Содержание материала

По книге: Справочник по рентгенодиагностике, Анатолий Николаевич Михайлов

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА: его полное отсутствие; полная атрезия с облитерацией просвета всего пищевода и его превращением в плотный фиброзный или мышечнофиброзный тяж; частичная атрезия, то есть облитерация пищевода в одном месте при сохранении просвета выше или ниже этого места; так называемые диафрагмы — перемычки или тяжи в просвете пищевода; сужение всего или отдельных отделов пищевода; укорочение или удлинение пищевода.

АТОНИЯ ПИЩЕВОДА обусловлена нарушением его иннервации. Почти всегда вторичная. Отмечается расширение просвета и акинезия стенок пищевода, в горизонтальном положении больного проглоченная бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА — полная врожденная непроходимость пищевода, когда в глотке обнаруживаются воздух и уровень жидкости, а также слепой проксимальный конец пищевода, воздух в желудочно-кишечном тракте больного не определяется. Наиболее часто (в 90% случаев) оральный отдел пищевода заканчивается слепо выше бифуркации трахеи, а аборальный отдел через свищевой ход сообщается с одним из главных бронхов. Большой газовый пузырь желудка и большое количество воздуха в кишечнике свидетельствуют о достаточно широком сообщении между трахеей и дистальным отделом пищевода. Локализация свища устанавливается во время бронхоскопии.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА (кардиоспазм, хиатоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое расширение пищевода). Различают 4 стадии этого заболевания. 1-я стадия — кратковременный спазм кардии, пищевод не расширен, его перистальтика обычная; 2-я стадия — стойкий спазм кардии, бариевая взвесь проходит по пищеводу замедленно, пищевод расширен, его перистальтика усилена, а тонус прежний.  3-я стадия — вследствие фиброзно-рубцовых изменений пищевод расширяется, удлиняется и изгибается, бариевая взвесь надолго задерживается в нем. 4-я стадия — пищевод резко расширен (иногда до 15 и более см в поперечнике) и атоничен, натощак в пищеводе обнаруживается большое количество жидкого содержимого и пищевых масс, бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, верхний уровень взвеси определяется на уровне ключиц, кардиальный сегмент пищевода сужен, с ровными контурами, напоминает «кончик морковки» или «мышиный хвост» и не раскрывается при глотании, выявляются признаки эзофагита (см).
Врожденные атрезии пищевода
Рис. 41. Врожденные атрезии пищевода:
а, б. в — различные варианты соотношения разделенных отделов пищевода (2) с трахеей (/); г — пищеводно-трахеальный широкий свищ; д — среднего отдела пищевода нет; е — стеноз пищевода (превратившегося в соединительнотканный тяж) в средней трети

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. Признаки заболевания зависят от степени расширения вен. В ранних стадиях в дистальном отделе пищевода вместо тонких профильных складок отмечаются извитые складки слизистой оболочки, контуры пищевода неровные, мелковолнистые. По мере прогрессирования процесса варикозно расширенные вены пищевода еще больше расширяются, становятся более извитыми и расширяются вены, бывшие до этого нормальными, дальше в краниальную сторону.
У больных с далеко зашедшим процессом варикозные расширенные вены пищевода создают типичную картину: округлые, овальные, извитые дефекты наполнения различной величины в просвете пищевода, главным образом вдоль длинной оси пищевода; контуры стенок пищевода фестончатые, просвет сужен, но никогда, в отличие от опухоли, не закупорен. Эластичность стенок пищевода нормальная. Его просвет изменяется по мере прохождения комка пищи, при дыхании, под влиянием пульсаций сердца и др. Характерна сравнительно быстрая изменчивость рентгенологической картины в процессе одного и повторных исследований.

Рис. 42. Ахалазия пищевода. Срединная тень с неровными полициклическими контурами резко и неравномерно расширена вправо. Горизонтальный уровень жидкости находится у верхнего полюса расширенной тени, газового пузыря желудка нет

 У большинства больных одновременно определяются и варикозно расширенные вены верхнего отдела желудка.

ВРОЖДЕННЫЙ КОРОТКИЙ ПИЩЕВОД сочетается с грудным или частично грудным желудком. Вследствие чего часть желудка оказывается в заднем средостении выше диафрагмы («брахиэзофагус»). Пищевод выпрямлен, без изгибов, с параллельными краями.

ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА. Для него типично равномерное сужение, контуры сравнительно ровные и четкие, имеет вид песочных часов. В некоторых случаях обнаруживается супрастенотическое расширение вышележащих отделов пищевода.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА бывают фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные и наддиафрагмальные (эпифренальные). Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Обычно после приема первых порций бариевой взвеси у больных с пульсионными дивертикулами выявляется ограниченное булавовидное или мешковидное выпячивание пищевода, просвет которого соединен с просветом пищевода шейкой. Контуры дивертикулов четкие, ровные, стенки эластичные. Независимо от количества бариевой взвеси, попавшей в дивертикул, в нем обнаруживается горизонтальный уровень. 

У тракционных дивертикулов нет шейки, в них почти никогда не задерживается бариевая взвесь, поэтому редко бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 часов), а также неровные контуры дивертикула, грубый рельеф его слизистой оболочки, отек шейки и атония стенок дивертикула свидетельствуют о дивертикулите.

ДИСКИНЕЗИЯ ПИЩЕВОДА — расстройство двигательной функции пищевода, сопровождающееся нарушением его тонуса и перистальтики: гипотонией, атонией или спазмами, которые проявляются разнообразными спастическими деформациями (напоминающими штопор, четки, пилу, бусы и др.), а также антиперистальтическими сокращениями и др.

ДИСФАГИЯ — нарушение акта глотания, органическое или функциональное. Контрастная масса после приема длительно задерживается на корне языка и в грушевидных синусах, собираясь над входом в пищевод, и поступает в него узкой струей. Во время акта глотания бариевая взвесь иногда попадает в дыхательные пути. У некоторых больных акт глотания нарушается в результате сужения пищевода аномально отходящей и расположенной правой подключичной артерией. На задней, реже на передней, стенке в области верхней трети грудного отдела пищевода появляется характерное линейное или желобообразное вдавление (дефект наполнения), шириной 1 — 1,5 см, поперек оси пищевода или косо к ней — слева снизу, вправо и кверху, напоминающее симптом «штыка» или «перелома кости» с небольшим захождением «отломков» друг за друга.

ДИСФАГИЯ СИДЕРОПЕНИЧЕСКАЯ (синдромы Россолимо— Бехтерева, Пламмера—Винсона, Келли—Петерсона) возникает при недостатке в организме железа, обычно сочетается с желудочной ахилией и железодефицитной анемией. В начальном отделе пищевода, немного ниже перстневидного хряща, определяется узкий дефект наполнения, обусловленный мембранозной перегородкой между передней и задней стенками пищевода. Иногда обнаруживаются несколько втяжений в стенке пищевода и даже признаки спазма или сужения начального отдела пищевода.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПИЩЕВОДЕ И ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. Рентгенологическое исследование пищевода можно начинать только после тщательного сбора анамнеза и осмотра зева и глотки больного с помощью гортанного зеркала. Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.) во время рентгеноскопии и последующей рентгенографии в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования пищевода основным прямым симптомом инородного тела является дополнительная тень с длинником, соответствующим оси пищевода. Косвенный признак инородного тела в гортаноглотке - «воздушная стрелка», острием направленная кверху. Расширение предпозвоночного пространства, обусловленное воспалительным процессом в пищеводе, тоже свидетельствует об инородном теле.
Если при бесконтрастном рентгенологическом исследовании инородное тело не обнаруживается, следует использовать бариевую взвесь или воднорастворимые йодосодержащие препараты для искусственного контрастирования инородного тела. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой массы, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает и обмазывает имеющееся инородное тело, которое становится видимым на экране или на рентгенограммах. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастной массы в виде «помарки» или «полоски» вдоль складок слизистой оболочки относится к признакам повреждения слизистой оболочки инородным телом.
Задержка контрастной массы и симптомы полной непроходимости пищевода также служат доказательством, что инородное тело застряло в пищеводе на этом уровне.
Повреждения пищевода. При перфорации пищевода можно выявить: остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело за пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, контрастное вещество за пределами пищевода в мягких тканях шеи или средостения, горизонтальный уровень жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканей.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА возникают при многих заболеваниях пищевода — варикозном расширении вен, язве, дивертикулах, эзофагите, распадающейся опухоли, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, травме и инородных телах пищевода. Исследование пищевода проводится на трохоскопе в первом косом положении больного после приема одного- двух глотков бариевой взвеси.

ЛЕЙОМИОМА ПИЩЕВОДА имеет вид овального дефекта с четкими, но не всегда ровными контурами, с широким основанием, постепенно переходящим без резких границ в нормальную стенку пищевода. Рельеф слизистой оболочки нормальный, однако чаще всего ее складки вследствие растяжения внутристеночно растущей опухолью истончены.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА. Исследование, основная цель которого — определение локализации и степени поражения, показано не ранее 6—8-го дня после ожога. В остром периоде в зависимости от степени воспалительных изменений определяется сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Вследствие понижения тонуса стенок пищевода его просвет бывает расширенным, а перистальтические сокращения стенок ослабленными. Из-за большого количества слизи рельеф слизистой оболочки выглядит зернистым. Изъязвления слизистой оболочки обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки суживается просвет пищевода, чаще всего в дистальной и средней трети. Над сужением отмечается равномерное его расширение. При развитии периэзофагита стенки суженного отдела пищевода выглядят ригидными. 

Рис. 43. Основные симптомы лейомиомы пищевода:
а — дефект наполнения; б, в — веретенообразное расширение (утолщение) пищевода в месте локализации лейомиомы; г, д — сужение тени пищевода опухолью, находящейся на двух противоположных стенках

В зависимости от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод в разных отделах приобретает вид узкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном отделе пищевода (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита (см.).

ПОЛИП ПИЩЕВОДА создает округлый одиночный дефект наполнения, диаметром до 2 см, с ровными четкими контурами. Если у полипа есть ножка, которая определяется светлой полоской, полип смещается. Складки слизистой оболочки остаются, иногда они отклоняются в стороны, огибая полип. Стенки пищевода в области полипа эластичны, их перистальтика не нарушена.

РАК ПИЩЕВОДА. Экзофитная форма проявляется разрушением слизистой оболочки на месте опухоли, так называемым злокачественным рельефом или обрывом отдельных складок, дефектом наполнения с неровными, полициклическими контурами, с изъязвлением или без такового, а также патологической тенью на фоне заднего средостения соответственно локализации дефекта наполнения; ригидностью стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области опухоли, супрастенотическим расширением просвета

пищевода над его резким сужением вдающейся в просвет опухолью.
При раке гортаноглотки бывает нарушен акт глотания и бариевая взвесь забрасывается в дыхательные пути. Наблюдается асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений.
Рак средней трети пищевода
Рис. 44. Рак средней трети пищевода.
Отчетливо виден дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами

Рис. 45. Склеродермия пищевода.
Пищевод весь расширен, кардия зияет, после опорожнения пищевода от бариевой взвеси стенки не спадаются, просвет пищевода остается расширенным

В случае развития низких экзофитных раковых опухолей обычно нарушаются функции пищеводно-желудочного перехода вследствие механического препятствия и развивающегося сопутствующего эзофагита, который вызывает спазм. Иногда экзофитные опухоли вблизи кардии образуют клапан, обусловливающий резкое увеличение газового пузыря желудка. Это косвенный признак ракового поражения пищевода.
Основными признаками эндофитных опухолей пищевода являются: ригидность, прекращение перистальтики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени и длительности сужения просвета пищевода, истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно локализации опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, которая обнаруживается на рентгенограммах. Если опухоль находится вблизи кардии, отмечается непроходимость или зияние последней.
В изъязвленной опухоли контрастная масса задерживается в язвенном кратере, образуя «депо» бария неправильной формы с нечеткими очертаниями. Величина язвенного кратера и его форма зависят от площади и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода контрастным веществом и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется опухолевый вал.

СКЛЕРОДЕРМИЯ ПИЩЕВОДА. У страдающих системной склеродермией нередко отмечается гипотония и резкое расширение пищевода. 

Рис. 46. Рефлюкс-эзофагит.
Желудочно-пищеводный рефлюкс, сужение пищевода, эрозия (язва) в нижней трети пищевода, выпадение части желудка в заднее средостение (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Бариевая взвесь длительно задерживается в гипотоническом пищеводе, представляющем широкую, почти не сокращающуюся трубку, слегка суженную в дистальном отделе. В этом месте снижение тонуса пищевода менее заметно. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси под влиянием гидростатического давления его форма почти не меняется и он заполняется воздухом, на фоне которого хорошо виден рельеф слизистой оболочки. В результате медленного опорожнения пищевода в нем нередко развиваются воспалительные изменения, возникает так называемый застойный эзофагит (см.).
ном отделе. В этом месте снижение тонуса пищевода менее заметно. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси под влиянием гидростатического давления его форма почти не меняется и он заполняется воздухом, на фоне которого хорошо виден рельеф слизистой оболочки. В результате медленного опорожнения пищевода в нем нередко развиваются воспалительные изменения, возникает так называемый застойный эзофагит (см.).

ХАЛАЗИЯ или недостаточность пищеводно-желудочного перехода, характеризуется зиянием пищеводно-желудочного отверстия (кардии), недостаточным смыканием его стенок. В результате содержимое желудка забрасывается в пищевод, особенно в горизонтальном положении больного. Затем вследствие перистальтики пищевода это содержимое изгоняется обратно в желудок.

ЭЗОФАГИТ, особенно хронический, — одно из самых частых заболеваний пищевода, при котором изменяется рельеф слизистой оболочки, контуры пораженного отдела становятся неровными из-за ослабления перистальтических сокращений, контрастная масса медленно проходит по пищеводу. 

Пептический, или язвенный, эзофагит, рефлюкс-эзофагит проявляются желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, эрозиями, язвами, грубыми складками слизистой оболочки, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела. При периэзофагите пищевод укорачивается и часть желудка втягивается через пищеводное отверстие в заднее средостение.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ПИЩЕВОДА диагностируется по нише, воспалительному валу вокруг ниши, радиальной конвергенции складок и признакам сопутствующего эзофагита (см.). Размер язвенной ниши варьирует от 0,2X0,3 до 0,6x0,8 см. К функциональным симптомам язвы пищевода относятся; спазм пищевода у кардии, циркулярное сужение пищевода на уровне язвы, спастическое втяжение стенки пищевода напротив язвы.