Содержание материала

По книге: Справочник по рентгенодиагностике, Анатолий Николаевич Михайлов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

АНЕВРИЗМА АОРТЫ образуется в любом ее отделе, но чаще всего в области дуги, реже — в области восходящей аорты, еще реже — в начальном отделе нисходящей аорты. Основным рентгенологическим признаком аневризмы аорты является местное расширение тени аорты самой различной величины. По форме выделяют веретенообразные и мешковидные аневризмы. Однако в большинстве случаев форма аорты смешанная или даже неопределенная. При многоосевой рентгеноскопии тень аневризмы не отделяется от аорты. Наружный контур тени бывает четким и ровным или неровным, волнистым и фестончатым, из-за вторичных воспалительных изменений и развития спаечного процесса вокруг аневризмы. Плотность тени в различных отделах аневризмы весьма различна в зависимости от ее величины и изменений плотности ее стенки. Как правило, тень аневризмы более плотная, чем тень других отделов аорты. Весьма характерна пульсация аневризмы, сила которой зависит от состояния стенки. Особенно сильно пульсирует расслаивающаяся аневризма. При появлении в аневризме тромбов пульсация становится слабой или даже совсем исчезает. Ангиокардиография и аортография позволяют уточнить диагноз, установить величину аневризмы, ее протяженность, а также обнаружить затромбированные аневризмы.

АНЕВРИЗМА АРТЕРИО-ВЕНОЗНАЯ — патологическое сообщение, врожденное или приобретенное, между артерией и веной в большом или, реже, в малом круге кровообращения. Врожденные аневризмы обычно множественные, а приобретенные — единичные. Формирование артерио-венозной аневризмы в малом круге кровообращения сопровождается гипертонией в венозной системе легких, образованием округлой тени, величина которой зависит от калибра анастомозирующих сосудов. Контуры тени ровные, дугообразные. Иногда аневризма напоминает клубок сосудов, связанный с хвостовой частью корня дорожкой («комета»). Тень пульсирует и меняет свою величину при пробах Вальсальвы и Мюллера. Сердце расширено в обе стороны. Легочная артерия выбухает. Решающее значение для диагностики имеют результаты ангиопульмонографии.

АНЕВРИЗМА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ возникает в надклапанной области, в общем стволе или в одной из ветвей легочной артерии. 
Аневризмы различных отделов грудной аорты
Рис. 17. Аневризмы различных отделов грудной аорты:
а, б — восходящей аорты, передней или задней ее стенки; в, г — дуги аорты, верхней или нижней ее стенки; д — нисходящей аорты; е —  грудной аорты

 Обычно ее появление сопровождается признаками склероза легочной артерии. Наиболее характерно расширение тени ствола и левой легочной артерии влево и вперед, выражающееся увеличением дуги легочной артерии в области корня левого легкого, имеющей вид пульсирующей округлой тени с ровными и довольно четкими контурами. При более значительном расширении артерии во втором (левом) косом положении обнаруживается затемнение, заполняющее «аортальное окно», особенно его передний отдел, в области которого общий ствол делится на две главные артерии. Расширение правой легочной артерии (диаметр которой в норме 10—14 мм) видно при исследовании в передней проекции в области правого корня легкого, нижняя половина которого расширена, равномерно уплотнена и четко очерчена, образует полукруг с выпуклостью в сторону легочного поля. Иногда очертание аневризмы состоит из двух или трех дуг. Контур обычно резкий, пульсирующий. В первом (правом) косом положении можно видеть пищевод, оттесненный кзади расширенной правой легочной артерией. Для аневризм периферических ветвей легочной артерии типичны небольшие округлые или овальные, солитарные или множественные затемнения легочной ткани. Часто эти аневризмы пульсируют и сопровождаются признаками легочной гипертензии (см.), а также служат причиной тяжелых кровотечений.

АНЕВРИЗМА СЕРДЦА чаще всего развивается после инфаркта, травмы или на месте гуммы, преимущественно в бассейне левой венечной артерии: на передне-боковой стенке левого желудочка, реже — на задней и очень редко — в межжелудочковой перегородке. Образует горбовидное выпячивание, очертания которого вверху и внизу переходят в очертания сердца и не отделяются от тени сердца ни в одной из проекций. При аневризме передней стенки левого желудочка выявляется углубление между верхней границей аневризмы и неповрежденной частью стенки сердца (симптом зарубки). Стенка аневризмы нередко экспансивно пульсирует, причем ее пульсация противоположна пульсации сердца: при систоле она выпячивается, а при диастоле спадается. Если стенка аневризмы уплотнена или полость аневризмы тромбирована, аневризма нередко не пульсирует. Тогда в области аневризмы определяется двуконтурность сердца.
Для диагностики важно провести рентгенокимографию, по результатам которой можно выявить «немые» зоны, симптом оторванных сегментов — поперечные узкие теневые полосы с заостренными краями в верхнем отделе аневризмы и симптом «чрезмерной» поперечной полосатости — чередование светлых и темных поперечных полос на тени сердца соответственно фазам сердечной деятельности.

АНЕВРИЗМЫ СИНУСОВ АОРТЫ (Вальсальвы) небольших размеров, и экстракардиальные аневризмы не нарушают кровообращения и не проявляются клиническими симптомами. При интракардиальном росте аневризмы, которая давит на правое предсердие, появляется застой в большом круге кровообращения, когда же аневризма давит на левое предсердие, возникает застой в легких. До прорыва можно распознать лишь более или менее крупные аневризмы, которые определяются по четко контурированным, усиленно пульсирующим теням спереди, в III—V межреберье справа и во II—III межреберье слева. Причем аневризме правого синуса аорты свойственно уменьшение правой нижней дуги сердца вследствие проникновения аневризмы в правое предсердие.
Диагностика аневризмы синусов аорты значительно облегчается после контрастного рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов.

АНЕМИЧЕСКОЕ СЕРДЦЕ, как правило, увеличено. Сначала удлиняются пути оттока обоих желудочков, затем расширяются пути притока. У больных поздним хлорозом и пернициозной анемией чаще увеличены пути притока левого желудочка. У больных гипопластической и гемолитической анемией нередко расширен правый желудочек, и тогда конфигурация сердца приближается к митральной. В отличие от митрального порока при анемии левое предсердие увеличивается редко. У больных эритремией (полицитемией) вначале отмечается расширение и гипертрофия левого желудочка, а затем — и правого с расширением их путей притока. У больных острым лейкозом удлиняются пути оттока обоих желудочков. Увеличение путей притока желудочков чаще обнаруживается
у больных хроническим лейкозом. Иногда встречается закругление краеобразующих дуг сердца, которое свидетельствует о его миогенной дилатации.

АНОМАЛЬНОЕ ВПАДЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН встречается в 2% всех врожденных пороков сердца, в 75% случаев сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и в 25% случаев — с открытым артериальным протоком. Анатомические варианты впадения легочных вен в предсердия весьма разнообразны. Чаще одна или две правые вены непосредственно впадают в правое предсердие или в венозные сосуды, несущие в него кровь. Остальные вены впадают в левое предсердие. При этом в результате избыточного поступления крови в правое предсердие (артериальной крови — из аномальных легочных вен и венозной — из вен большого круга кровообращения) увеличивается минутный объем правого желудочка и малого круга кровообращения. Правые отделы сердца увеличиваются, легочные артерии и вены расширяются. Аномальная легочная вена на рентгенограмме трудно различима. Иногда достаточно широкие, аномально расположенные легочные вены определяются малоинтенсивными серповидными выпуклыми кнаружи тенями, шириной примерно 1 см, параллельными правому контуру сердца. При полном аномальном впадении легочных вен в правое предсердие их тени, совмещаясь с тенью сердца, образуют сердечно-сосудистую тень, напоминающую восьмерку.
Много диагностических сведений можно получить, проводя пневмотомомедиастинографию и ангиокардиографию.

АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ встречаются в разных вариантах. Иногда левая венечная артерия отходит от легочной артерии. В таких случаях у больных наступают дистрофические изменения мышцы сердца и быстро увеличивается левый желудочек. Возможно полное отсутствие одной из главных ветвей венечных артерий, тогда сердце снабжается кровью из веточек единственной коронарной артерии. Обнаруживаются также один общий ствол для левой и правой венечных артерий и другие аномалии.
Диагностика этих аномалий возможна только по результатам коронарографии и ангиопульмонографии.

АНОМАЛИИ КРУПНЫХ ВЕН БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Наиболее часто встречается дополнительная левая верхняя полая вена, которая, как и правая, впадает в правое предсердие без каких-либо гемодинамических расстройств. Впадение же ее в левое предсердие влечет за собой отток венозной крови в артериальное русло и развитие цианоза. На обзорных рентгенограммах заподозрить эту аномалию можно по расширению сосудистого пучка, принимающего форму клина, который вершиной опущен книзу, с характерным прямолинейным четким наружным контуром.

Достоверно определить дополнительную левую верхнюю полую вену и место ее впадения можно только по результатам внутривенной ангиокардиографии.

АНОМАЛИЯ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ, которая отходит от дуги или нисходящего отдела аорты дистальнее левой подключичной артерии и поворачивает вправо. Направляясь вверх, она в большинстве случаев проходит позади пищевода на уровне I—IV грудных позвонков. У больного с такой аномалией при исследовании пищевода в первой косой проекции обнаруживается его спиралеобразный изгиб или прерывистость. Создается картина плохо репонированных отломков длинной трубчатой кости.

Рис. 18. Конфигурация различных отделов сердца при стенозе устья аорты (I) и недостаточности аортальных клапанов (II) в переднем (а) и втором косом (б) положениях:
1 — левый желудочек; 2 — аорта; 3 — правый желудочек; 4 —  правое предсердие; 5 — левое предсердие

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (недостаточность клапанов аорты). В периоде компенсации и при небольшом клапанном дефекте сердце не увеличено или незначительно увеличен левый желудочек. У больных с выраженной аортальной недостаточностью сердечная тень приобретает типичную аортальную конфигурацию, сердце значительно увеличивается, в основном левый желудочек, талия резко обозначается, верхушка смещается влево, округляется и обычно находится над куполом диафрагмы. Сердце широко лежит на диафрагме («лежачее сердце»). Увеличенный левый желудочек во втором косом положении выбухает кзади. Тень аорты обычно равномерно расширена и уплотнена. В области верхушки сердца и дуги аорты определяется очень сильная высокоамплитудная («скачущая») пульсация. Если сердечная недостаточность усугубляется, появляются признаки венозной легочной гипертензии, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения левого предсердия. В дальнейшем возможно увеличение правого желудочка.

Сифилитическое поражение аорты
Рис. 19. Сифилитическое поражение аорты (второе косое положение):
1 — левый желудочек; 2 —  аорта; 3 — правый желудочек; 4 — правое предсердие;
5 — левое предсердие