса в течение 3—4 месяцев.
Для старших детей и подростков с кавернозными формами туберкулеза на фоне антибактериальной терапии в показанных случаях применяется искусственный пневмоторакс. Он показан при очаговых и инфильтративных процессах с распадом, при которых одна антибактериальная терапия в течение 3—4 месяцев не дает эффекта.
Легочная хирургия постепенно развивается и в детском возрасте в виде сегментарных, долевых резекций легкого при обширных фиброзах после перенесенного ателектаза, при туберкуломах. Дети хорошо переносят операцию и послеоперационный период. Разумеется, что показания к операциям должны согласовываться с хирургами.